林正權的部落格

慢性子宮內膜炎與停經後出血

近日，討論慢性子宮內膜炎對女性身體健康有何影響的文章越來越多了，這在以前是很冷門的問題，因為大家認為發炎而已，沒什麼大不了的事情，吃吃抗生素也就可以輕鬆過關，直到試管嬰兒的著床機率高低被發現竟然跟慢性子宮內膜發炎有某些程度的關連忽然間，它變得熱門起來。

一位52歲的女性，停經已兩年，這其間沒什麼不舒服，沒服過任何藥物包括荷爾蒙製劑及健康食品，前兩天陰道突然大量出血，她本以為又來經了，所以不以為意，可是二天之後，血不但不停，反而越來越多，她才緊張起來，馬上過來診間，我一聽也有點擔憂，因為停經一年以後，若再有陰道出血，直覺上都會想到不好的事情。我請她先作腹部超音波，子宮經過兩年停機，已稍微縮小，內膜也薄薄的，再內診，子宮頸並無息肉，只是發覺出血確實多一點。我馬上建議她應該作子宮鏡檢查，她也覺得事態嚴重，所以馬上接受我的安排。軟式子宮鏡的檢查下，只發現子宮內腔沒有任何增生或息肉而僅發現整個內膜呈現許許多多的一粒一粒小小的白色斑點，檢查到此，我繃緊的心才舒緩下來，因這些白色斑點群是慢性內膜炎3大徵兆之一(另外兩個是內膜泛紅及微細息肉群)而不是帶有血管的不規則外型息肉影像(這是癌症的影像)，經說明後，並經藥物治療，現在她已康復。

停經後卵巢呈退休狀態而非”死亡”，所以卵巢機能至死之前其實仍在維持最低程度的運作，也就是說雖沒排卵但多少有一點雌激素的分泌，因此子宮內膜的厚度會變薄但不是荒蕪，所以說更年期婦女並不是全部都會有更年期症狀的原因就在此。也因為沒排卵，黃體素的量幾乎闕如，也就沒有辦法來整理更年期女性子宮的內膜，所以此階段的內膜就任少量雌激素灌注刺激，長時間下來，難保內膜不長的亂七八糟，既然亂，就是有癌症的機會，所以為什麼用超音波檢查發現內膜若有增厚至1公分以上，會令人緊張的緣故。而因沒有黃體素來整理，內膜長相不好，會隨時枯萎脫落引起出血，這也就是更年期之後陰道出血令人緊張的另一個原因。

一出血，大家就緊張了，要怎麼處理，最直接的想法就是將子宮拿掉，若醫生加了那麼一句話，反正目前已不生孩子了，子宮擺在肚內也沒用來點火，拿子宮的比例始終居高不下就是這個原因。但這樣好嗎?對嗎?有人就朝這方面研究，他們拿切下來的子宮作分析，結果發現約40%的子宮都是正常沒半點病變，換句話說，40%是白拿的。有人不服會問說預防總可以吧?可是最近專家發現，以前大家都認為僅拿子宮而已，是不會影響卵巢功能，可是事實不然，卵巢竟然會跟著衰退，這是大家始料未及的事，卵巢衰退的身體影響到何種程度，目前還在研究中，不過這件事提醒我們，卵巢子宮的姐妹情關係不能隨便強迫切斷它們。

大家都誤會女人了

間質性膀胱炎依字面來看，大家都知道它跟排尿(頻尿、急尿、夜尿)有關，它另一個病名又叫膀胱疼痛症候群，是因為有些病人在漲尿時，下腹恥骨上會隱隱作痛而得名，可是無論是驗尿或細菌培養，都找不到白血球或任何細菌，所以診斷這個疾病都是靠泌尿科或婦產泌尿科醫生利用膀胱鏡發現膀胱壁有裂縫及出血等特徵而確診，治療方法到目前不外乎灌注玻尿酸、肉毒桿菌或尿道膀胱擴張術等等，可是在這麼積極的治療下，仍有一些病人的症狀無法緩解，因此大家都很困擾，所以有些專家認為間質性膀胱炎應該不是一種疾病，而是可能來自很多種不同性質的疾病所導致的綜合症狀，如自體免疫疾病、風濕性關節炎等等，但另一派專家則認為它是一個謎樣的疾病，因為至今仍然不太清楚它產生的原因為何，及發展的可能機轉，因此泌尿科醫生只能由膀胱的部份來著手治療而已，可是大家心裡都明白這樣治療的結果其實並不是很理想，最後幾乎會逼得病人求助無門好像快瘋掉一樣的痛苦(摘自於台灣尿失禁防治協會)，所以根本之法就是找出病因，因這個疾病在女性族群中較多，所以另一派的專家就想到它是否跟女性生殖器官有關。經過多年研究他們發現好像真的有這麼一回事。

2005年，有人報導它與外陰痛有關

2008年，有專家發現罹患間質性膀胱炎的女性有高達51.4%也同時有外陰前庭炎。

2010年，有一篇文章提到在122名有外陰前庭炎的女性當中，有84%同時擁有間質性膀胱炎，80%有泌尿道症狀

順利完成第二例第三例處女膜環切開手術

性是歡愉，卻也是傳宗接代必要的行為，若始終未能奪門而入，要想懷孕就有點難了。雖有在處女膜外射精而懷孕，甚至用管子取精液灌入老婆陰到裡面而受孕(在診間親眼聽到的實例)的報導，但畢竟這是可遇而不可求的事情，所以若發生這種尷尬的情事，與其倆人在床邊冒冷汗想破頭，不如早一點找醫生幫忙才是正途。

來診間的這兩對年輕夫婦，共同的困境都是在性接觸的時候非常疼痛，起初都是以為生手上路，尋不到正門而進，可是嘗試多次，仍讓女生覺得非常疼痛，男生怕了，女生也煩了，可是結了婚了，這個行為可不作不行，所以上醫院找醫生，坊間建議都試了，就是沒奏效，所以才輾轉來到羅東小鎮。

在作一系列檢查之後，都可發現在外陰前庭的地方找到疼痛點，本來我以為打針治療之後就可以解決問題，但沒想到竟然在內診時，我的右手尾指當通過處女膜中間洞口時，可以感受到處女膜有如緊緊的橡皮筋緊咬著尾指，想再進去一點點，女生都會慘叫一聲且直縮屁股，我也被嚇了一跳且趕快將尾指抽出來，這是典型的硬質處女膜環了，我輕輕一觸就困難進入，就不用說這兩位沒經驗的先生了。

有了硬質處女膜環，對女生而言，是件很衰的事情，她也不知道從何而來，應屬天生的吧，除此之外，她絕對不會有其它異常，這點大家可以放心。

慢性子宮內膜發炎與不孕

不孕的原因很多，網路、雜誌或醫院衛教單張都有記載，它不外乎精虫不好、輸卵管、卵巢、子宮出了問題。免疫、甲狀腺、腦下垂體、體質也有時會參一腳，若這些都檢查過了卻沒發現什麼，醫病雙方此時大家多少都會有一點頭大，因不知原因，下一步棋要如何走，就沒有定規可循，所以往往就朝排卵藥組合內容改變(就像菜單改變一樣，現文獻上有報告過的有四種組合)來增加排卵率及受孕率，再不行，就人工受精或試管嬰兒。但最後這兩個方法也並非萬靈單，花錢事小，結果有時會令人失望，當然醫生也會覺得遺憾，明明將培育很好的胚胎或篩選後精液放入子宮內，但就是不著床，所以很多醫生就用大量的黃體素，不管用打的、用塞的或用吃的都一齊拿給病人，企圖減少失敗率，但最後成功的滿意度也沒提高多少，這就怪了，因此兵分兩路，一隊朝基礎醫學研究，一隊朝子宮內構造前進，子宮慢性內膜炎就這樣被提出來了。專家發現，試管嬰兒失敗的病人裡面，有30-37%患有慢性內膜炎，連續流產的病人裡面有15-56%染上慢性內膜炎。這個比例讓大家都嚇了一跳。因為早在35年前(1978年)就有專家著述慢性內膜炎與不孕的關係，但大部份的醫生都忽視這個警訊，包括我在內，因為都覺得它不是主角，也因當時不孕醫學正在起飛，大家的眼光都放在排卵、人工及試管身上，都覺得這些才是主流，幾十年下來，確實這些都已有非常大的進步，可是著床失敗或連續流產仍是一個陰影，起初，大家認為大量排卵針會破壞內膜的品質是失敗主因，所以才有用大量黃體素來固盤內膜的作法，後來發現這也不盡理想，才想到前輩的警告，進一步研究結果才發現內膜慢性發炎與流產、著床之間的關係。

一位37歲的女士，長的蠻不錯，結婚5年，肚子始終沒消息，看過多家醫院，曾在今年4-5月連續作兩次人工受精但仍失敗，8月轉來我這裡，血液檢查結果發現泌乳激素過高，所以吃了降泌乳激素的藥，恢復正常後9月就進行懷孕計劃，但失敗，10月時同樣給排卵藥，但同時要求病人作子宮鏡檢查，發現有慢性內膜發炎的現象，所以馬上給14天的抗生素治療並說明說曾有人報告過內膜發炎與不孕的關係(此時她才願意服藥)，之後照計劃測卵、安排行房的時間，前天，月經已遲了數天，她說她不敢自行驗孕，還是過來診間較放心，驗孕結果是陽性，她不敢相信耳朵，我拿試紙給她看，兩條粗粗的黑線就在眼前，她掉淚了，我呢，當然也很高興，因能幫上忙。

慢性子宮內膜發炎很少有明顯的症狀，有時頂多來個腹痛腹脹或白帶多或不正常出血，不過那時大家都會想是骨盆腔發炎或陰道炎等等，很少會直接想到是內膜發炎，若真的是內膜發炎，也不認為它是大病，服服藥就可以過關。又加上內膜是在子宮內，所以不易發現它的異常，更增加大家的輕忽，這裡要強調的就是單靠超音波，不管陰式或腹式，來診斷是很不準確的。

專家指出慢性內膜發炎會破壞內膜的品質達很高的比例，所以容易流產，人工受精及試管著床失敗，及早產。可是專家有指出若能即時發現，即時抗生素治療2週，大部份內膜品質又會回來，這是令人放心的消息。

剖腹與粘連

人每天都在學習新的東西，對於醫學領域，我也是每天都在學習中。

剖腹，大家都怕術後粘連，妳怕，醫生也怕，我也怕。

為了儘量避免粘連，所以教科書上近百年有一個始終不變的金科玉律建言:開刀要速、失血要少、不做不必要的動作。因此我曾有過14分鐘完成一台，連續7個小時完成7台剖腹的記錄，其實那沒什麼，因前輩金言謹記在心及熟能生巧。

剖腹生產當中，婦產科醫生都知道，最困難最佔開刀時間有兩個時段，一就是胎兒身體要離開子宮的時候，如何讓他一溜煙就滑出來，不是那麼簡單的事。另一個是切開的子宮壁要縫合原狀的時候出血點多寡的拿捏。因為縫合好了，傷口仍在出血，你就要多花時間去止血。為了要解決第一件困難，年輕時趁北上或出國進修，看過不知幾位的婦產科前輩抓孩子的方法及手技，也曾近身黏著他們，總想找出他們自個兒的獨門絕技，也幾乎翻變了當時已出版的中西日產科手術教科書，到最後融合成一套自己的元素，才突破這個困境。而第二件呢?也是照這個模式進行學習，也有了自己一套的方法，之後，剖腹生產手術就簡單多了。可是不管如何努力，第二胎之後的腹內粘連，仍多少會有一點點出現，心裡雖然很不高興，但仍覺得無奈。

肚子為何一直排氣咕嚕咕嚕叫絞痛

腹部一直不停地不停地咕嚕咕嚕叫，連周邊的人都可以聽得到這空谷迴音的腸鳴達5-6年之久，直覺上這根本就是腸胃科的問題，妳絕對想不到有一天這也會跟婦產科掛上邊，我也是一樣。

肚子排氣是平常就司空見慣的事情，妳我每天幾乎都可以來二三回，次數多了煩了，就直接會找腸胃科，若離譜到一個小時連續二十幾次，連晚上睡覺的時候也沒間歇，而且聲音超響，臭氣沖天，連先生都受不了要求分房、宴會都不敢參加的程度，時間也有5-6年之久，妳直覺上還是覺得這仍是屬於腸胃科管轄的，妳一定不會想到這跟婦產科有什麼關係。我也是一樣。

肚子絞痛，也是跟上面的情形一樣，這還是腸胃科的事，頂多再把一般外科拉進來，當然有時候會想到會不會是骨盆腔發炎，但絞痛的感覺就是跟骨盆腔發炎的疼痛有一點的不一樣，若時間一久了，也有5-6年了，妳絕對不會主動找婦產科醫生解決。

一位年約44歲的中年婦女就擁有上面所提到的三個症狀，3個月前，約8月的時候她因婦科的問題來到診間，在陳述病情的時候，順便提到她的困擾，當醫生的嘛，總要全方位了解病人的身體狀況，當她說這個煩惱幾乎要讓她崩潰，害羞，我直覺就說，沒找腸胃科?她說有啊，什麼檢查都作了，電腦斷層，胃鏡不知已作了幾次，連灌顯影劑照X光也作了，最近還去照第二次大腸鏡，醫生都說沒有異常，現在吃的藥好多粒，胃快要受不了了。

19歲舞蹈者的足底筋膜炎

很奇怪，總覺得學舞的女生，尤其是學芭蕾舞的，顏質一向很高，令人不由自主地會多看一眼。但也因為學舞的關係，腳的受傷率聽說很高，所以有碰到這些腳的病痛，腰際的問題，也一向會尋求骨科或復健科或針灸的幫忙，想到婦產科去門都沒有，因直覺上八輩子都扯不上邊，我也是這樣認為。

一位年19歲身材姣好的瘦瘦美美的小女生，從北部來，一說主訴就直陳說她從14歲開始到現在已19歲了，都一直有足底筋膜炎的問題，她是舞蹈班的，主攻芭蕾，一聽到她的專長，讓我不由自主地停下筆來抬頭多看她一眼，以前看人跳芭蕾都是從電影或螢光幕來的，對那些舞蹈者的整體美總是會由心的敬佩，活生生的就坐在面前，倒是生平頭一遭。我問都痛在那裡，她都能明白地指出腳後根及腳底凹陷處，而且踏在地板上行走，每一步踏出去都很痛，我再問現在呢?她回答說現在還是在痛，壓的時候更痛，我說其他地方也會嗎?她說左小腿肚，後腰中間、肩頸也會，而且幾乎每天都在痛。沒去看醫生?剛開始，母親有帶她去看骨科，也照了X光，但都沒發現異常，僅說診斷名稱是足底筋膜炎，但疼痛仍在，她就一家換過一家，到後來仍得不到解決，只是大家都說一樣的診斷，最後也到了疼痛科、復健科，甚至針炙中藥也上了，最後她還想藉開刀來解決疼痛，但醫生都不答應，因此一年來都只好在家每天泡腳自療，今年暑假看到了我一篇有關足底筋膜炎的文章後就想過來試試，但因家長不以為然而作罷，今天是自箇兒作公車過來的。

因她上未婚，也無性經驗，所以我說仍需檢查下體，但強調不碰處女膜，她答應後就進行檢查工作，其實聽了陳述，我心裡已有一個底了，因此我先用陰道鏡照出她的下體構造，並一一介紹講解，再請我的跟診護士幫忙撥開小陰唇，從小陰唇內測到尿道口，處女膜及兩側的前庭處都指給她看，她了解後，我再用小棉棒從小陰唇外側一一點撞到內側並問道，會不會痛，她都說不會，但觸撞到前庭處時她就說痛了，我說是前庭炎，她點頭說知道了，我接著說要打針治療，她很乾脆就說好，我當時心想，這位小女生真的是有備而來。

治療後她下了內診台，我馬上請她脫鞋子在地板上走一圈，她微笑地說不痛了，我再說請她彎腰看看，她說有減緩。她坐下來翹腳壓壓她原本疼痛的地方，也說道不痛了。

聽演講後的摘要女性乾眼症與婦產科的關係

乾眼症屬眼科的範圍，非我本科，所以非能力所及，但來門診的病人中同時受乾眼症刁擾的病人數量不少，所以也就想了解它是否跟女性有關，是否身為婦產科的我能盡一份心力幫忙她們恢復健康，所以趁這次台灣醫學會年會召開之便，聽一聽專家有關這一方面的見解，找出能幫忙的地方，今摘要其中一小部份有關婦產科的內容提供給各位參考。

乾眼症顧名思義是眼睛感覺乾乾的，淚水不足以滋潤眼睛的意思，它發生的原因很多很多，屬婦產科的部份是這樣說的。

乾眼症的發生率隨著年齡增加而增加，女性比男性多(請注意這一點)，較常發生於更年期後的女性(注意第二點)，專家說明說當女性缺乏了雌激素及睪丸素之後，有可能破壞meibomian gland的功能，而導致乾眼症的機會會增加，可是單擦僅含雌激素的凝膠於肚皮上，卻反而會有得到乾眼症的風險(口服或針劑荷爾蒙卻沒有被點名)所以這一部份的區塊還有待專家的研究釐清，總之，當女性病人有了乾眼症，也治療了一段時間後，改善有限，不妨來一趟婦產科，看看醫生有沒有可協助的地方，大家共同協助幫大家恢復健康。

其中還有一個比較有趣的地方是演講者也提到了乾眼症與類風濕性關節炎有某種程度的關係，而類風濕性關節炎的疼痛檢測標準，又是纖維肌痛症18個激痛點診斷的依據，而纖維肌痛症又常與外陰前庭炎共病，所以乾眼症是否跟前庭炎也有關係?這是我邏輯型的推論，坦白說，在門診裡也確實發現幾例有前庭炎的事實，因跟病人的認知有點差距，所以治療後的追蹤很困難，所以只能期待日後在專家的研究文獻中尋得答案。

第三例成功完成未婚女子的子宮鏡檢查

一位約51歲的未婚女士，從未有性關係過，約3個月前，她開始不正常，持續不斷地大量陰道出血，她本不在意，因年過半百，直覺就是停經前的風暴而已，可是後來經血並沒有停止的跡象，反而越來越多，她不得不尋醫治療，診斷跟她猜的差不多，所以也就服藥治療，可是經血經治療後是停停來來，她也就繼續吃藥，幾個月下來，出血仍舊，所以家人就建議換大醫院就診，第二位醫生認為是肌瘤作祟及更年前的亂經造成，就打了一針停經針，可是經血並不因此聽話而中止，反而變本加厲更多了，家人又建議轉來我這裡。我一聽主訴，年齡及知道她的出血目前還在進行中，心裡就不由地擔心起來，在作了腹部超音波及下體視診發現陰道出血量真的很多後，二話不說就直接建議她要接受子宮鏡檢查不可了，因她是未婚，擔心的問題也多，我舉出我之前兩個未婚女性成功接受子宮鏡檢查的例子給她作參考，總之，我還是希望她能接受檢查，早一點知道病因比較好，她回家考慮後就接受我的建議了。

其實我也是擔心這次的檢查能否順利?擔心子宮鏡頭能否順利進入子宮腔內?已婚女性的子宮鏡檢查，都是放了鴉嘴後，在眼睛的直視下將子宮鏡頭直接放入子宮頸口的，但是處女就沒有這樣便利，除了陰道口距子宮頸有8公分的距離之外，子宮頸口不是直接面對陰道口，而是略為向下，所以子宮鏡頭是要先往下再往上勾才能進入子宮頸口，因此操作上就有點難度了，坦白說，我檢查前兩位之時，心裡還直禱告，希望天主多幫忙，這次我也蠻擔心的，好在祈禱還真的有效，一切都進行的還蠻順利的，不過子宮鏡頭接近子宮頸口時，就看見一些不規則凸出物掛在那裡，很不好看，我心裡直叫糟糕，我一面請助手將電視螢幕影像指給病人看外，一面將鏡頭慢慢進入子宮頸管內，一路看下去，一路發現不正常的圖像，心裡也一直叫糟糕糟糕不妙不妙。前後進行約15分鐘就完成。事後我作總說明，並點出我的擔心，也說出下一步要作子宮刮除手法的安排但會破害到處女膜。她答應了，希望處理好後，病理報告是正常的。

女性子宮腔的世界是瘖暗世界，若沒有實地觀察，而單靠超音波，不管是腹部或陰道式的，且僅以內膜的厚薄做診斷依據是不夠的。而又因此就作子宮刮除的建議我也認為太快了點。最近就有一位約39歲的小姐，因陰道持續不停出血，醫生認為內膜太厚，就直接建議作刮除手術，刮了之後的病理報告是良性，醫病雙方都放心是好的結局，但是我心裡在想，是否診斷上再作細膩一點，如先作子宮鏡檢查不是更好嗎?因我同時發現她兩個月前，有一次整個月都沒來經，換句話說，她的月經已呈不正常現象，就以房間打掃來作比喻，每個月若能定期打掃一次，房間的垃圾一定不多，但若一個月不掃了，垃圾一定比之前多，所以打掃起來量就多了，花的時間也多了，所以這位小姐我也是這樣認為，妳一個月沒來月經，當然子宮內膜一定會厚起來，而出血了，它所呈現的量也就多了，也才會持續不停。所以我的作法是先抽血檢查她的腦下垂體荷爾蒙是否正常，來了解她月經不正常的原因，之後才進行治療，若有必要再作軟式子宮鏡檢查，這也就是說，對女性的出血問題可以在診斷技巧上作細膩一點作更明朗一點，尤其是對未婚女性，這樣可能在醫療行為上會更完美一點。

對處女的軟式子宮鏡檢查有它的困難度，但仍能在不破壞處女膜的情形下得到精確的診斷資料，對女性的身體照護真的是一個不錯的工具，大家應該好好利用。

女性下體疼痛的探索續篇24小時下體一直疼痛的女人

社會大眾包括醫療單位正在興起照顧年老者的活動，我也自然而然地加入這個行列，雖然我也算是一位年長者，在診間這種年紀的人近幾年來自然也多了，有些是幾十年來的舊識，以前的模樣很多今日已不復見，取代的是老態”聾”鍾病痛纏身，為何會這樣?我心中始終有疑問?專家在這方面的論述很多，有些真的是非這樣變化嗎?報章寫道，老伴不在，母親鬱鬱寡歡，長年下來終至失智，這像是一條社會認知一成不變的方程式，可是我總想問她的母親停經多久了，腰酸背痛多久了?妳有忽略這潛伏好多年好多年的異常?等她反應遲鈍出現了，才驚覺事態不對，可是全身檢查都顯示正常，怎麼辦呢?噢，失智了，遲呆了。

最近有一篇醫學文章報導，失智可能與長期身體發炎有關。

最近也有一篇醫學文章報導，女性記憶衰退身體衰弱可能與荷爾蒙長期缺乏有關。

年輕女性因存有豐富荷爾蒙而亮麗光彩，年長者因卵巢功能老化而健康漸失，這是眾所周知的事實。這表示卵巢應該仍是女性一生身體的保障，可是大家懼怕荷爾蒙的副作用而絕大多數的人就選擇了遠離，停經後二三拾年的生涯就在這種匱乏中度日，很多不該出現的疾病是不是因此浮現，大家是否應該多一點深思，是否應該回頭去找那可能存在的原始原因?