從女性風濕性關節炎談到月經型四肢疼痛症後群

月經型四肢疼痛症候群,在國外真正的病名是月經型下肢疼痛症候群(catamenial low leg pain syndromecyclic leg pain in endometriosis)因我發現類似的病人上臂也有疼痛問題,所以稍微改一下,從下肢改為四肢,這樣病人比較容易了解,解釋起來也比較清楚。它的病症特徵是月經來時或快到時,單單只有四肢尤其是在腳踝、小腿、大腿、手肘、手腕或手指頭才會發生疼痛或原本就有的疼痛程度會更加厲害,其他身體部位則沒有任何疼痛感覺。為什麼會這樣?專家的解釋是這些病人早已有了腹腔內膜異位症,她們的異位性內膜碎片,會滲透到腹膜以外而且會黏在掌管下肢的神經叢,如sciatica nervepudendal nerve等等,並因此引發這些神經的表面一連串不正常傳導反應,如發炎等等,平時這些神經還算安靜無事,但等月經將臨之時,內膜發炎開始發作影響神經,才引發下肢疼痛,據研究,大多數疼痛都在右邊大腿前側,為什麼右側大腿生病比例特別多,專家認為這可能與腹腔內常有右漩渦氣流有關,讓輸卵管逆流而來的內膜碎片,在腹腔內受右旋轉氣旋的運作,紛紛送到腹腔右側,導致右側肺部氣胸,右側橫膈膜異位症,右側鼠蹊內膜異位瘤較左側多很多,因此右側異位碎片滲透到腹腔外然後侵襲到右側骨盤神經的量也特別多,所以右側大腿疼痛才特別明顯

不過後來許多文章的報導,小腿,坐骨神經疼痛也漸漸有了,甚至上臂也有被發現,原因是什麼,並沒有特別說明。原先大家以為是異位內膜碎片因重量的關係,會往下掉落在下體神經群是可以理解的,但連上肢疼痛神經也出現在文章裡,這是向外滲透的異位內膜碎片所不能到達的地方(它不會往上掉落),所以箇中原因作者就說不出來,但若我們從與外陰前庭炎的共病症原理去思考的話,就不難理解上臂發病的原因,因這些部位的疼痛都跟外陰前庭炎有關連,從co-morbid pain conditions and feelings of invalidation and isolation among women with vulvodynia中就有提到與外陰前庭炎相關連的五項共病症;慢性疲憊症候群、內膜異位症、纖維肌痛症、間質性膀胱炎及大腸激躁症。它們之間的疼痛部位重疊性很高,而且還有二個共通點,就是它們找不到真正的病因及大家都有共同的前庭炎,因此原因找不到是否原因是在天邊以外的外陰地方,更嚇人的發現是在類風濕節炎的病人中有15%左右合併纖維肌痛症(fibromyalgia in patient with rheumatoid arthritis:driven by depression or joint damage? concomitant fibromyalgia complicating chronic inflammatory arthritis :a systemic review and meta-analysis 可查到相關資料。另外台灣醫生的報導increased risk of rheumatoid arthritis among patients with endometriosis: a nationwide population-based cohort study中提到類風溼性關節炎與內膜異位症的相關性,另一篇也是國內醫生寫的risk of rheumatoid arthritis in patients with endometriosis: a nationwide -based cohort study也有同樣的見解。另一篇外國醫生寫的類風濕節的病人60%,紅斑性狼倉(SLE)40%同時有內膜異位症。因此連類風濕性關節炎的疼痛也跟內膜異位症、外陰前庭炎有牽連了,因類風濕關節炎的疼痛往往會被給予止痛藥應付應付而已,對根本的治療並沒有幫助,所以我們應該另闢蹊徑來找解決之路。

外陰前庭炎的神經是髓鞘的傳導功能有了缺損才引發疼痛,這種缺損會曼延到全身各處大小神經,所以才有全身性的疼痛發生,而這個缺損會誘引(等於磁吸效應)從腹腔滲透到外面的異位內膜碎片來著床,因此才能解釋為什麼會有下肢特定的神經發生疼痛,如右側大腿,然後再延伸到上肢地方,也才有所謂月經型四肢疼痛症後群。所以要治療類風濕性關節炎的疼痛,我們應該同時治療內膜異位症及外陰前庭炎才能有效。

一位結婚的女孩,沒懷過孕,他因經痛厲害,他處尋醫多次無效後,最後轉來到來到診間,等到我做完所有內外診後,正準備替他說明即打算安排子宮鏡檢查時,她忽然提到她也有類風濕關節炎,有三年歷史,目前還在吃奎寧及止痛藥,可是疼痛並沒有半點減緩,因她左手指頭及下肢小腿、腳踝一直在痛,讓她痛苦不堪,尤其是在月經出現的時候,更是厲害,因我直覺這可能跟外陰前庭炎有關,所以我再請他再上內診台檢查,果然被我料到,棉棒測試皆呈陽性,我跟她說明這些疼痛可能與經痛、前庭炎有互相牽連,需先打針治療,她點頭說好,所以她第三度上內診台,經兩趟治療,她已恢復至少8成了。目前在治療內膜異位症中。

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肌瘤與頻尿之間關係的迷思

病人在部落格上問:

一直以來,對肌瘤會壓迫膀胱造成頻尿的說法,心中有些懷疑,因為我妹的頻尿也被醫生判定是她7公分的肌瘤造成的,所以按醫生的建議,將肌瘤手術切除,但切除後,頻尿問題完全沒有任何一點改善。我的肌瘤其實平常並沒有造成不適,可是我愈來愈嚴重的頻尿,一喝水吃東西,就馬上要上廁所,而且一走路,有時尿就要擠出來,我喜歡慢跑運動、瑜珈,可是現在只要一動就漏尿。

其實在診間也碰過不少類似的例子:雖然她們有的並沒有肌瘤的困擾

一位60歲左右的婦人因一直小便的問題來到診間,他陳訴說幾乎白天每半個小時甚至每10分鐘就要上廁所一次,晚上更是厲害,整個晚上約7-8次要起來小便,他曾多次掛急診,有的醫生會給藥,有的卻說順其自然就會好,不用吃藥。轉來診間後,問清病史,我先做腹部超音波檢查,再請他驗中斷尿(對女性而言,這個動作很重要)後再做腹部超音波一次,看有沒有餘尿,再內診,先從腹部,再陰道內部,再外陰部,這樣一輪檢查,病人僅在外陰前庭處表示會有劇痛反應而已,其它皆正常,我認為這裡才是病兆真正的所在(外陰前庭炎vulvodynia),所以就朝這方向治療,結果很快病症解除,病人滿意。

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談子宮肌瘤與肌腺瘤二三事

女性的子宮會長肌瘤或肌腺瘤是很平常的事,但一般女性始終搞不清楚這兩個瘤之間到底有甚麼不一樣的地方?會甚麼會欺侮子宮長出這些討厭的瘤子出來?其實連不是婦產科領域的醫護人員也有這種疑問。子宮的責任很單純,就是生幾個孩子來傳宗接代而已,而且是一件非常偉大的事,可是它就是會長有的沒的,就令人百思不解。

其實這兩個瘤的產生是子宮的無的之過,因為為了要讓胚胎過的舒服,子宮會鋪上一層厚厚的內膜來迎接它的到臨,但不是每個月胚胎都會出現,而內膜的生命週期不長,容易老化,所以子宮必須時時替換內膜(幾乎每個月一次),替換之時,原本供應它營養的血管會被扯斷裸露在外,這樣會引起出血(因每個月一次,所以特取名為月經),脫落下來的內膜碎片接著就會很自然地隨著經血通過子宮頸一起排出體外,但子宮頸管過於狹窄,單靠自然方式,經血是無法快速排除,為了要加速排除,所以每次月經來臨時,子宮都會自動收縮,不過這樣一來,子宮裡面還有剩餘未排除的經血及內膜碎片,就有部分會被擠壓經過雙側輸卵管反送到腹腔去,這些經血,在通過輸卵管尾部時,是以噴射狀排出,因此有些會掉落在鄰近的卵巢(日後它有機會變成巧克力囊腫)大部分則分散到腹腔各個地方,如小腸、大腸等等,又內膜碎片黏稠性很高,有的會附著在腹壁上,等子宮月經發生時,這裡同時也會出血,這種血滴會刺激腹壁引發疼痛,這就是經痛發生的原理,也是內膜異位症的原因,這是很自然很自動的發生,每位女性都有機會得此病,一般統計,約佔女性20-30%,但也專家認為應該高達80%左右,內膜碎片若掉落在直腸時,月經來時就會拉肚子,這一點要請各位女性多注意,這是常被忽略的重要症狀,因有些異位症的女性只有這個症狀表現而已,30%不會經痛。

腹腔內的異位性內膜群蔓延很快,佔滿腹腔外,也會隨著血管系統或淋巴系統流竄到身體其他各部位,它還有一個常不為人知的特性,就是會往子宮壁侵入,一旦侵入的話,緻密的子宮肌肉纖維組織會自動採包圍政策,團團圍住這些外來的異物,局部性包圍以後就形成肌腺瘤,全面性包圍,以後就變成肌腺症,兩者都會使子宮變大,到那個時候,對女性而言,是很不好的情況。因為子宮一旦變形,不孕的機率就大了,若異位內膜一直深入的子宮腔內壁,破壞子宮腔壁的完整性,破損的子宮腔壁也會影響子宮本身的正常收縮,這樣經血量大或拖延就有機會出現,這是一個嶄新的觀念,經血量一有了問題,久而久之,就會影響女性健康,很多女性往往不明究理,僅以注射鐵劑交差,長期貧血,是會使血小板數量下降,到那地步,又歸罪於免疫系統出了問題,接著又是長期吃類顧醇,我舉一個小例,一位女生,15歲左右開始,因貧血,長期注射鐵劑,後發生血小板低下,輾轉三家大醫院,最後一家定論為免疫系統出問題,所以給了類固醇及奎寧好幾年,有一天她來到診間,因她怕我給的藥會衝突她的免疫系統及所服的藥物,我才問出原委,她經來時,量大且會拉肚子而已,並不會經痛,我說出我的懷疑,可能是內膜異位症引起,建議她從這方面下手治療,第一次,她不置可否,幾個月後,她再度來臨才願意嘗試,二個月下來,經量明顯減少,經來肚子也不拉了,血小板也明顯上升至近正常值了,可惜第三個月,不知甚麼緣故,血小板又下降,她遲疑又不來了,但半年後,她又出現,說血小板數都很正常,然後說現在就診的大醫院改給她吃另一種藥劑,我一看處方,竟然是ladogal,這是我之前給她治療異位症的藥,也是

第三個月被她拒絕的藥物呢,而她的大醫院主治醫生可是血液腫瘤科呢,而且一吃就是半年,她並沒拒絕過,我僅是提醒她,異位症的病已經好了,應該不用再吃此藥了,可是不知她有沒有聽入耳。

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不敢嘗試性關係的女人續續篇

性交痛的原因,翻開網路五花八門,各說各的,早期的醫學文章也是。從感染、發炎、創傷、前戲不夠、潤滑度不足,到賀爾蒙缺乏、陰道萎縮等等都有,這一篇文章是我幾年前寫的,重提的原因是看到line轉載一則新聞,婦女因性交痛無法行周公之禮達7年之久,雖經開刀治療仍無效下,改用人工授精才得子的消息,可見性交痛仍普遍藏匿在女性人群裡邊,性這個字現今仍有很多人羞於啟口,因此估計有很多女性默默在忍受這個椎心之痛的折磨。醫學統計約在 18-28%之間,不過最近醫學研究漸漸認同女性陰唇痛(vulva pain)或外陰前庭炎(vulvodynia)是性交痛(包括陰道痙攣)首要的原因,他們雖然也有提到內膜異位症是性交時深入疼痛的主因,不過這個論調仍有待商榷,原因是性交時,無論男生多用力,都會被陰道底部擋住,而且陰道底部再上去就是有廣大空間的腹腔,性器官是無東西可觸碰的。因此基於這兩種理由,建議會性交疼痛的女性,可先自我測試,就是用小棉棒在小陰唇內側上方,尿道口兩側觸撞看看,若會刺痛的話,就是有前庭炎了,此時就一定要去看醫生,不要誤了自己的幸福。

婚後10年了,36百多的日子裡,從少女走到熟女,都沒有行過一次真正的周公之禮魚水之歡,乍聽之下,你會覺得很不可思議、不會相信這是事實,但是事實就擺在你面前,女主角就活生生坐在你面前,緊蹙的眉頭、哀怨的表情令人不忍,而這期間,她們恩愛如初沒起離異,更是令人不得不豎起大姆指直按讚,而她們夫妻努力不懈1年,採用醫生的建議,先生用小小管子取精液注入太太的陰道裡面,可能有得到上帝的憐憫與祝福吧,讓她們終於得到了心愛的唯一骨肉,可是自然生產以後,不能奪門而入的尷尬又再度浮起,沒給她們半點機會真正行房,她們遍訪了好多大醫生,但皆叫她們夫妻不要太緊張慢慢來,用潤滑劑(10年了耶)的技倆而已,最後不得已,天未亮她們就北上去掛需自費的性專科門診,所得到的僅是請先生每天在陰道門口搓揉試探的建議而已,可是2年下來還是沒奏效,在不知道該怎麼辦才好的情形下,偶而發現我寫的有關性交痛的文章後,她們夫妻才連袂下來羅東小鎮,想再嘗試一次本已絕望且已趨冷的心,希望能重燃夫妻間本該擁有的恩愛。更敬佩的是太太要的是不是自己的享受,而是覺得很對不起先生,想盡辦法希望有一天能讓他也成為跟其他夫妻一樣名副其實的先生。

病史詢問時,基於這幾年的臨床經驗,我已能猜測她的問題所在,但我仍不敢掉以輕心,仍一步一步的檢查,最後到了前庭處,正常的前庭外表指出為何其它醫生無法看出病狀的原因,可是接著小棉棒觸撞的劇烈疼痛反應,就足以證實我心中的猜測---前庭炎,簡單的打針治療後,她們暫時滿意地回南部去了,我心裡由心地祝福她們日後能順利解離痛苦,希望她們能早一點恢復久違的新婚之夜,雖然這次治療我有十足的把握,不過我仍叮嚀要隨時跟我連絡報告病情進展。後來,太太趁北上出差時,轉來羅東,疼痛不再之外,又生了一位女生。

一位才剛要踏進無月經的熟齡階段女士,不知什麼緣故,從那一刻起,6個月了每次房事都痛不欲生,這在以前根本就發生過,她遍尋了非常多的醫生,起初被認為是荷爾蒙不夠、陰道萎縮的關係而用了荷爾蒙製劑,從口服、藥膏到塞劑都用了,一開始它們都有效,但隔沒多久,疼痛還是來了,她也有轉吃草藥來改變體質,也是初期減緩,後來就不行了,甚至有一位醫生看看下體沒作任何檢查就說她是得前庭炎?但不知下一步該如何治療,所以把她轉介給大學醫院的有名醫生,不過她找了、也看了,之後卻是被打回票說她該去找身心科因為醫生檢查後覺得她一切正常,至此她幾乎就崩潰了。她先生對她很好,不忍心她那麼痛苦,偷偷上網找有關資訊,所以她們才來到了羅東小鎮。

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不敢嘗試性關係的女人補充篇

一位很漂亮的職場女生,30歲左右,社經地位都有了,當然也有了知心的朋友,可是一年半以前,初次的肌膚之親,在實體接觸的那一煞那,如閃電電擊樣的錐心之痛直擊腦部,讓她腦子頓然一片空白,想吐、冒冷汗,直哆嗦,害得男生半途急急抽身,也嚇了他一身冷汗不知如何是好。雖沉寂了一段不算短的時間,但男生正逢青春壯年兄,在要求之下,他們一次又一次的嘗試,不幸的很,每一次都在門口就斷羽而返,他們累了,最後竟演變成只有精神之交而已,不過卻也能維持一年以上而沒有兵變。但婚姻的日子越來越近,父母的交代、兒女的問題已刻不容緩地被逼上台面,所以她不得不再度面對這個讓她心生恐懼的問題,所以她經過雪隧來到羅東小鎮,經診斷後確實是外陰前庭炎在作祟,也替她治療了,她就這樣回北了。前幾天她再度來宜,已是距上一趟有一年之久了。我問了結果是男生已能進入,雖仍有些許疼痛,但仍在可忍受範圍之內。這一次來宜的目的是她想將不適感全數踢除乾淨,我檢查的結果是只剩陰道內部的問題,所以提出治療方法,她也爽快答應,我希望這次的治療能達到她的心願。

性關係疼痛,對女生是很不公平,日前有一位中年婦女帶孩子來宜過童玩節,並住宿幾天,因下體不適,所以來到診間,只因診斷出前庭炎的同時,我有順便提到這個也會導致房事痛,3天後她來復診時,講了一句很耐人尋味的話,早知到早一點來羅東,我以前就是性接觸時會混痛,所以不敢跟先生在一起,不過沒關係,他已經因這事離開了。我跟護士無言以對。

一位4個月前才剖腹生產的婦女,第一胎是自然生,術後2個月才開始要嘗試性生活,但不知什麼緣故,就是接觸時會劇烈疼痛,找原來開刀的主治醫生,或大醫院的醫生,有說產後乾澀的關係,用個潤滑劑就可,有說陰道發炎,吃個抗生素就能解決,可是一路下來,方法都試了,接觸時還是會痛,所以她們夫妻很苦惱,趁回娘家之便,先生不在身邊,順道來到診間,想問個究竟是她的問題或是先生的關係?檢查之後,我說出自於你身上,非先生之過,治療後滿意度很高,她才釋懷。

一位專科生才18歲,偷嘗禁果,低著頭進來診間,很小聲很小聲陳述她的問題,我因聽不清楚,只能再靠進一點問病史,原來初次關係,讓她痛的不得了,小男生也被嚇到,她一直強調沒有進去絕對沒有進去,護士幫忙我安慰她並帶她上內診台,只見外陰前庭處紅紅的,我用小棉棒輕觸,她的屁股因痛直往內縮,我說這是病因,先給妳擦藥膏,回診後仍痛需打針,她點頭答應,我在她回診時就替她打針了,不過仍雞婆地說了一句話,年紀還小,這種事還是少作,但不知她聽得懂否?

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子宮內膜癌與子宮腔壁內膜異位症補充篇

子宮是一個良善的器官,一生都在做好事­---傳宗接代,但萬萬想不到,它仍會受癌症的欺侮,這是很令人想不透及忿忿不平的事。子宮癌症只有兩種---子宮內膜癌及子宮肉瘤,其中以內膜癌佔大多數。它新生的案例越來越多,每年呈每十萬女性有8.4人的比例增加,女性癌症的地位也從以前的默默無名竄升到今天的第一名,所以各位女性朋友要特別小心才好。

引起子宮內膜癌的原因好多好多,近幾年來,專家的研究,認為有中高年齡,沒有節制的外來雌激素的使用,身體內長期處在超高雌激素刺激的狀態,如肥胖、初經年齡過早、尚未生孩子、遲發性更年期,一些存在的婦科疾病如多囊性卵巢囊腫及子宮肌瘤等等,但仔細研究這些原因,可以發現都是邏輯性的推測而已,並沒有實質的印證,因此最近就有專家將眼光轉移到內膜癌發生的大本營子宮身上。因為他們發現女性最常見的內膜異位症是子宮腔廢棄的內膜碎片引發的,它能引發卵巢癌(比一般女性多三倍),這是很令人驚嚇的事情,而且自從知道子宮內膜碎片會經內膜層箝入子宮壁內造成肌腺症的另一個原因之後,更發現子宮肌瘤有可能也是由箝入的內膜碎片引發而成的,這是一個很勁爆的發現,因為子宮肌瘤的發生一直眾說紛紜。而且有證據顯示肌腺症與肌瘤像兄弟一樣常常同時存在,因為從切下來的子宮肌瘤的子宮標本群做研究發現,有20%30%也有肌腺症,更令人害怕的事是這些肌腺症的病人當中66%竟然有內膜癌的跡象,這種三合一的情形(即肌腺症、子宮肌瘤和內膜癌)在台灣也有同樣的發現,evidence for an association of evidence for an association of adenomyosis with both OC and ECirrespective of endometriosishas been provided by unadjusted analysis of medical records from the National Insurance Research database of Taiwan

而且更多證據顯示有內膜異位症的女性,49.7%會同時有肌腺瘤。而有肌瘤的女性有較多的機會得內膜異位症及肌腺症。這個現象可以用內膜碎片箝入子宮壁後,會分泌一些成長因子刺激肌肉纖維來包圍外來的內膜碎片,形成肌腺瘤、肌腺症,或促使肌肉纖維拉長而後揪成一團形成肌瘤來做解釋。

又發現擁有異位症的女性合併內膜癌的年齡,一般而言都較年輕。這一點就叫我們不得不小心,有了經痛的女性應該盡早接受治療。因為內膜癌的女性,58.4%有肌瘤,41%有肌腺症,12.8%有內膜異位症。

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子宮內膜癌與子宮腔壁內膜異位症

子宮腔是一個隱密的世界,雖美其名是世外桃源,是傳宗接代的唯一地方,應該是一個很和平安靜的地方,可是事實不然,它所藏匿的惡疾不計其數,讓人防不勝防。一位44歲有3位小孩的媽媽,皆順利陰道生產,身體也沒生過甚麼病,除了會經痛及經來會拉肚子的毛病以外,一年前,她因陰道不正常出血而來到診間,腹部超音波及內診都顯示子宮及子宮頸並無異常,所以我建議她做軟式子宮鏡檢查,她點頭答應,結果子宮鏡下顯露出子宮壁佈滿了許許多多像蛛蜘網細小的血管網,這是典型的子宮壁內膜異位症的圖形,其他並無息肉等凸出物,當時的診斷是子宮腔壁內膜異位症,跟病人解說之後,隨即給她為期三個月的藥物治療,結束療程後約一年,她都沒有再發不正常出血的現象,經痛也沒了,經來拉肚子的情形也沒了,我也放下這一件案例,但是一年之後,經來後滴滴答答的現象又出現了,病人並沒有馬上回診,經過了約二到三個月,她覺得納悶,才回來診間想要知道出了甚麼問題,我也覺得奇怪,她尚未到達更年期的年齡,經期仍很規則,也沒吃任何保養商品,經痛,拉肚子不再,當時猜測是否無痛性子宮腔壁異位症再發?所以建議病人再做軟式子鏡檢查。檢查之後心裡嚇了 一跳,子宮腔內怎麼有那麼多不規則大大小小,而息肉表面上又有許多微細血管的息肉群,我覺得不對勁,建議病人做刮除手術,病理報告回來,竟然是內膜癌,馬上替病人做妥善的轉介及手術,因發現的早,屬初期,截至目前病人情況穩定良好。

子宮腔的世界,不管你用正子,核子共振,電腦斷層或超音波檢查,都不如軟式子宮鏡來的簡單精確,前四種檢查其實僅能做第一線的外圍初步檢查而已,硬式子宮鏡因要上麻醉後才能操作,鏡頭,管徑皆較粗,灌水量也大,因此內膜組織很快就會膨漲,診斷容易發生誤差,這些檢查都不如軟式子宮鏡來的輕巧快速及確實,雖然它的影像不如硬式子子宮鏡照的來的清晰,較不適合論文寫作取用發表,但用在臨床上已足夠了。

子宮腔壁內膜異位症是一個新興的觀念,二年前,先由義大利醫生發現,經研究切片查證後發表的,後來別的醫生也有兩篇文章跟著發表(其中大陸一篇)他們將四種子宮鏡下發現的內膜圖形­­---蜘蛛網型血管群,草莓型白色亮點群,起司型空洞群,內膜下瘀血群經病理組織佐證後,認定是子宮腔壁內膜異位症,有這些異常,就能更進一步解釋子宮為何會大量經血,或滴滴答答出血的原因,這些異常圖形很像我們去石洞旅遊時,發現石洞的牆壁有許多裂縫、斑駁的水漬、或凹凸不平的壁面一樣,這些不正常並無法用任何刮除術,或雷射或燒灼法或冷凍將它們去除,有些專家就建議乾脆用鑽探法一個一個逐步去除病兆,但困難度很高,而且沒有辦法完全消除乾淨,以後就少有人用它。為什麼子宮腔壁會有這些異常,最近有專家新發現子宮肌腺症產生的原因之一是子宮腔壁有了裂縫,子宮內膜會趁虛潛入,進入子宮肌肉層,形成肌腺症後,再回頭破壞子宮腔整個內膜壁,之後就影響了整個內膜發育。軟式子宮鏡的操作,自民國81年我去日本跟林保良教授學習(當年,我是繼我的恩師長庚宋永魁教授之後,第二位去學子宮鏡的,至今已使用近三十年,應該算是蠻熟練熟悉的技術,但對於這個幾乎全新的觀點與領域卻有點陌生,當時心裡著實嚇了一跳,所以二年前看到這幾篇論文之後,就開始用軟式子宮鏡在做研究,研究對象包括所有需要做子宮鏡檢查的病人,這包含大量子宮出血,經痛,不孕,流產,或經前或經後會持續不斷少量出血,排卵性出血,停經後出血及肌腺症等病人,二年下來,發現高達95%的病人子宮內壁多少都具有這四種圖形中的一種或二種或全部,既然專家有說子宮刮除手術,雷射,熱療等對這些病人們無效,所以就想若給內膜異位症的藥物治療不知道有沒有效,然後再安排一個月,二個月,三個月後再做一次子宮鏡追蹤,結果大部分的病人在三個月後都能恢復正常,當然出血的症狀也有痊癒,也幫忙33位女性懷孕,肌腺症子宮體積也會縮小,甚至到正常體積。比較有趣的發現是子宮息肉的例子也多起來了,尤其是在年輕女性族群,以前息肉的長成,被認為跟年紀,個人體質有關,現在則認為是因為子宮內膜有了破損,脫落的內膜碎片會溜進子宮肌肉層內,它會分泌生長因子,回頭刺激內膜,引發異常成長而形成息肉。所以息肉與內膜異位症有關。

可是據研究內膜息肉有0.3%變內膜癌的機會,又內膜異位症是逆流的經血通過輸卵管引發的,這些逆流經血在腹腔內會自動溶解掉,之後釋放出來的鐵劑會刺激卵巢引發卵巢表皮癌,發生率約4.2-14.5%,又內膜異位症的性質如侵入、外竄、及沾黏性與癌症的性質很相似,而進一步發現內膜癌的病人約28%同時也有肌腺症,所以認為有些肌腺症的病人與內膜癌有強烈的關聯性。

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子宮生病了要做精確診斷請先做軟式子宮鏡檢查

子宮是硬體構造,子宮腔在它中間受子宮厚厚的肌肉層保護,要一窺子宮腔究竟,從陰道或從超音波甚至電腦斷層或核子共振都沒有辦法看得一清二楚及真實面目,有人會說內膜增生就是一個有用的訊息,可是它能代表甚麼呢?是正常、是息肉、是癌症或是其他的異常,沒有一位醫生能拿捏的準或說的清楚,為了要彌補這個缺點,多數的婦產科醫生都以子宮刮除為手段,可是刮除是會痛的,所以需上開刀房上麻醉,這又是一件很麻煩的事,往往會令病人卻步,所以醫生就另尋一條解決的方法,在不麻醉的情形下,用20 cc的注射針筒套上一支直徑3.1 mm的消毒塑膠管直接進入子宮腔去抽取子宮腔內的標本,然後送到病理科去做檢查,這個方法速度快又簡單,在診間就可以實施,20年前被提出之後,盛極一時,之後幾篇醫學文章出籠,也肯定這個方法的優點,所以更被廣泛使用,我當年也使用過,但是後來也有人持相反論點,也就是診斷的準確性並沒有一開始所報導的那麼好,加上實際上使用超操作起來不是那麼順手理想,這個熱潮也就漸漸消退了,沒多久,我就去日本學軟式子宮鏡的操作及診斷學問,回國後我就一直用軟式子宮鏡幫忙病人做子宮腔內的診斷,前面提過的注射針筒方法我就一直沒再使用過。

但是近幾年,國內大型醫院突然又開始使用前面提過的注射針筒法來抽取子宮內的內膜標本來做診斷,那效果如何,有沒有改進,我們就以最近才發表的研究文章來做參考,

取標本對象都是1--不正常子宮出血,這包括停經後出血、大量出血、經後一直不停的出血及2--內膜過厚兩種。

女性年齡不拘

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一個與月經同時出現的皮膚疾病

這是一個很奇特的案例,是我第一次碰到,但幸運地我也把它治好了。

一位年30歲的太太,生2位男生,皆剖腹生產,年輕時就已受經痛所苦,幸運地她順利懷胎,也順利生下來,產後一年,都不曾受經痛打擾,可是一年之後,經痛又來了,他並不理會這件事,痛到受不了,就拿個止痛藥吃吃,最近,孩子較大了,她較不用擔心家事,同時也因為經痛的程度越來越厲害,止痛藥的效果也覺得有點乏力,所以她就來到了診間。由症狀的陳述及腹部超音波的檢查已可確認她已有肌腺症及內膜異位症了,我正要跟她說明下一步要治療的計畫時,她忽然插話說,很奇怪,她的雙側膝蓋上下附近,每到月經來時就會有一片疹子出現,月經完了就不再發了,僅留下一堆疹子疤痕而已,很癢,我聽到這個主訴,愣了一下,心想,真的有這麼一回事嗎?我檢查兩邊膝蓋,確實有斑駁的疹子及淺咖啡色的疤,我還是有點不信,再檢查身體前後,真的沒有半點疹子的痕跡,我回頭問,有多久了?有一年了,沒去看皮膚科醫生?有,好幾位,已經看一年了,都說濕疹,吃止癢藥及擦藥膏,但都沒有甚麼改善,最近這二個月沒再去看了,因為看了也是一樣,而且覺得月經完了,也就不再發,所以就忍耐下來。這是我第一次聽到跟隨月經的來臨離去的步調而變化的皮膚疾病,我雖對皮膚科的認知能力自覺還不錯,但也沒有這方面的經驗,所以我就坦白地跟病人說,雖然我沒又碰過這種病,但因為它跟月經一起發生,而且妳又有經痛,所以我認為應該與內膜異位症有關,不妨我們先治療經痛,然後同時觀察膝蓋處皮膚濕疹的變化,服藥後第一次月經出現時,經痛程度已有減緩,但濕疹仍然出現,我再鼓勵病人繼續服藥治療,第二個月,經痛沒了,同時濕疹也奇怪的很沒再發作了,這是好現象,我跟病人這麼說,我們再看第三個月,第三個月終於來了,我急急地檢查病人的膝蓋,真的沒再發病了,至此我才高興地鬆了一口氣。

查閱醫學資料時,可以發現與月經有關的皮膚疾病案例世界各國都有,但件數不多,統計結果是醫學文章有102篇,病人數有1269位,疾病種類有好幾項,如autoimmune estrogen dermatitisautoimmune progesterone dermatitiseczematous dermatoses(我診治的病人是屬這一種)hereditary angioedemaimpetigo herpetiformiskeratosis follicularispsoriasispyoderma gangrenosumsystemic lupus erythematous等等。但若再細讀的話,更可以發現其實這些皮膚疾病大部分在月經前就已經存在了,只不過是月經來臨時它們的症狀更加厲害而已(這一點與我診治的案例性質有一點不同,我的case是平時沒有症狀,只有在月經來時發作)

皮膚為何跟月經起舞?專家做以下這樣的解釋:皮膚上面本來就有許多的雌激素、黃體素及雄激素的接受體,當月經來臨時,這些荷爾蒙的濃度變動起伏很大,會導致接受體過度敏感化,而啟動身體的免疫系統,以至於這些皮膚疾病也跟著劇烈變動。這種假設表面上說的通,可是致病機轉卻始終沒得到證明,所以用這些荷爾蒙來治療,甚至將卵巢去勢掉,實際上的效果並不是很理想。

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一位經來會胃痛的年輕女孩

我曾發表過幾篇與子宮內膜異位症有關的疾病,如流鼻血,咳血、氣胸、鼠蹊內膜異位瘤、出血性腹水,但經來會胃痛則又是另一件生平第一次碰到的案例。

其實這一件案例的病史很簡單。

一位28歲的未婚女子,從國中開始就受經痛之苦,母親有帶去看醫生,醫生說這是原發性經痛,長大就會好,不要擔心。上大學後經痛仍在,母親又帶她去看醫生,醫生說檢查都正常,等結婚生孩子後就會好。大學畢業後進社會,經痛還在,母親改帶她看中醫,調整體質,幾年下來,還是有經痛,而且痛的程度越來越厲害,母親不放心,經朋友介紹,就帶她過雪隧來到羅東小鎮,經超音波及內診檢查並問症狀,經量大、經痛劇烈及經來拉肚子等三項她都有,依臨床經驗的邏輯判斷,她可說已確定是內膜異位症了,但女孩在陳述病情後忽然又說她也會胃痛,而且從國中開始就痛到現在,很奇怪經停痛也消失,此時母親在旁補充說,之前有帶她去看腸胃科醫生,經過多次檢查,都說很正常,說可能讀書壓力造成的,後來發現,痛的程度不再變壞,而且月經過了胃痛也自動沒了,偶而會吃吃胃藥解決而已,聽到此我心裡著實嚇了一跳,因這還是第一次聽到與月經有關的胃痛病症,腦子猜想,這可能是另一種型態的內膜異位症表現吧?但之前自己真的沒有這方面的經驗,所以只跟他們兩位提到我的懷疑,並說我們先治療經痛,同時再觀察胃痛恢復的情形,第一個月,沒經痛也沒胃痛,第二個月也是,第三個月這兩項同樣沒有疼痛出現,至此我肯定它就是月經型胃痛了。

在國外也有二件相同病痛的案例。

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