林正權的部落格

體溫一直微高的女人

一般的認知，女性發燒了，就表示身體有恙，受感染了，首站一定先去找一般科或感染科就診，絕對沒有人一開始就會去看婦產科。一位37歲的已婚女性，昨日帶著電腦斷層的CD片來到診間，要給我參考，並且陳訴說這一個多月來，身體的體溫整天都維持在38.5-38.0度之間，讓她的身體一直覺得不對勁很不舒服，這兩天有降了點，但仍然在37.5度以上，我的跟診小姐馬上拿著額溫槍過來，替她再量一次，螢幕上真的仍然顯示37.5度，再看她的雙頰也顯示有點微紅，她繼續說，一開始是到診所去的，先以感冒處治，不過並沒有任何改善，她就轉到大醫院的感染科，而且就馬上被收入院，接著作了一系列的檢查，如血液檢查，血液細菌培養，腹部超音波檢查，電腦斷層等等，但任何檢查都是正常，她也打了好多的抗生素，因無改善，也換了好幾種抗生素，最後說電腦斷層商有顯示一個肌瘤，所以又把她轉到婦產科，婦科醫生看了之後說被甚麼異常，又退回感染科，最後不了了之的情況下，她出院了，因曾被告知說有肌瘤，所以出院後她就轉來我這邊。

女性的骨盆擁有不可侵害的生殖器官群，還有密密麻麻的神經、血管及淋巴網路，而這三種管線因骨盆內部空間有限，所以會相互緊貼在一起，不過這樣有點麻煩，若一個管線有了問題如血管，相對地就會影響旁邊的鄰居管路如神經。而且神經一旦生病了，又會回頭影響血管壁的生態，如血管壁會接著擴張，像流汗血管壁擴張一樣，這樣體溫就會有點變化，因此骨盆有了故障，除了會疼痛反應外，也會有體溫的變化，這就是為什麼女性體溫會微溫的原因及特點。

女性陰道壁由肌肉纖維組成，會隨著月經期或排卵日的荷爾蒙濃度的變化而伸縮，就像熱漲冷縮的現象，時間一久，陰道壁就有十會向牆壁一樣，多少會有裂縫，因此陰道內原有存在的細菌群會溜出來到陰道壁外，陰道壁外第一層是血管層，會對來襲的細菌群分泌約十一種左右的發炎前制物質來對抗，而這些發炎前置物質也會影響隔鄰的神經管線，引起它們的外鞘傳輸功能減弱，引起疼痛反應，更進一層導致大家所認識的外陰前庭炎(vulvodynia)，一般論文一直無法說出前庭炎的真正促因，但也有專家說病原點不在外陰部，而應該轉向到陰道部分，因身體的疼痛機轉目前都已能掌握，就是周邊神經及中樞神經，而陰道內的細菌群本來就已存在，它們可以經由陰道壁的缺損而侵入人體裡面，而引發一系列的疼痛反應，這也告訴我們有前庭炎的女性病人需從陰道內部治療起，單在外陰部做治療如電燒等事無效的，不過做陰道雷射也是無功，因他們並不清楚前庭的致病機轉。生理學已告知我們發燒及流汗的機轉，也就是血管壁擴張導致的，所以這位女性病人確實在陰道內找到病兆，因此我朝這個方向去治療，所以病人的微溫問題也就解決了。

因此女性病人若有體溫的問題時，不要忘了來一趟表面上看似沒有關聯的婦產科醫生諮詢。

多年來一直會拉肚子的女性案例

每一個人碰到拉肚子，直覺上都會想到吃壞了肚子，這是一生中常常會發生的小病，所以大家都不以為意，因為暫時不吃幾餐，吃吃藥就會痊癒，若不是這樣，也會想到可能是乳糖不耐症，這個屬於個人的過敏體質引起，因此只要避開飲用含有乳製品的食物，也就可以解除這個困擾。可是如果每天都在拉，而且一拉就是好幾年，這個身體就有問題了。尤其是女性。

一位57年次的停經婦女，也是一位直腸癌患者，已手術治療且痊癒，生有二子，且都自然生，可是七年前就開始受拉肚子之苦，白天拉，晚上也拉，幾乎沒有休息的一天，剛開始，也是先吃吃藥房購來的成藥，可是一點效果都沒有，她開始找家醫，結果也是沒效，她慌了，開始遍尋各大醫院及名醫，也做過不知幾次的胃鏡及大腸鏡檢查，皆沒有發現任何異常，後來被認為是乳糖不耐症在作祟，她也就開始與乳製品類絕緣，可是也沒用，每天照拉，這樣拉拉拉，讓她困擾不已，最近聽朋友介紹，才經過雪隧來到羅東小鎮，她說其實她心裡很掙扎，在想拉肚子怎麼會跟婦科有關係，最後想一想，試試看也好，就過來了。

我問了病史，除了上面已陳述過的內容以外，她還有一個問題就是晚上會一直起來小便，白天倒還好，當然她也看過泌尿科，可是情況也並沒有改善，病史問完之後，我僅追問她說，年輕時會不會經痛?她頓了一下，眼球轉一轉，聲音稍微拉高回答說會，很痛，可是停經之後就不會了，我再問，會不會拉肚子?她說會，可是她以為這是正常的。

之後我開始做檢查，首先是腹部超音波，再去做尿液檢查，再做一次腹部超音波檢查，這時發現膀胱仍有餘尿，我再做內診，用棉棒測試，發現所有前庭司管下的激痛神經點都有劇烈反應，而且陰道深處的痛點更加厲害，至此，我的診斷是深層內膜異位症合併外陰前庭炎還有尿道異位症，我跟病人解釋之後，就開始進行治療，二周後，她回來複診，說她都沒有再拉肚子了，小便問題也解決了，她並說其實她有回頭再喝牛奶或吃起司看看，試了一周也沒事。我再內診，前庭處已無大礙，可是陰道深處仍會疼痛，雖沒有之前那樣厲害，所以就繼續服藥治療而已。一個月後，她又照約定回診，說沒再有拉肚子的事了，她說整個人都輕鬆起來。

子宮生病了要做精確診斷請先做軟式子宮鏡檢查

子宮是硬體構造，子宮腔在它中間受子宮厚厚的肌肉層保護，要一窺子宮腔究竟，從陰道或從超音波甚至電腦斷層或核子共振都沒有辦法看得一清二楚及真實面目，有人會說內膜增生就是一個有用的訊息，可是它能代表甚麼呢?是正常、是息肉、是癌症或是其他的異常，沒有一位醫生能拿捏的準或說的清楚，為了要彌補這個缺點，多數的婦產科醫生都以子宮刮除為手段，可是刮除是會痛的，所以需上開刀房上麻醉，這又是一件很麻煩的事，往往會令病人卻步，所以醫生就另尋一條解決的方法，在不麻醉的情形下，用20 cc的注射針筒套上一支直徑3.1 mm的消毒塑膠管直接進入子宮腔去抽取子宮腔內的標本，然後送到病理科去做檢查，這個方法速度快又簡單，在診間就可以實施，20年前被提出之後，盛極一時，之後幾篇醫學文章出籠，也肯定這個方法的優點，所以更被廣泛使用，我當年也使用過，但是後來也有人持相反論點，也就是診斷的準確性並沒有一開始所報導的那麼好，加上實際上使用超操作起來不是那麼順手理想，這個熱潮也就漸漸消退了，沒多久，我就去日本學軟式子宮鏡的操作及診斷學問，回國後我就一直用軟式子宮鏡幫忙病人做子宮腔內的診斷，前面提過的注射針筒方法我就一直沒再使用過。

但是近幾年，國內大型醫院突然又開始使用前面提過的注射針筒法來抽取子宮內的內膜標本來做診斷，那效果如何，有沒有改進，我們就以最近才發表的研究文章來做參考，

取標本對象都是1--不正常子宮出血，這包括停經後出血、大量出血、經後一直不停的出血及2--內膜過厚兩種。

女性年齡不拘

完璧的處女膜

一位國二生，15歲，月經一直沒來，再加上最近2天肚子一直在痛，母親擔心而帶來診間，母親接著說，她班上有十位女生，她們都來了，只剩下她一位，不知道為什麼，真擔心，我一看她女兒，長的蠻清秀的，外表看來沒什麼不對，也沒有皺眉頭或痛苦的表情，所以安慰著她說，沒關係，再等一年看看，若到16歲，仍然還不來，再帶她過來。我們先看她為什麼會肚子痛，我先請護士小姐量體溫，母親說，是啊，前幾天，她喊左邊屁股痛，有帶給內科看，也吃了藥，就減輕了，這一年，也發生好幾次肚子痛，也帶給幾位醫生看(不是婦產科)都說腸胃炎，有吃藥，也是一時而已，嗯，我說了解。體溫顯示正常後，我說我們要照腹部超音波看看，一照之下，雖然小女孩並無漲尿，但約略可以看到一個大腫瘤在那裡，我心裡暗著急，糟糕，有瘤，但再仔細看一下，瘤呈全面毛玻璃狀，很像巧克力囊腫，我心想，不對呀，她才國二生而已，無論如何，這種年齡的女孩，不應該有那麼大的巧克力囊腫，何況她還沒有月經，我再看一次螢幕，心猜著，會不會是子宮積血?越看越像，但還不敢冒然下診斷，母親在旁一直催問道，怎麼了，怎麼了，我沒有直接回答，僅告訴她說我想再看仔細一點找原因，但需內診，不會破壞處女膜，請放心，她答應後，我就請護士幫忙，讓小女生在內診台上定就位，我一看，陰道口鼓起一小球，內有紫色狀，我馬上說處女膜沒破，它將經血留在裡面，小女生不是沒月經，這也是她腹痛的原因，需馬上安排開刀，她答應了，第二天，將刀順利開完，吸出來的經血，約有350CC。

陰道的構造不是一體成型，它是分上下兩部份各自獨立完成，上半部與子宮連結同時進行，它們是胚胎時期(約懷孕10週左右)由兩條有如油條的穆勒管從往身體外側往中間靠攏，之後中間連合線融解成中空腔室，就形成子宮上半段陰道，因此子宮若發育不好，如無子宮，就會連帶陰道上半部也會消失。可是下半部陰道則一開始發育時，就有一個像咖啡紙杯的形狀擺在那邊，杯底在胚胎較大時，中間會自動溶解成一個圓洞，這就是陰道的出口，剩餘的邊緣就是未來的處女膜，若溶解不順利，處女膜就有各種形狀，如網狀，如細洞，但也有一開始就溶解失敗的，這就是閉鎖性處女膜。為什麼會溶解失敗，據我的臨床觀察，是處女膜本身太硬太厚的關係，這是先天的。

女孩的初經約落在11歲左右，但隨著經濟水準的提高，營養的改進，有的初經會提早到9歲，若未滿九歲就太早了，可是滿16歲也沒見到半點蹤影也不行，都是需即時看醫生的。月經來時，會經過陰道排出體外，若處女膜閉鎖，經血排不出去而積在陰道處是不會痛的，可是陰道填滿了，要換屯積在子宮腔內，子宮會反抗收縮引起腹痛，這時才會引起大人的注意，不過腹痛常會被誤以為是腸胃發炎，等到腹部有腫起來，或腹痛劇烈，才會轉到婦產科。

子宮的伸縮性很強，各位可以從每位孕婦都可以生下約3400公克的小孩就可得知，但小孩的子宮能力也不遑多讓，我開刀的小女生，吸取到的經血有350CC，但外國的醫學雜誌報導有吸到2400CC的案例，而最高記錄是3000CC。

從衛生棉條事件談月經型中毒式休克症候群

月經來了，單純地使用衛生棉條，竟然會捅出休克截肢等重大傷害的新聞一播出，嚇壞了所有男女性朋友。

月經來了，古今中外女性一向都是使用衛生棉墊來應付，但須常換及外漏等缺點仍然困擾著女性大眾，因此廠商們才有衛生棉條的構想及發明，希望這個產品擺在陰道裡面，就能直接阻止經血流漏到陰道外面來，讓女性的生活步調不受任何打擾，當初1930年代產品在美國一問世(由一位美國婦科醫生發明，並取得專利)，還被贊許是世紀大發明及女性的福音。衛生棉條的使用原理是利用它的吸水膨脹特性，置放在陰道裡面，吸引經血，然後棉條膨脹，會緊貼著陰道壁，阻止經血外漏。所以為了強調它的吸水性，後來各家廠商都在材質上作改變，這樣使用了五六十年都相安無事，但到了1978年，問題就來了，在美國，突然有一群年輕的女性，約在15-25歲之間，得了發高燒、低血壓、全身曬傷式紅疹及四肢指頭烏黑壞死等急性中毒休克病症，有些急救不及而死亡，因為數不少，嚇壞了美國社會及醫界。後來研究發現，她們約99%都在月經期發病，並都使用了衛生棉條，所以就取名為月經型中毒式休克症候群。後來也發現是因為有些材質的衛生棉條放久了，會磨損陰道壁，使得原本存在於陰道內的乖乖的金黃色葡萄球菌侵入到陰道壁的血管內，然後遍佈全身引發疾病。之後也發現不用衛生棉條之後，生病的人數就超大幅度下降，從原本每十萬人約9位得病降到每十萬人有一位而已。也因此病的陰影，在美國或各國，有一段時間是禁止使用，但衛生棉條對有些職場上的女性如運動員、舞者或模特兒有很大的幫忙，而易引發陰道壁破損的材質也被找到了，再加上廠商對衛生棉條品管的改進，使得衛生棉條的安全度大大增加，最後美國及各國的衛生當局就解禁了。不過他們也有但書，就是衛生棉條要常換，美國建議是一天至少換兩次，歐洲是每6小時換一次，同時也建議最好是棉條與衛生棉互換，也就是不方便或職業上所需才使用棉條，因為到目前為止，此病並沒有完全消聲匿跡。

據研究，歐美女性較喜歡使用衛生棉條，可是亞洲女性就少很多，原因不明。但我發現台灣未性關係的上學女孩也有人在使用衛生棉條，原因是要上游泳課，雖然有醫學研究認為衛生棉條的使用不會破壞處女膜，不過我仍然覺得不妥，萬一破壞了，心中不是永遠會有一層陰影?

最近市面上一直在鼓吹使用的月經杯，它也是長時間放在陰道裡面，會不會也會導致急症，據多方研究，並沒有類似的病情報導。

談子宮鏡和胎兒鏡

各位一定有個經驗，就是觀賞youtube的醫學影片時，從螢幕傳來未出世的胎兒在母體子宮內栩栩如生的動著，妳應該會驚嘆不已，他並不是動畫塑造而成的，而是拜胎兒鏡的發明才有的實景鏡頭。在沒有4D超音波及子宮鏡之前，這是研究胎兒發育異常的最佳工具，當時還有先兆性流產、胎盤早期剝離的出血原因，都有人企圖利用胎兒鏡去作實地研究，雖然後來因操作困難以及有新的儀器代替，它已漸漸退居幕後，但已建立起來的胎兒研究地位仍然屹立不搖，目前仍然可以在醫學雜誌上看到一些研究者對這方面的研究報告。胎兒鏡是硬式的鏡頭，是伸入子宮腔內去觀察胎兒的外形，一舉一動及周遭環境，與目前使用的硬式子宮鏡的理論一模一樣。可是硬式鏡頭大管徑直直的，對於彎曲的子宮而言，操作不方便且受檢者常會很痛也容易出血，所以往往都需上麻醉來完成，因此硬式子宮鏡及胎兒鏡後來僅使用在寫論文時的需求而已，因它攝取下來的照片非常清晰。不過台灣的大醫院中仍有人在使用硬式子宮鏡作常規檢查。

因硬式子宮鏡在使用上的不方便，所以就有學者引用軟軟的膀胱鏡原理，與製造廠商共同研發軟式子宮鏡，不但管鏡小，前頭又軟軟的，不必麻醉下，就很容易進入子宮腔內，這就是20幾年前軟式子宮鏡初次問世的過程，而日本(也算是全世界)第一位軟式子宮鏡開發者就是我們台灣中山醫學大學(前身是中山醫專)畢業，然後在日本慶應大學得到醫學博士學位的林保良教授(他是我的學長)，他是日本很有名的子宮鏡權威，也好幾次回國指導，目前仍在日本東京川崎醫院工作。台灣在民國80年之前是沒有軟式子宮鏡的，僅有幾家大學醫院有硬式而已，但使用率不高，擁有軟式子宮鏡設備的只有一位在台中開業的林醫生，他是林保良教授的同學。民國71年，我剛好在聖母醫院升上總醫師到三軍總醫院進修一年回來，當時因年輕，心裡仍癢癢的，仍想往外跑，所以經同鄉在長庚皮膚科當主任的關醫生介紹，當年就再到長庚婦產科進修，老師就是才剛從英國留學2年回來的宋永魁教授，他剛回來，人脈不多所以當時我是他唯一的學生，學的科目是不孕症，一年下來，我學的很多，也建立我跟教授間永不退色的師生之情。我們一直有連絡至今。後來年紀漸長，接觸婦科病人也多了，在門診碰到最多的病人就是子宮不正常出血，當時處理都很乾脆，先服藥，不行的話就直接作子宮刮除手術，現在，也是有醫生仍作這樣的處理，當時，我是這樣想的，子宮裡面到底發生了什麼事?我們都無法弄清楚，每次都作子宮刮除手術應付，這樣對嗎?但有什麼方法改善呢?尋尋覓覓，找了好幾年，約在民國80年左右，台灣醫學雜誌有提到台中林醫生有在使用軟式子宮鏡，我曾寫信給他，希望能接受他的指導，可惜被拒絕了，隔年，在跟宋教授的電話連絡時，知道他才從日本學子宮鏡回來，我聽了非常高興，馬上請他介紹老師給我，我說我好想到日本去學這項技術，他說好，並給我連絡電話住址，我就馬上跟林學長連絡上了，當時我還以為他是日本人呢，當年，也就是，民國81年春節，我就去日本川崎醫院學習了，民國75年，我已去過日本北里大學研修產科學，因我服務的聖母醫院當時以產科著稱，每逢週日，我都會拿著地圖在東京都市區逛街，所以對東京有點熟，所以這次我就一個人啟程前往，在日本川崎，蒙林學長的傾囊相授，我才有今天的技術，當時，什麼都不懂，所以早上跟診及操做子宮鏡及洗子宮鏡(弟子服其勞)，下午就閉門觀看他特製的子宮鏡錄影帶，約300片，每片都是2-3小時，因我是跟醫院請假出來的，假期有限，所以每天可說是都在挑燈夜戰看錄影帶，不過後來回想起來，辛苦還是有代價的，台灣到日本學子宮鏡的，宋醫生算是第一位，我是第二位，台中林醫生並沒出國，民國86年我又去川崎醫院再進修一次，台灣之後陸陸續續也有幾位大學醫院婦產科醫師被派去日本跟林教授學習，多年來軟式子宮鏡早已是我的專長之一了。宋教授後來成立內視鏡醫學會，他是首屆理事長，台灣後來會使用子宮鏡的婦產科醫生幾乎可以說是他的徒子徒孫。長庚會成立子宮鏡中心也是他的傑作。

子宮腔其實是一個暗箱，從外界，即使用了腹或陰道超音波、核子共振、電腦斷層，對子宮腔的了解都僅是猜測而已，要精準了解，非用子宮鏡不可。雖然說它是一種侵入性檢查，乍聽之下，令人生畏，但若與膀胱鏡、胃鏡或大腸鏡來比的話，軟式子宮鏡就太小兒科了，原因是子宮頸只有2.5公分左右，所以子宮鏡頭很容易就進到子宮腔，而子宮腔範圍說小小的，也很快速就可瀏覽全景完畢作好診斷，因此這個檢查可以說最沒有副作用，換句話說，只要醫生操作時小心謹慎，功夫了得，就很安全，想要連續作幾次都沒關係，但我認為這種行為不可取，因一次檢查就要完成所有的判斷並作好後續的治療，一直去看子宮腔，就像炒菜時一直去掀鍋蓋一樣，這表示醫生自己的技術及判斷能力還有待磨練。但要診斷精確，操作醫生的基本功就需非常踏實才好，原因是膀胱鏡、胃鏡及大腸鏡都是乾性檢查，也就是鏡頭所傳送過來的就是組織實景，不必費腦筋去猜測，子宮鏡就不是，因子宮腔是扁平的，所以需一面灌水擴張子宮腔，一面觀看子宮腔，也因為子宮腔內的組織從沒浸泡水過，所以灌水後很快就會膨脹改變外形導致於判斷上的誤差，這在硬式子宮鏡檢查中最常碰到，就因為這樣，所以才會要求子宮鏡醫生在術前的基本功就要練好的理由，而市面上所有英文版教科書都以硬式子宮鏡所照的照片作籃本，都是組織放大版的照片，初學者常會摸不著頭緒，反而日本出版的卻都是軟式子宮鏡照的，這個較符合我們實際的要求，所以有心的醫生若要學習的話，我建議先看日本版的，它目前只有三冊，書寫很完整，由不同教授撰寫，其中一本還是出自於林保良教授的手的。都唸完了，再去看英文版的，這樣基本功的學程就可以完成了，當然之後還要持續不斷研讀醫學論文，才不會過時落後，就像慢性內膜炎的子宮鏡影像，我還是從一位意大利醫師所寫的論文中學來管的，因為英日版教科書裡都沒有這個疾病的描述，慢性內膜炎現在很夯，因為試管之所以會失敗流產之所以會發生，目前大家都將箭頭指向慢性內膜炎，而這個疾病的診斷就非靠子宮鏡協助不可。甚至有些試管單位已經要求要作試管之前需作好子宮鏡檢查。

子宮腔的疾病不少，尤其是內膜癌，它被發現時往往已是末期，所以早其診斷是非常必要及迫切，要達到早期診段的目的，子宮鏡檢查是絕對必要的，我曾在一年當中發現17例早期內膜癌記錄，這都是拜子宮鏡檢查所賜的。

小陰唇縮減術續集                                                         

念醫學院時，或在婦產科工作時，對女性小陰唇了解的印像，都是正面的，而它的功能

也不多，只知道它能覆蓋在陰道口外，阻止外頭細菌的侵入，隔開左右兩邊肥肥的大陰唇，免得它們塌陷過來密不透風，造成陰唇濕疹，就像小女生時代，我們常發現她們容易下體濕診、尿布疹的原因就在這裡，所以大陰唇就有它的大小限制，而且寧小勿大，可是有些女性不知為何，就愛它長的更碰碰的，在診間，偶而會發現有些女性大人，會刻意去小針美容大陰唇，讓大陰唇看起來碰碰的像麵龜一樣，說這很美很性感，我真的無法猜透她們的想法，只擔心那麼大的大陰唇會把小陰唇包裹起來，讓大陰唇由外往內擠壓自行夾在一起，這又回到小女孩時代，這樣會得皮膚病的。又最近正流行陰部除毛，而且年紀都是輕輕的，甚至有一位自稱從高一就開始去貼蠟除毛，每三個月需除一次，至今已大二了，還在進行中，但我觀察的結果，陰阜處絕對不會像女性臉龐一樣白白嫩嫩的，看上去，會覺得像芝麻粒撒在上面一樣，不是很美觀，這是陰毛的毛囊孔是有一點深度，雷射蜜蠟去除不掉的，所以才會這樣，也因此新長出來的新毛參差不齊，很像癩痢頭，所以何苦來哉，為解除窘境，這些女生就需每3個月實施一次整理，真苦了她們。

小陰唇的兩片葉片，設計的本意是好的，是用來覆蓋陰道口保護陰道口的，但因它的素才卻是軟式而非硬質，而也非每位女性都是一樣的標準尺寸，有長有短，因此有時小陰唇葉片就會箝入陰道口，造成走路或行進間的不舒服，對一些女性而言，會在生活上造成某些程度的困擾，尤其現代年輕女性褲子是越穿越短越少，若兩片葉片不慎外漏，是很尷尬的事。所以想把校陰唇縮減的手術就應運而生，以前，我們都認為身體髮膚，受之父母，不可毀也，因此女生有此要求時，我都曉以大義，我以為這樣是作對了一件大事，但隨著要求的案例越多，我才自我反省，自己是不是作錯了，驚醒之下，自己也就上網學了這種手術，可是婦產科前輩教的，跟整型外科所描繪的有很大的不同，各有自己的理論，但我當然學自於本科前輩所教的。

一位約20歲的大學生，因小陰唇常會自動箝入陰道口內，令她覺得很不舒服，故要求我幫她一個忙，我檢查結果，小陰唇確實長了點，近4公分長度，所以就答應了，開刀是在靜脈和局部麻醉的幫忙下進行，因我已有經驗了，所以手術進行很快，約15分鐘就完成了，之前開刀的案例都住外縣市，甚至住澳洲，所以我都沒親眼看到我的成品後來進展如何，只能憑她們再寫信給我問問題，就直覺認定她們滿意我的手術。，這次因病人在北念大學，所以每週約定的回診時間，她都能配合，所以術後的進展才真正展露在我面前，第一週回診，小陰唇呈腫脹型，略痛，我有給她藥水浸泡，第二週，小陰唇腫脹已消，但縫合傷口尚未完全癒合，但沒感覺疼痛，因看來蠻穩定的，所以我請病人2週後再回診一次。結果她照約定回來了，一檢查，我眼睛一亮，心裡一喜，馬上脫口而出，好漂亮哦，這是我第一次看到我的成果，有此成績，心裡著實很高興，坦白說，這種手術還是依婦產科的角色來動，成績會較它科還來的好，因我有過各種版本的手術方法理論及術後的結果。再隔幾天，我又要幫忙兩位年輕女生動小陰唇手術，術前我都有詢問過她們為何要動手術的本意，及她們目前的困境，及讓她們有充分的時間考慮，結果最後她們仍選擇手術一途，我就答應她們了，現代的女生自我意識很高，自主權慾念很強，又上職場機會很大，所以對自己身體的要求很嚴格，因此才會演繹出這種要求，我猜，以後要求的人數會更多，但能發揮自己的手技來幫忙她們過一個有意義的人生，也不失一件好事，而我呢，之前的陳舊觀念也該換換了。

聽演講後的摘要女性乾眼症與婦產科的關係

乾眼症屬眼科的範圍，非我本科，所以非能力所及，但來門診的病人中同時受乾眼症刁擾的病人數量不少，所以也就想了解它是否跟女性有關，是否身為婦產科的我能盡一份心力幫忙她們恢復健康，所以趁這次台灣醫學會年會召開之便，聽一聽專家有關這一方面的見解，找出能幫忙的地方，今摘要其中一小部份有關婦產科的內容提供給各位參考。

乾眼症顧名思義是眼睛感覺乾乾的，淚水不足以滋潤眼睛的意思，它發生的原因很多很多，屬婦產科的部份是這樣說的。

乾眼症的發生率隨著年齡增加而增加，女性比男性多(請注意這一點)，較常發生於更年期後的女性(注意第二點)，專家說明說當女性缺乏了雌激素及睪丸素之後，有可能破壞meibomian gland的功能，而導致乾眼症的機會會增加，可是單擦僅含雌激素的凝膠於肚皮上，卻反而會有得到乾眼症的風險(口服或針劑荷爾蒙卻沒有被點名)所以這一部份的區塊還有待專家的研究釐清，總之，當女性病人有了乾眼症，也治療了一段時間後，改善有限，不妨來一趟婦產科，看看醫生有沒有可協助的地方，大家共同協助幫大家恢復健康。

其中還有一個比較有趣的地方是演講者也提到了乾眼症與類風濕性關節炎有某種程度的關係，而類風濕性關節炎的疼痛檢測標準，又是纖維肌痛症18個激痛點診斷的依據，而纖維肌痛症又常與外陰前庭炎共病，所以乾眼症是否跟前庭炎也有關係?這是我邏輯型的推論，坦白說，在門診裡也確實發現幾例有前庭炎的事實，因跟病人的認知有點差距，所以治療後的追蹤很困難，所以只能期待日後在專家的研究文獻中尋得答案。

年輕女性的白帶

在門診，常有年輕女性一族有此問:醫生，我婚前什麼都好好的，沒什麼分泌物，為什麼結婚以後，白帶就這麼多，治也治不好，好煩噢。

女性愛乾淨天生使然，尤其是被稱為香格里拉的聖地，更是女性最在意的地方，所以無所不用其極想盡辦法去維護，可是這個聖地並不領情，腐臭、腥味膿性白帶傾巢而出，破壞了聖地的美感，求醫，自購樣樣皆來，但困擾仍在，所以煩啦。

其實這種年齡群已有足夠的雌激素分泌，陰道壁已是銅牆鐵壁的堅固，而陰道內也有大量的陰道桿菌及所生產的酸性物質把關，所以沒有理由會有所謂白帶的分泌物出來才對，除了排卵期(經來第11-17天之間)會有短暫的水性分泌物之外。因此一定有它的原因，婚前婚後唯一不同的地方就是有了性，婚後陰道壁每天都有不定時，不定力道，不定時間長短的接觸磨擦，雖言男性的是肉質鈍器，但時間一久，多少會劃出數道刮痕出來，之後陰道壁就多少會有滲出液出來了，而陰道內的細菌群就如池塘內的魚群一樣，本來大家各游各的，悠悠哉哉，池水一直保持清澈。但忽然之間，竹竿來了，魚群慌了亂了，池水也接著被攪亂了，這種情景應驗了一句俗諺---攪了一池春水，這也就是女性白帶的起緣。

性會引發女性白帶(細菌性陰道炎)，可以在過去43篇研究論文當中得到証實，文中也確認，從沒過性關係的女性是不會有這一份困擾的。至於女女戀，也有3成左右會有白帶出現，其理由是有了不同的女性伴侶中，有人先有了白帶傳染過來的，還有使用了類似男性性器官的替代品。

中高年齡的白帶                                                                                                                         醫生，我的性生活已經很少很少了，為什麼還會有那麼多白帶呢?而且有時還會有酸酸

臭臭的味道呢?一位中年婦女來到診間問道。

一位護士陪同家屬帶一位長期在安養院的阿婆來到診間，原因是長期有膿性白帶，雖駐診醫生有開藥，但還是沒效，故轉來婦產科看看。

在婦產科工作多年，心裡總有一個感慨，認為女人是一位很衰的個體，因為除了性病是外來侵犯以外，所有生殖器官的疾病，幾乎可以說都是自家本身身體自發的，舉凡子宮頸癌、內膜癌、巧克力囊腫、經痛、肌瘤等等都是，甚至討女人怨的白帶也是。雖然如此，但我認為也好在是自家引發的，所以要找病因就單純多了，只要醫生都費心點就好了。

我們都知道，新買的陽春屋內牆需粉刷才能強韌永續，而也需要添購家具佈置，但日子一久，牆壁會掉漆，也就會多少滲水進來，而家具越購越多，昔日買的，就被擠到牆腳邊任其發霉，也日子久了，這些被鄙棄的家具就造成屋內髒亂空氣污濁的禍源。

小小女生的白帶

小女生天真無邪，生活單純，身體各部位像一張白紙一般，除非有外界病菌的侵襲，否則要從她身上擠出一點病跡出來是很困難的，因此一旦發現小女生的陰道會流出黃綠色的分泌物時，往往會引起家長的一陣騷動及恐慌。

有一天，一位中年婦女帶她念小學3年級，目前8歲的小女兒神色緊張來到診間，不分青紅皂白就將一張小褲褲丟在診間我的辦公桌上說，說醫生怎麼辦，怎麼辦，我女兒小小年紀而已，為什麼白帶會那麼多，而且都是黃黃綠綠的，你看，你看，她一面掀開褲底一面指著說還有那麼多青綠色的東西在上面，我本來被她突然丟褲子的動作愣了一下，不過聽她一說，馬上回神過來，一看，確實是青綠色且量不少，母親接著說，這個情形將近一年了，有帶去給小兒科看，也吃了藥，但情況改善不多，所以今天再把她帶來這裡，我說這要檢查小朋友的下體才能知道問題出在那裡，可以嗎?，她點頭答應，首先我請母親陪伴著她跟護士一起進去內診台幫她準備檢查事宜，接著我看外陰部，覺得各部位還好，也沒呈紅色變化，肛門及處女膜也完整，但誠如小孩母親所說的，膿性分泌物在陰道口處確實不少而且還繼續流出，我輕取一點白帶，放在玻璃片上，然後在顯微鏡下查看，發現白血球不少(表示有感染)，但沒有角細胞(表示沒有細菌性陰道炎)，後跟母親說明顯微鏡下的結果，請她放心外，並給些口服藥，3天後復診，母親說已好很多了。

小女生下體的生殖器官構造跟大人一模一樣，只是小一號而已，而陰道內寬敞的空間除了剛生下來前7天是無菌以外，之後就會有各種細菌進駐，原因並不清楚，而它所蘊藏的也是跟大人幾乎一樣的菌種，因它們多數屬於暫居性，所以平常陰道內平靜無事。但因小女生的月經尚未出現，因此也就沒有雌激素的分泌，陰道壁也就沒雌激素的修潤保護，所以外表很陽春單薄甚至脆弱。而陰道壁細胞也因此無法生產甘醣來製造酸性物質，所以小女生的陰道內是呈近中性的，這等於沒有半點防護力量，這也是跟大人的酸性陰道是不一樣的。

小女生的外陰也跟大人略有不同，也由於缺乏雌激素的關係，小女生的小陰唇幾乎看不到，因此才使兩片腫腫的大陰唇緊黏在一起，這種情景會使小便殘漬甚至大便殘留物留滯，最後引發大陰唇內面皮膚起濕疹、破皮及細菌感染，細菌群一多，就會往陰道口竄了。

子宮有了肌瘤的處理原則

子宮體由子宮纖維編織而成，纖維彈性很大，最長可以拉伸到60倍以上，因為要具備這種能力，才能在懷孕時多次裝載3-4公斤的胎兒，纖維細細長長的，骨性並不好，所以很像藤條一般，拉伸到中途，往往就會自我捲成一團，這就是子宮肌瘤發生的原理，所以任何一位女性都有機會，這也同時告訴我們，未婚的女性，子宮纖維尚未被拉扯過(因還沒懷過孕)，所以發生的比率較少，中年以上或生過產的則相反，比率會比較多的原因，但當然在年輕族群裡面，也會有凸鎚的時候，不過這是另一種原因，原來子宮肌肉纖維要生長，需靠雌激素提供營養，但也要賴纖維本身對雌激素的接受度，有的女性接受度過強，纖維成長就會暴衝，因此就會塑造肌瘤的機會。而懷孕時的肌瘤為何會長的比較快，原因可就不一樣，而是懷孕時的雌激素含量較未孕前豐富太多的關係。

子宮腔內有內膜層，它的底下有很多血管來提供營養給內膜成長，若沒懷孕，內膜就須汰舊換新，迎接下一週期，不過一替換，會同時扯斷這些血管而造成出血現象，因這些血管跟肌層的血管相通，而血管本身並不會收縮，所以出血時，需靠子宮肌層的幫忙，否則一旦流血就會一發不可收拾，所以子宮肌肉層就有一套自己特殊的裝置，就是肌肉纖維不像其他器官的肌肉層作平行的排列，而是以8字形編織，血管就鑽入那兩個洞洞裡面，當子宮收縮時，纖維就像綁鞋帶一樣，會將這些血管勒緊，這樣一來就可以達到止血的目的。不過這種收縮動作完全自動化，所以在子宮腔處若有一點點障礙物如肌瘤等等，就會阻礙它的收縮，那樣就會流血不止了。

子宮肌層很厚，所以每一層級都有發生肌瘤的機會，可是會發生經血流血的地方卻只有在子宮腔，因此不管肌瘤多大多小，若沒有侵犯到子宮內腔，照道理是不會造成大量出血的，也就是對於子宮肌瘤的處理，不依大小而定，而是應該依它所佔的的位置而定，這是目前大家最常發生的認知錯誤。

一位40幾歲的中年婦女，常常因多顆大小不一子宮肌瘤要不要開刀(單拿肌瘤或子宮摘除)而煩惱，因造訪過的醫生意見都不一樣，最後才轉來診間，因她的經量本來就很多，所以我安排作子宮鏡檢查，並事前作說明說若要開刀，照標準規定，肌瘤不到6公分是暫時不用開刀的，但因經量多，所以要用子宮鏡先去看肌瘤是否有侵入到子宮腔，有就開，沒有的話，經血多可能是來自於進入更年期前的亂經，妳目前這種大小的肌瘤是可以不用開刀的，觀察就好。檢查結果是在子宮腔內有發現肌瘤的存在，而且不小，這就須要開刀了，因她有多顆肌瘤，且接近更年期，難保日後不受經量龐大所苦，所以我建議她直接就將子宮體拿掉比單拿子宮腔的肌瘤還來的有意義，她聽到之後，怕了，就到北部大醫院用達文西取出最大的幾顆肌瘤而已，子宮腔的還有子宮壁的所剩下那幾顆都沒有變動，手術之後，沒幾個月經量多的問題又出現了，經過兩年的折騰她又回到診間，知道她的處境，我心中不勝唏噓。我又安排一次子宮鏡檢查，果然子宮腔的肌瘤還在，我仍不委原意，建議將子宮體拿掉，她答應了。

連續3年一年一度得子宮內膜息肉

女性第一次得內膜息肉，心裡還不會覺得怎麼樣，第二次再得，心裡一定會嘀嘀咕咕幾句，可是若連續三年，都得到內膜息肉，那表情就完全不一樣了，雖然這是很稀少的案例，也是我從醫多年第一次碰著的case。

一位年43歲的中年婦女，育有四子，皆自然生，體重中等，約62公斤，身高也中等，約160公分，平時經期就很正常，也沒亂服藥，但三年前(100年元月)，有一次經來，竟然不想停止，她來診間就診，我替她安排子宮鏡檢查，結果發現是內膜息肉在作祟，我馬上替她安排作子宮刮除手術，病理報告也是息肉，之後一年多，都相安無事，可是101年七月的時候，她的月經又不停了，因才作子宮刮除手術一年多而已，且超音波又沒發現蛇%，所以我先用藥物治療，但不甚滿意，不得以我建議在作一次子宮鏡檢查來找原因，沒想到息肉又長出來了，而且數量不少，當然接著就作刮除手術，病理報告也是息肉。之後一直相安無事，可是這個月(11月)，量又來個不停，且量也大，我覺得怪怪的，所以仍建議子宮鏡檢查，但萬萬想不到竟然又是息肉在鬧事，會復發的子宮內膜息肉是有的，不過復發率在個位數以下，我也曾同樣的研究，也得到相同的結果，可是連續三年，內膜息肉再發，可是我習醫以來的頭一遭，翻遍了所有已發表的資料，都沒發現同樣的報告，今天的case有可能是世界第一例吧。

子宮內膜是給胎兒專用的有機地毯，理當平整漂亮，但畢竟是有機體，當月經來臨時，子宮腔內的內膜必須全面換裝，新的內膜必需重新生長，可是發育過程無法一直保持齊頭式的平整，所以長的比較快的就會比較凸出(醫學界取名為息肉)，大部份這些特殊份子會隨著大家汰舊換新，可是有的則它們的根深入底層，結果就一直牢牢釘住，不隨月經來臨起舞，結果造成子宮不規則收縮而造成經血無法中止或大量的經血出現，或這些不正常的息肉生命週期跟其它正常內膜不同，而隨時有自我萎縮脫落等情事發生，而造成令人緊張的出血，所以不正常的經血型態如經量過多、經期過長或不是經期的經血都要查究清楚，否則光吃藥是絕對會誤了大事的。因內膜息肉長在子宮腔，用電腦斷層、陰道超音波或內診是絕對無法作精確診斷，唯有子宮鏡才有辦法，所以有此困擾的女性作檢查時，還是要求作子宮鏡為唯一選擇。

引起內膜息肉的原因到目前還沒有定論，有人認為高血壓、糖尿病者、或肥胖者較有機會，可是我的病人群裡面，符合這個條件的事實上不多，所以我認為各個年齡層的女性大家都有機會，也就是卵巢與子宮兩方面很自然的相互關係，沒有一種外界的力量可以介入，換句話說，碰上了，就只好認命了，趕快找醫生解決就好了。處理很簡單，子宮腔內吸一吸就乾淨了，不用五分鐘就清潔溜溜。因為內膜息肉約有30%會同時有內膜增生，所以現在很流行的用子宮鏡取息肉的方法，我倒不贊同，因為增生的問題並沒有解決，又比較小的息肉，子宮鏡未必能看的出來，妳若沒一併處理，那出血的問題還是會來纏妳的，雖然說增生的部份可以吃藥解決，但是手術後再吃藥，不是有畫蛇添足多此一舉之嫌。

腹腔鏡手術與傳統手術孰優?

腹腔鏡手術近十幾年來像秋風掃落葉般橫刮婦產科傳統手術市場,勁道之強,讓老ㄧ輩的醫生嚐盡了苦頭,以為從此以後要走入了世界末日,腹腔鏡手術那一點點傷口被說成了手術成功的主因,也成了大家蜂擁而上趨之若嗚,而忽視了手術本身的過程及技巧,就像阿拉伯女生的面紗ㄧ樣,只看表面的面紗質料而完全忘了它底下的美與醜,歷經了這一段的檢驗考驗,好與壞,優和劣終於出爐了,傳統手術, 這個經歷幾百年改進的工藝還是有它立足的地方,除了傷口無法比擬以外,沒副作用就是他最大的賣點,時間短也是不爭的事實,還有不破壞卵巢構造機能更是令他立於不敗,要知道腹腔鏡手術處理卵巢的出血是用電燒的,卵巢組織很脆血管又多 ,非常容易出血且非常不易止血,所以為了要達到目的,手術中必須ㄧ燒再燒,有如焦土政策ㄧ般,以前認為這樣沒關係無所謂,但長期研究的結果已經有相反的報告出來,剩餘的卵巢組織也被燒的了無生機,這不像傳統雖將病灶拿掉之後,是用縫合來止血,所以不傷任何卵巢組織,以前如此現在也是如此,未來也是如此,永遠會保持它的功能,這個苦心大家是不很清楚的,不過沒關係,病家要如何選擇是自由,但仍請你不要忘掉那已經歷經了幾百年考驗的傳統手術工藝是有他的存在價值的,就像萬里長城ㄧ樣.

替事後避孕藥伸冤

今天電視報導有妙齡女郎服用市售事候丸不久竟得男性秃,代言醫師也竟然說是女性荷爾蒙惹出來的禍,害的從事女性工作的我嚇了一跳,一下之間婦產科醫師忽然都變成了罪人,而晚上的診馬上就有人來興師問罪,本來起初把這則新聞當作炒作而已,不以為意,但問的人實在太多,覺得不替荷爾蒙陳清不行,其實荷爾蒙雖有很多作用,但主要作用對象仍以女性生殖器官為主,其他地方的功用雖有但都是以小小跑龍套的角色身分自居,換句話說離開了子宮,它就沒什麼可值得注目及看重的地方,所以事後丸在完成避孕的工作之後,它還有剩餘的力道會來影響極遠的地方--頭, 造成風雲變色, 真的是有點不可思議的說法,我認為會造成女性掉髮甚至禿頭的主要原因是女性的洗髮精用了太多種了,我曾看過一種女性雜誌裡面的文章指出用多種品牌的洗髮精才能避免掉髮,其實這完全錯誤,因洗髮精不管多高級,裡面的成份多少有化學的東西,多種就表示傷害大,髮根一旦被虐待破壞,不再有機會再生,久而久之,新髮不再來,舊髮也不見,那只好裸露見人了.

所以奉勸各位女士,盡可能選擇一種適合自己髮質的洗髮精,然後帶在身邊,不管走進那裡的美容院,決不三心兩意,若自己洗頭的話, 妳就先把頭用洗髮精揉搓一遍,但不馬上洗掉,等身體洗完之後,再沖洗頭部,這樣一來, 頭髮就不易再變壞了.妳就更加漂亮了.

報章雜誌時有報導,某某女子因性生活動作過劇,造成腹內卵巢囊腫破裂而被緊急送醫急救等新聞.在婦產科工作多年,對女性生殖器官構造的認識不可謂不深的我,常常覺得不可思議.性生活本是人生美好的肢體及心靈的交會,若這件事情的報導屬實的話,那以後的男女性關係該怎麼辦呢?是進行一半就中止呢 ?或女伴只能在上面自行搖動而男生就只可在下方動也不動呢/或不管它啦!衝啊!早已記下急診醫院的電話,準備妥當,放心啦! 等真的發生了以後再說.但日前就實際碰到一件病例,雖然現在已順利出院,但她所發生的起因,到目前我還是百思不解.

話說一位19歲的小女生,因剛偷吃禁果-嘿咻完就劇烈腹痛,被趕緊送到醫院急診室,我剛好直班,經腹部超音波檢查發現左側卵巢有一粒大約5公分的囊腫,且併有些許腹水,懷孕試驗是陰性,所以初步診斷是左側卵巢囊種合併扭轉.除了給予止痛針劑以外並在急診室繼續觀察3-4個小時,但她的腹痛仍劇,但血色素卻突降,從13.1g/dl掉到9.8g/dl,所以趕快再作一次腹部超音波檢查,結果腹水已增,擔心之下再作後穹窿穿刺檢查,證實腹水實際是出血的血液.此時認為有囊腫破裂合併內出血之嫌,故緊急作剖腹探查進去,果然左側卵巢囊腫已破個大洞,有一條小血管正在那裡噴阿噴,而腹內積血也達300 cc之多,手術是順利完成,而病人也在5天出院.

非常戲劇性的是,一個月後我又在急診室碰到這位女生,當天我又剛好直班,她又因嘿咻後發生劇烈腹痛來到急診室,我作完一系列檢查後,又將她送進手術室,吸出腹腔內約200cc的血液 ,並將破裂的卵巢作適當的處理.5天後她又平安出院回家.病理報告與一個月前得一樣---卵巢出血性黃體囊腫破裂.