林正權的部落格

內膜異位症與氣喘

女性內膜異位症病發於女性下腹部，氣喘則病發於胸腔肺部，兩個器官分佔於人體的上下部位，距離很遠，這兩種疾病有一天會扯上關係，是一件很令人想不到的事情。

一位86的老阿媽，罹患很厲害的氣喘疾病，一直在胸腔科治療，達十幾年之久，使用的藥物種類也達到了極限，鼻子噴的，嘴巴口服的，屁股打針的，樣樣具備，可是喘的利害程度幾乎跟在醫藥影集內才可以見著，二周前她初來診間時，喘的呼吸聲，每一下都可以聽到，嘴巴微張，脖子邊凹陷，走路，站著，或坐著，都是駝著背，無法直立，說話緩慢無力，字句不清，我一看這樣嚴重，心裡也有點緊張，也納悶，我是管婦產科的，阿婆怎麼會來我這裡呢?而且是年紀也不小的兒子帶她來的，可見他們一定有經過討論後才來的，我再細問一下原因，原來是一位曾來這裡治癒的朋友介紹過來的，我確實治癒過好幾例月經來會發生氣喘的病人，但她們都還年輕都還有月經，所以診斷跟治療起來很輕鬆，可是阿媽已是80幾高齡，沒有月經的時日已經是好久好久，真的是有關係嗎?我心裡在想著最近幾年已有好多篇文章在研究討論內膜異位症與前庭炎的因果關係，又也有在討論更年期與內膜異位症共病的文章，基於此，我就跟阿媽跟她兒子說，那我從婦產科的角度來幫忙阿媽找看看，是不是能因此幫上忙，他們答應了。當時我還在思考如何進行每一步驟的檢查之時，忽然想到問阿媽說，憑她的記憶，年輕時會不會經痛?她想一想說會，聽到這個回答，我心裡高興了一下，在想這下子應該可以找到病因了。果然不出我所料，有關前庭炎的九個激痛點，阿媽都有以外，陰道最深層的雙側地方也蠻痛的，所以我當時認為阿媽的氣喘應該有部分與內膜異位症有關，我跟她兒子說明之後，就進行藥物及打針治療，當時我確實沒甚麼把握。一周後阿媽回診，奇蹟出現了，阿媽進入診間時是挺直身子走進來的，不用兒子扶著，也沒有半點喘的樣子，我有問，那上週呢?有再用噴的?她淡定的回答說，還好啦，只噴過一次，我不相信，再問她的兒子，答案也是一樣，這時我的高興，各位看官是不會體會的到的。再來，第二周，回診並回報，僅噴一次，沒再喘，第三周，都沒使用鼻子噴劑，偶而略喘，有此成績，我心裡真的很高興。

每次月經發生時，子宮一定會收縮，目的是在加速經血的排除來通過狹窄的子宮頸管，可是兩側的輸卵管也跟子宮腔連結，所以一旦子宮在收縮，也一定多少會將經血藉由輸卵管通道送到腹腔內，有醫生研究，經血逆流到腹腔的比率高達98%左右，經血有兩個成分， 一是血液，一是脫落的內膜碎片，血液量並不多，是可以被腹腔吸收的，可是內膜細胞組織雖大部分會被腹腔內的巨細胞吞噬，但是殘留下來的卻很耐命，它們會循求各種方法存活下來，要活命，那是無可厚非，可是對人體而言，那是絕對傷害的事故，又這些內膜細胞群，微細又會亂跑，跑的路線無法預測，所以傷害是全身性的。腹腔內有漩渦式氣流，而且是右漩狀，因此會將腹腔內的內膜碎片送至右側橫膈膜，這些黏在橫膈膜的內膜碎片組織會穿過橫膈膜進入肺部，造成肺部內膜異位症，會月經來就發病，所以有氣胸、咳血、咳嗽甚至氣喘等等症狀，這個很好診斷，只要月經一來就發病，八九不離十，一定與內膜異位症有關，根據此道理，我也治癒了一些相關的疾病，包括經來會氣喘的病人。可是更年期病人沒有月經期來對照，診斷起來就有點棘手，只能依靠過去的月經期病史及自己的臨床經驗來做判斷。

有關內膜異位症與氣喘之間的關係是有研究文章的，這些文章指出，據研究女性氣喘患者較男性多，而內膜異位症佔女性族群8-10%的比例，因此他們就進一層研究它們之間的關係，而發現有內膜異位症的女性，之後發生氣喘的機率較多，約22%，回頭研究也發現有氣喘的女性比沒氣喘的女性較會發生內膜異位症，約1.5倍。究其原因，是先發現有氣喘的病人的Th2細胞生產cytokines(是一種發炎前置物質)導致的，而有內膜異位症的女性會增加Th2生產cytokines的產量而引發氣喘。

內膜異位症與胃痛

一位年輕的太太由母親陪同，遠從外縣市過來，原因是長期受胃痛之苦。她已有兩個孩子，之後身體一切都還不錯，不過約三年前，無緣無故的胃痙攣痛開始折磨她，一開始，如同大家碰到胃痛時，都會不以為意，藥房買個胃藥服服，她也是這樣，但是情況覺得越來越不對勁，服了藥，茶也禁了，咖啡也禁了，可是胃痛並沒有任何改善，所以她開始請醫生幫忙，先看般科醫生，再訪專門胃腸科醫生，再來就是大醫院的胃腸科醫生，胃鏡也做了，可是也沒半點改善，甚至有一次，因痛到受不了，掛急診後，被認定是盲腸炎，因此也開了刀，盲腸切除同時，開刀醫生同時發現腹腔內有些許血液(她有拿照片給我看，確實腹腔內有不少積血)，因此認為胃痛可能也跟經血逆流有關，所以就請她轉婦產科看看，這時她才想起來，胃痛好像都是在月經要來前幾天就開始發作，她有將這點疑問告訴好幾位婦產科醫生，但每位醫生皆回答說沒甚麼關係，有的還認為跟緊張及壓力造成的，之後，她連坐骨部位也開始痛了，有時肛門也會痛，此時我插了話問道，妳會不會經痛?她回答說，生孩子之前會，很厲害，但之後就沒了，會拉肚子嗎?會，但軟軟的，不厲害，經量大嗎?還好。我在幾年前，曾寫過一篇文章----一位經來會胃痛的女孩，裡面指出經痛與胃痛的關係，但這位太太只有在生孩子之前才有經痛病史，之後月經來時都沒甚麼症狀，可是在isolated retroperitoneal deep infiltrating endosalpingiosis in absence of endometriosis中指出沒有明顯經痛症狀，不表示沒有內膜異位症，又有文章指出女性內臟痛與外陰前庭炎的關係(vulvodynia；a neuroinflammatory pain syndrome originating in pelvic visceral plexuses due to mechanical factors)，所以我就請這位太太做進一步的婦科檢查，先做腹部超音波，在做陰道指診，在外陰內陰部位，確實有幾個疼痛點，尤其是在陰道深處更痛，我當場就做了適當的處置，並跟病人解釋病因的來龍去脈，我的診斷是外陰前庭炎合併腹腔內膜異位症，目前病人仍在服藥中。昨天，病人打電話過來說月經來了，我問道，胃會痛嗎?肛門也不痛了，不會啦，真神奇，謝謝啦。

之前有關經來會胃痛的文章並不多，但臨床上，我已治癒好幾例有這樣困擾的病人，後來有關的文章多了，但多指出先有明顯的內臟異位症症狀，才有後來經來胃會痛的現象，如refractory epigastric pain secondary to intussusception caused by cecal endometriosis，gastric endometriosis associated with transverse colon endometriosis，不過也有專家注意到外陰前庭炎也會引發胃痛(provoked vestibulodynia in women with pelvic pain)所以我才幫忙這位太太做陰道檢查，結果也真的有前庭炎的反應，因此我才將這兩個疾病合在一起治療，效果確實不錯，目前仍在服藥中。

引起胃痛的機轉分兩個層面，一個是子宮內膜跑到胃壁裡面，等月經來時，才引發胃的發炎反應造成的，另一個是外陰前庭炎的神經外鞘傳輸功能先開始失序，然後失序的神經功能一直延伸到內臟器官包括胃臟在內的神經，而導致胃部痙攣疼痛反應。

內膜異位症或經痛所表現的後遺症或合併症都在幾十年之後，不算是急症，因此忽略此症的女性太多太多，可是若深入研究的話，會覺得不得了，幾乎女性所有的疼痛疾病都跟它有關，連外陰前庭炎的問題也是，所以奉勸各位女性朋友要正視它的威脅，若有經痛史，要趁早治療才是。

一位經來會胃痛的年輕女孩

我曾發表過幾篇與子宮內膜異位症有關的疾病，如流鼻血，咳血、氣胸、鼠蹊內膜異位瘤、出血性腹水，但經來會胃痛則又是另一件生平第一次碰到的案例。

其實這一件案例的病史很簡單。

一位28歲的未婚女子，從國中開始就受經痛之苦，母親有帶去看醫生，醫生說這是原發性經痛，長大就會好，不要擔心。上大學後經痛仍在，母親又帶她去看醫生，醫生說檢查都正常，等結婚生孩子後就會好。大學畢業後進社會，經痛還在，母親改帶她看中醫，調整體質，幾年下來，還是有經痛，而且痛的程度越來越厲害，母親不放心，經朋友介紹，就帶她過雪隧來到羅東小鎮，經超音波及內診檢查並問症狀，經量大、經痛劇烈及經來拉肚子等三項她都有，依臨床經驗的邏輯判斷，她可說已確定是內膜異位症了，但女孩在陳述病情後忽然又說她也會胃痛，而且從國中開始就痛到現在，很奇怪經停痛也消失，此時母親在旁補充說，之前有帶她去看腸胃科醫生，經過多次檢查，都說很正常，說可能讀書壓力造成的，後來發現，痛的程度不再變壞，而且月經過了胃痛也自動沒了，偶而會吃吃胃藥解決而已，聽到此我心裡著實嚇了一跳，因這還是第一次聽到與月經有關的胃痛病症，腦子猜想，這可能是另一種型態的內膜異位症表現吧?但之前自己真的沒有這方面的經驗，所以只跟他們兩位提到我的懷疑，並說我們先治療經痛，同時再觀察胃痛恢復的情形，第一個月，沒經痛也沒胃痛，第二個月也是，第三個月這兩項同樣沒有疼痛出現，至此我肯定它就是月經型胃痛了。

在國外也有二件相同病痛的案例。

第70位自然懷孕

我從民國107年開始用軟式子宮鏡研究經痛病人的子宮腔世界至今，已有70位病人自然懷孕。

一位42歲胖胖的女子，結婚三年一直沒有懷孕，先生又急著要孩子，經過兩人自己的努力都沒有成功，就求救於醫院的不孕科，經檢查，經人工授精多次仍無消息，轉而尋求試管嬰兒幫忙，但也是徒勞無功，後來想一想，兩人討論及親戚朋友的鼓勵，回頭來我診間再重新開始試看看。我問了病史，除了月經來會拉肚子以外，並沒有什麼特殊異常的地方，我安排做軟式子宮鏡檢查，子宮腔看來，並無息肉或慢性內膜發炎的現象，但卻有很多的細細的血管分布，這是典型的子宮腔壁表淺式內膜異位症的影像，我跟他說明之後，並接受藥物治療，三個月後，肚子不再拉了，之後進行排卵藥服用，經三個月的努力，自然懷孕了。

一位是我以前的跟診護士，未婚前有很厲害的經痛病史，她斷斷續續接受藥物治療，但經痛仍持續困擾她，這是她自己的主見與看法，我就順她的意，沒有免強她定期服藥，後來她終於結婚了，肚子也遲遲沒有動靜，這樣過了三年，除了我曾經替她做過軟式子宮鏡檢查之外(診斷是子宮腔壁表淺式異位症)，她也沒有進一步的要求，當然也沒再服藥)後來她的同事私下問我，為何還沒有懷孕，我回答說，她有厲害經痛，有建議她接受藥物治療，她都不聽，我也沒有辦法，同事回去跟她說我的回答，之後她就乖乖的服藥治療，完成了三個月的療程，在第四個月時，她就自然懷孕了，現生下一位女兒。

一位近30歲的女生，長期住在澳洲，一直沒有懷孕消息，她有很厲害的經痛病史，住在外縣市，回國省親時，曾轉來我這裡看診，經子宮鏡檢查，發現是子宮腔壁有明顯的異位症現象，因她很快就要離開台灣，所以我僅給她足量的經痛藥物帶回澳洲服用，之後 就沒有再聯絡，沒幾個月之久，她姊姊特地從台北打電話過來，說她回澳後，服了三個月的藥之後就懷孕了，這次是姐姐去澳洲看她時，她特地請姐姐回台後打電話給我告訴這個好消息。

口服避孕藥無法阻止子宮腔壁內膜異位症的發生

從很久很久以前，在醫界，就常常使用及推崇避孕藥來治療經痛，在民間，一般女性也都知道這個處方，可是受經痛之苦的女性仍然很多很多。

避孕藥，顧名思義，本來就是用來避孕的，它的成份是低劑量的雌激素和黃體素，這剛好也是卵巢所分泌的東西，所以服了避孕藥，有了現成的雌激素和黃體素之後，就可以回頭通知腦下垂體的分泌中樞，不用再命令卵巢繼續分泌雌激素與黃體素，卵巢工作一旦停頓，排卵就不正常，這樣就能達到避孕的效果，子宮內膜沒有卵巢的荷爾蒙供應，再加上避孕藥內的黃體素效應，會使它萎縮，這就是為什麼用避孕藥來治療內膜異位症或經痛的原理。可是後來有人提出異議，認為服用避孕藥後的卵巢並不是功能完全消失，仍然會分泌少量的雌激素，而避孕藥也有雌激素的含量(雌激素可以刺激內膜增生)，所以服用避孕藥並沒有辦法使子宮內膜完全萎縮，因此治療經痛的效果是有限的。但這種論點，一直沒有得到證實，所以很多女性還有部分醫生還是會用避孕藥來治療初期或次發性的經痛。

內膜異位症的形成，有很多說法，其中我最贊同的是經血逆流說，也就是月經一形成，是要經過子宮頸排除出去的，來騰空子宮腔，讓下一輪的新生內膜有成長空間，但子宮頸是一個狹窄的管徑，單靠自然流出方式，經血被排出的速度是不會快的，所以為了要加速排除，子宮在每一次的經期中，都會自動收縮，可是這一收縮，子宮內還存留的經血就有機會被擠壓，經雙側輸卵管跑到腹腔去，子宮內膜碎片黏性很強，會附著在腹腔壁上，月經一來，子宮腔壁的內膜會脫落引起出血，腹腔壁上的內膜，也會跟著脫落引起出血，腹腔內一旦有了血液，等於外來物，會回頭去刺激腹腔壁，引起類似發炎反應，然後引發腹痛，這就是經痛發病的原理，也因為是腹腔壁上的內膜(非子宮腔內膜)引發的，所以又稱它是內膜異位症。而這些異位性內膜為了生存，所以會在腹腔壁處向鑿井式深入尋找血源(因腹腔壁上的血管群都是微細血管，供給面不夠)所以才有深層性內膜異位症的病症出現，而神經纖維常伴隨著血管同行，因此這種異位性內膜組織也常常會侵襲這些神經纖維，引發身體疼痛，但有另一種理論認為是神經纖維先生病了，異位性內膜來了，剛好觸發神經的疼痛楔機，神經纖維生病是外陰前庭炎引發的，這又是另外一個議題，以後再討論。

大家都知道，內膜異位症的女性，有30%是不會經痛的，最近的研究指出是因為子宮腔壁的脫落內膜碎片，有些會直接侵入子宮腔壁的基底層，然後在子宮肌肉層繁殖，形成子宮肌肉的內膜異位症，如肌腺症或肌腺瘤就是，所以這個因素形成的肌腺症是不會經痛的，可是脫落的內膜碎片是從破損的內膜基底層鑽進去的，所以基底層早就不完整，因此月經一出現，才會呈現大出血的現象，這個破損的子宮腔壁影像，只能用子宮鏡才能察覺出來，超音波或電腦斷層甚至核子共振是沒辦法發現的。再說，避孕藥的低量黃體素是可以萎縮一些範圍不大而且輕症的異位性內膜，可是對於牢固的肌腺症的子宮腔內壁的異位症，可能就使不上力了。這就是避孕藥無法去除子宮腔壁的異位症病兆的原因。這個見解，四年前由義大利醫生提出，我也因此跟著研究，並在臨床上應用，目前收到非常好的結果，女性可以不用再接受開刀去子宮之苦了。

女性右側腋下內膜異位瘤

這是女性子宮內膜脫落後的碎片經輸卵管跑到子宮外腹腔內後再亂竄惹病又一個新證。但卻是我第一次碰到的例子，為此我曾努力想在pub med 及C-K等資料庫尋找相似的案例，可惜並沒有找到，因此只好靠自己的經驗先來幫忙治療病人。真的，一個月之後，病人回診說，已好轉很多了。

106年9月，當時病人還只有16歲，沒有性經驗，從基隆來，陳述右側鼠蹊部有一顆小小腫瘤，月經來時，會覺得非常疼痛，月經結束，疼痛就不見了，除此之外，她並沒有經痛的感覺或經血量大的問題，我當時診斷是右側鼠蹊內膜異位瘤，後就開始給藥治療，服藥五個月之後，腫瘤不見了。

107年10月，她又從居住地基隆來到診間，可能是上次生病的經驗，她此次就直陳右側鼠蹊的地方有一顆小小的瘤子，也是月經來時會覺得該處疼痛，可是月經走了，疼痛感也跟著走了，她仍然沒有經痛或月經來會拉肚子的現象，我檢查之後，仍診斷是右側鼠蹊內膜異位瘤，也是給口服藥治療，這次療程縮短一個月，腫瘤在四個月之後就消失了。

109年5月，她又因左側鼠蹊部跑出來一顆瘤子來到宜蘭，不過她說這幾個月，月經來肚子會痛了，我檢查後，仍認定是左側鼠蹊內膜異位瘤，仍以口服藥治療，3個月後，瘤子不見了，經痛也沒了。

再談女性腹痛

腹部或恥骨疼痛折磨女性由來已久，診斷理由卻層出不窮，治療方法也形形色色，這些費時費力，卻往往收不到預期的效果，讓女性們痛苦萬分，我們當醫生的應該好好地且更細膩地找出病因來照顧她們身體才好，而不是一味地覺得開刀就能解決一切。。

一位約43歲的未婚而且從未有性關係的小姐，前天看了我的網路文章之後就來到我的診間，她陳訴說，多年來，她的下體一直很灼熱很不舒服，這讓她無法好好坐下來，也無法好好地平躺睡覺，因為極度的下背痛讓她翻轉難眠，後來疼痛的範圍漸漸擴散，恥骨上及下腹部，會疼痛不打緊，連左側的屁股及左大腿也跟著疼痛起來，接著就是全身不對勁疼痛萬分(以下就是她回診時帶來的筆述:直腸持續腫脹灼熱，感覺腸子變得粗粗厚厚種種刺刺地摩擦痛、下墜痛、侵潤痛往裡面鑽，直腸的左邊右邊及中間有明顯疼痛的區塊，就是超級坐立難安，會整個頂住產生壓迫痛，每發作一次，劇痛咻咻叫(抓不到週期)那個痛點(肛門括約肌、直腸)一次比一次更加粗糙、乾癢異常，左側腹部腸子(靠近骨盆處)疼痛灼熱，與直腸會同步發作，發作時半邊骨盆前正下腹部至後面整個灼熱起來，屁股肌肉神經痛會整個牽連)，之前因為她也有經血超量及子宮超大的問題，100年在A醫院切除肌瘤，102年，在B醫院，切除卵巢水瘤，107年肛門直腸開始疼痛，在C醫院被認定肌瘤作祟，再度開刀切除肌瘤，可是手術時並沒有找到痛的原因，所以術後仍然繼續疼痛而且很劇烈，所以打柳培林半年，108年5月在C醫院用達文西乾脆將子宮輸卵管切除，，病理診斷是肌腺症，本來以為日後就可以天下太平過著無痛的生活，但天不從人願，腹部，恥骨，屁股大腿疼痛仍天天來報到，讓她生不如死，病人覺得肛門直腸痛的問題依然沒找到，這樣折騰一個月，後被認定是後沾黏的關係，聽醫生的建議，在108年6月，又再度用達文西作深度浸潤子宮內膜異位沾黏切除，也將殘留的子宮頸切除，我看了她隨身帶來的手術報告，了解她的腹內，確實有些許沾黏及直腸上有異位症的痕跡，所以她之後就接受口服異位靈的治療，達二年之久，不幸的是這樣積極的治療，卻仍然令她活在疼痛深淵之中，每天幾乎都要服用止痛加強錠，110年她轉求D醫院，藥物治療無效後，於同年即110年9月，再度開刀將全部卵巢摘除，理由是要造成人為停經，來治療異位症引起的頑固性疼痛，可是天不從人願，術後仍然每天長時間疼痛無法讓她入眠及心跳過速，所以去年12月開始看過好幾次大腸直腸科，每次都做肛診，結果都說痔瘡，她也接連做過好幾種檢查，110年8/26作骨盆腔MRI，12/30大腸鏡，111年4/6膀胱鏡，4/8照KUB，4/13腹部C/T。

其實在聽她陳訴病情時，一聽到下體會灼熱難耐、坐立難安時，我心裡就有數了，這一定又是外陰前庭炎在作怪，恥骨痛、下腹痛、左側坐骨痛，左大腿痛，及肛門痛則是前庭炎的衍生症狀，所以在做內診時，用棉棒測試外陰前庭處，她即表示劇烈疼痛。(她沒性關係，所以沒作陰道指診，肛診我也沒作，因已猜出十之八九)

至於深層內膜異位症之所以會引起背部疼痛，我認為一定是已侵犯到薦骨前神經，但它藏在直腸後面，而內膜會侵犯到那一條神經，肉眼是看不到，所以有些醫生乾脆將薦骨前神經叢一網打盡，但後來證實後遺症太大，效果沒想像中那麼好，因此回過頭來說，簡單地將腸子的沾粘部分去除，沒涉及到神經的治療，可想而知，效果不會很好，這也就是一直開刀取東取西並無法解決疼痛的原因，而腹部開刀已那麼多次，腹部內有甚麼異樣，早就會被發現，所以KUB及MRI是徒勞的。

經痛病人用避孕藥治療5年後的子宮腔壁影像

多年以來，不管國內外，幾乎大家都認為避孕藥可以治療子宮內膜異位症及經痛，可是在臨床的經驗上，卻覺得效果並沒有那麼好，真相如何，論文雖很多，但也沒有實體上完全醫治的追蹤結果。

30年前，我經我的老師宋永魁教授介紹，到日本跟隨林保良教授學習軟硬式子宮鏡的知識及操作技巧，(我應該是台灣第二位去日本學這個技術的，宋教授是第一位)，回來後至今，我都在羅東小鎮聖母及博愛從事子宮鏡的婦科檢查及研究，也曾發表過從月經第一天開始到下一次月經前每一天子宮鏡下的子宮腔內的影像，也發表過子宮避孕器從第一年裝置到第22年每一年子宮腔及避孕器本身的影像，因此才實際證實避孕器並沒有如傳聞所說的包覆現象，避孕器不管裝置幾年，都很乾淨地擺放在子宮內，所以裝避孕器會導致不正常出血或感染應該另有他因，當時我還不清楚甚麼出血原因，最近幾年，有專家指出子宮肌腺症形成的另一個原因是因為子宮每天都會不規則收縮(有關子宮不規則收縮的問題，我在部落格裡也有寫過一篇文章，各位可參考)長期收縮的影響下，會讓子宮腔壁產生裂縫，而這個裂縫會讓脫落的內膜碎片有機會逆流侵入到子宮避內(英文叫invagination)，這樣就有機會形成肌腺症，但這個肌腺症因從內部侵入，所以不會經痛，3年前，一位義大利醫生發表二篇有關於用子宮鏡診斷子宮腔壁內膜異位症的影像文章(到目前為止，也唯有這兩篇而已)，之後我也緊接著開始做這方面的研究至今，知道子宮腔壁的內膜異位症有如海砂屋一樣，有四種影像如vascularization，cheese like defect of endometrium，cherry like white spot，subendometrial hemorrhagic cyst，由這四個影像的有無，可以藉此來診斷子宮腔壁內膜異位症的治療依據，很久以來，很多醫生都拿避孕藥來治療子宮內膜異位症，但報告卻說有的有效有的沒效，真相如何，至今仍各說各話，莫衷一是，我既然在研究子宮腔內異位症，所以在想何不利用子宮鏡去看看吃避孕藥治療經痛病人的子宮腔到底長甚麼樣子，治療沒效的原因是甚麼，所以才有了這應該是國內第一張用避孕藥治療經痛多年後，用軟式子宮鏡檢查子宮腔所攝影下來的照片影像。(基於個資問題，不能上傳)

原由是這樣的，一位女性病人，39歲，育有兩子，皆自然生，很奇怪的是孩子生完了，她開始經痛了(以前沒有)，而且一開始就非常疼痛，經量也超多，她尋求婦科醫生們幫忙，最後選擇一位醫生的建議，就開始為期5年的避孕藥治療，療效也不錯，沒有經痛，經量也不多，她以為以後就可以脫離苦海，就在去年(109年)8月自行停藥，沒想到停藥後，第一次月經來時，疼痛又出現了，程度跟治療前不分上下，非常厲害，而且經血量又恢復以前一樣，大量而且會滴滴答答一直不停，她緊張了，就遍尋醫生，也吃了避孕藥，但半年下來，症狀一直沒有改善，所以最後才轉來我這裡，經腹部超音波檢查及陰道內診，都無異常發現，我跟她說明經痛引發的過程及經量多的可能原因之後，建議她做進一步軟式子宮鏡檢查，她也答應了。檢查結果，在鏡下可以發現有幾棵0.5-1.0公分的息肉外，整個子宮腔壁就像漏水已久的屋內牆壁一樣，龜裂樣(vascularization)，斑駁樣(subendometrial hemorrhagic cysts)，水漬樣(straw berry like whitish spots)，掉漆樣(cheese like)，這種牆壁的樣子是房間會漏水的主因，所以我認為子宮腔壁有了這些破損，就是子宮會大量經血以及會滴滴答答的原因。所以避孕藥對經痛的療效應該只是短暫性的，對子宮腔壁的破損應該沒有任何作用，所以用避孕藥來治療經痛的病人若覺得無效時，我建議應該早一點換真正治療異位症的藥，這樣才可以保護妳的子宮及卵巢，再來談子宮內膜息肉，過去有很多醫生前輩包括病人本身在內都會直接認為息肉是引起子宮不正常出血原因，他們認為是息肉導致子宮腔血管增生及子宮收縮不好，可是我們若能再仔細想一想，子宮鏡檢查時還能發現息肉還釘牢在子宮腔壁上，並沒有脫落，所以表示出血應該不可能從息肉附著處出來的，何況息肉群不管多或寡，總和起來的面積，對整個子宮腔壁而言，所占的比例並不很多，所以真的是它引起出血的話，出血量一定也不會很多，所以我認為子宮出血應該不是出自於息肉，因為另一個原因是一些來不及做子宮刮除手術的息肉病人用治療異位症的藥物也可以達到經量少的目的，最近有專家認為息肉的形成，也跟肌腺症有關，因脫落的內膜碎片會鑽進肌腺症的破損子宮腔壁，它會刺激子宮壁產生生長因子等，這個生長因子會回頭刺激周邊的子宮膜增生再形成息肉，所以事實上，息肉與肌腺症息息相關，只有5%才跟個人體質有關，我以前也犯了這個誤解毛病。因此要減少息肉復發，除了手術外，治療肌腺症是避免不了的。(最近兩年我在有經痛的女性子宮內做子宮鏡檢查時，發現不少比例同時也有子宮息肉(約35%)而認同專家對於息肉的形成來自於肌腺症的假設，這也可以解釋有些女性病人為什麼會屢發子宮息肉的原因)，我都用suction吸允的方法來處理息肉的問題，再接著用肌腺症的藥物治療，才不會破壞子宮腔壁)，網路上有提到冷刀或經子宮鏡協助來切除息肉，我認為不切實際，因為息肉根部會切不乾淨。吸允法不會。

可憐的經痛人生

經痛折人，但也無奈，看病人受苦，自己心總戚戚。

一位二十出頭的未婚女子，長的蠻標緻的，瘦瘦的身材，穿著高雅，進入診間那一霎那，令人不免多看一眼，可是她卻摀著肚子半彎著腰一步一步慢慢走進來，臉上一副痛苦的表情，坐上椅子就說她肚子左邊今天痛的非常厲害，肛門也很痛，排便時更加劇烈，大便總是呈化化的，無法成條，月經是7/27才來，當時沒事，昨天我還北上到大醫院回診看傷口，也沒有任何疼痛，可是今天7/30卻突然發作，真的痛到受不了，我7/1在台北接受達文西手術，處理左側卵巢巧克力囊腫，及沾黏的部分，我一直受經痛，腹痛及肛門痛及大便一直呈小條狀或腐軟化所苦，去婦產科看幾家，皆說左側卵巢有5公分左右的巧克力囊腫，肚內有沾黏，作直腸鏡檢查發現深一點時，鏡子遭遇到困難，懷疑被腹內沾黏所困，所以所有的醫生皆建議要開刀處理，她先到第一家大醫院，該院醫生反而建議不開刀，用打針的方法治療，第二家說需用傳統的方法，因她未婚，家人不願意她的傷口過大，再換第三家，最後決定用達文西手術。手術是順利完成，但疼痛程度依舊，讓她與母親非常不解與煩惱。

一位40出頭的女士，有2個孩子，有經痛十幾年了，平時也會下腹痛，四肢疼痛及排便痛，她一直看醫生，直腸鏡作了，胃鏡也作了，都沒發現異常，最後認定是肌腺症在作祟，所以聽醫生建議乾脆將子工作半切除拿掉，本以為從此遠離病痛，但事與願違，疼痛仍每日纏身，她數度回診，從術後發炎到與痛共存都有建議到，她也到神經科及復健科過，作一些服藥或復健處理，也沒奏效，經一段折磨之後，不得已情況下，她才過雪隧來到羅東小鎮，經診斷是內膜異位症合併外陰前庭炎，經幾個月的治療，現已痊癒。

有了經痛，對女生而言，就跟子宮頸癌一樣，都是很無奈的事情，因為這兩項，男生一生當中都不會得到，這幾乎是女人的專利，好在承蒙好幾世紀好幾萬人全世界專家醫生們的努力研究，經痛發生的過程已能了解90%以上，這對女性健康有很大的幫助，其中經血逆流說較為大眾所接受，月經來了，子宮都會收縮來加速排除經血，但一收縮，子宮內還有部分留存的經血就會順便被擠壓經雙側輸卵管送到腹腔去，這種現象，最新的腹腔鏡研究，比例佔90%以上，所以可以這麼說，幾乎每位女性經血都會逆流，這跟之前的報告不一樣(以前認為只有30%左右)這也告訴我們，為何有人會經過好幾十年才會發生經痛的原因(因為每個月會逆流)，在腹腔的異位性內膜，性質不是很穩定，大部分會被腹腔內巨細胞吃掉，有的水土不服會枯萎死掉，有的命較好，能附著在腹壁，找到血源，得以維持生命，但也害了宿主，因為會造成內膜異位症，這些附著的異位內膜，也因此有機會更進一層穿透腹壁，去侵襲腹腔外的神經叢(這叫做深層內膜異位症)，它會引發一連串的神經病痛，如月經型下肢疼痛症候群(catamenial leg pain syndrome)，有了月經，同時合併疼痛，就可推敲與月經有關，若病人難挨，就去拿子宮，之後疼痛就很難被想到是異位症引起的，這樣會害病人看遍所有科的醫生而無法真正解決病痛，就像前面所提的那二位女性病人一樣的遭遇。深層內膜異位症會侵入下肢或下半身神經是可以理解的，可是這些病人往往連上肢也會疼痛，這個就要扯到外陰前庭炎身上，兩者的關係一般文章很少提到，必須臨床醫生要多方研究研讀兩類的論文，再把它們連貫起來，才能幫助病人遠離病痛。有另一個經痛的來源是月經來，前列腺素會增加很多，它會使子宮過度收縮，引起子宮肌肉層因過度收縮引發子宮肌肉層缺血再造成疼痛，所以很多人包刮醫生在內都認為經痛就是子宮惹得禍，所以自古以來很多醫生會建議將子宮拿掉來解決一切的疼痛，可是很多人都有這種經驗就是吃了止痛藥，並沒有辦法解決經痛，這表示真正疼痛不是完全來自於子宮體前列腺素的大量增加，有專家解釋說應該跟肌腺症有關，而有了肌腺症，

誠懇呼籲各位女生提早治療經痛及內膜異位症

子宮內膜異位症欺負女性的罪狀，真是罊竹難書，如經痛、不孕、子宮息肉、卵巢巧可力囊腫等等，這些都是大家耳熟能詳的病症，其他還有它會往女性深處器官組織鑽(深層內膜異位症)，會向子宮肌層及子宮腔侵入(肌腺症及子宮腔壁內膜異位症)，會往骨盤腔以外的地方流竄(肺部氣胸，鼻腔，鼠蹊異位瘤)這些都是很可怕的病症，可是有警覺性的女性卻是少之又少。大家都是吃吃止痛藥暫時度過而已。而不知道異位性內膜造成的身體傷害有多大。

月經來時，脫落的子宮內膜碎片，實際上是一種垃圾，丟了就算了，可是它若繼續留在身體裡邊就會對身體其他器官組織等部位進行侵害，卻令人萬萬想不到。因為本是同根生，相煎何太急，不是嗎?就也是這個緣故，很多女性才會對它視而不見。

有人一直認為子宮內膜的生命週期很短，大概一個月左右而已(因為月經就是一個月發生一次)，每當月經結束後就是內膜開始新生的時候，它先在子宮腔壁增生成長，直到當月沒有懷孕消息的時候，才開始漸漸萎縮脫落，約一周後才正式結束為期一個月長的壽命，這是內膜很單純的生命歷程。可是萬萬沒想到若它有 一絲絲繼續留在身體裡面沒被排出體外，卻能一直存活下來而且會回過頭來對身體其他器官造成的傷害卻是一生一世，且能隨著身體生命結束才結束(也就是說更年期時段異味仍會繼續存活。所以女性有必要對她多了解跟認識。

第一個內膜造成的傷害就是經痛，它的起因是月經來時，是要經過子宮頸排出的，但子宮頸管卻是狹窄的，經血要經過這裡排出，速度無形中會被減慢，所以為了要加快排出，每次經來的時候，子宮都會自動收縮，可是這樣一來一收縮，子宮腔內還有經血，就會被擠壓，經過雙側的輸卵管送到腹腔去，經血含有內膜碎片，它有黏稠性，會附著在腹壁上，當月經來臨時，腹壁上的內膜也會脫落造成腹壁出血，這些血液對腹腔而言，是外來的東西，它會刺激腹壁引起疼痛(另一說是發炎反應)這就是經痛，經痛常被分為原發性及次發性，簡單的意思是原發性找不到病兆，次發性是有了器官上的病兆，這樣分類有一個缺點，就是原發性會被誤會程度較輕微，必要時吃止痛藥就可，可是次發性雖是有了病兆，醫生們都知道，治療起來，就很棘手，據研究報告，有了經痛之後，腹腔內病兆往往在5到6年之後才會被腹腔鏡檢查找到，所以目前大家有一個共同建議，就是有了經痛，不管原發或次發，應該盡早治療。另外一派學者則認為不管源原發或次發，經痛幾乎就是等於內膜異位症。

經來會蕁麻疹的女人

月經來才會發病的案例很多，如月經型四肢疼痛症候群、經來流鼻血、氣胸、橫隔膜異位症、出血性腹水、膀胱異位症、鼠蹊異位瘤等等，這些疾病追究起來多少有點脈絡可尋，可是月經來才會蕁麻疹，就有一點讓人摸不著邊。一個是皮膚科， 一個是婦產科領域，兩者有甚麼關連，讓人百思不解，但蕁麻疹就是硬要在月經來時發生，妳也沒辦法。

一位28歲的太太，有兩位小朋友，皆自然生，平時沒甚麼病痛，(年輕時有過經痛)，現在經來偶而會拉肚子，經期正常，可是最近兩年，每當月經來時，就會發生身體部位蕁麻疹，月經完畢，蕁麻疹就自動消失，她有找過醫生，皆說不出所以然來，都在發病時，吃個藥解決而已。這次會來婦科門診，是因為她有另一個病痛，就是月經來之前一天，都會有厲害的尾椎痛，且有4年之久，奇怪的很，月經完了，疼痛程度就減緩很多，她有看骨科、復健科、及神經內科，但都沒有解決，只吃止痛藥而已，因每次都是月經來時才會痛，所以她才想來婦產科看個究竟。她又有另一個病痛，就是平日右膝都會腫痛，也找不到病因，這樣也有一年多，基於經來會尾椎痛的病史，加上自己最近有這方面的研究及治療經驗，所以認為她有內膜異位症且滲透到腹腔外的神經，而每天都會有膝蓋疼痛的現象，認為她有外陰前庭炎，這些經檢查後也都確診，至於經來蕁麻疹，我雖認為應該也跟內膜異位症有關，但真正的關連性，只好上網找資料去了。

能找到的資料其實不多，雖然我也想從皮膚科書籍裡去找，也發覺不多，其中最大的結論是認為與黃體不足有關，怎樣有關係，專家推論的性質頗高，因此治療效果就不彰顯，偶而有提到異位症，只是佔很少部分。因月經來才會發病，具自己的經驗，還是跟內膜異位症有關，至於發病機轉，只好等以後查到之後才告訴各位，先幫忙病人治療再說，經過三個月的內膜異位症的治療，第一個經來，蕁麻疹還會出現一點點，第二第三個月就沒有再發病，同時要說的尾椎痛膝蓋痛也好了。

所以說，若各位發現妳的疾病或病痛，每當月經來時才會發生，不管那一類型那一部位，再想一想自己過去或是現在有沒有經痛或大量經血或經來拉肚子的現象，雖經其他科治療也沒好轉時，那就該看婦產科了。

談女性子宮粘膜下肌瘤合併經量超多的藥物治療

大家都知道，我們身體若出血是靠手壓迫來止血的，但子宮在身體深處，經來時，我們就沒有辦法用這一個招數，唯一靠著是子宮本身的特殊構造來達到止血的目的，子宮肌肉纖維不是一絲一絲並排組合而成的，而是每一條肌肉纖維成反8字形構造，子宮血管就穿插其內，當子宮收縮時，肌肉纖維就會像綁東西一樣，往外拉伸，這樣就可以把血管綁住而不再出血。如果子宮裡面有任何東西卡住如肌瘤、息肉等等，就會阻擋子宮的正常收縮，而導致大量出血。因此月經來時，若經量多一點點，醫生往往會給子宮收縮劑來達到目的。若量多了，就吃避孕藥，做子宮刮除手術，或裝藥性避孕器mirena，再不行，就做子宮鏡檢查，超音波檢查，電腦斷層檢查，認為是肌瘤作祟，不管肌瘤是在子宮必或凸出到子宮腔，就建議將子宮全摘除或用子宮鏡輔助下做肌瘤摘術，但不是每位病人都適合做手術治療，這些病人，我們就有責任想辦法用其他可行的方法來幫忙她們解決大量經血的問題，因為最近有專家提出一個比較特殊的見解，就是大家一直認為肌瘤或黏膜下肌瘤是子宮出血的主因，可是在做子宮鏡及肌腺症研究的時候，卻發現這些黏膜下肌瘤甚至子宮腔息肉並沒有半個脫落，仍牢牢釘在子宮腔壁上面，所以大膽假設出血並不是從肌瘤身上來的，反觀肌瘤以外的子宮腔壁，經血就像漏水一樣從裂縫中滴出來，因此出血或超大量出血應該跟肌腺症有關才對，因此再回頭檢查這些病人的病史，發現絕大多數的病人都有經痛、經來拉肚子的症狀，所以嘗試用內膜異位症的藥物療法企圖解決病人的出血問題，結果效果奇佳，我也運用這個方法用在幾位病人身上，經血量少很多了，都達正常量的標準。治療異位症的藥方有異位靈、佑汝及療得高，其中我認為療得高最適合。

有一位44歲的女性病人，育有兩子，生產前就有經痛病史，但生第一胎之後，就不再經痛，可是第二胎之後，雖一直吃避孕藥避孕，但每次經來都會有經痛的症狀，偶而吃點止痛藥過關而已，幾年後，約4­-5年之前，經量就開始多了，最近一年，甚至會拖拖拉拉，他有去看幾位醫生，有的建議繼續吃避孕藥，有的建議乾脆將子宮拿掉，他有點不願意手術，所以轉來我這邊，我用子宮鏡檢查後發現是黏膜下肌瘤，也是建議她做手術取肌瘤，不過是在硬式子宮鏡下操作，因她想去北部大醫院，這樣就與她斷了音訊，前兩個月她又出現在診間，原因仍是大量經血與肌痛，我問手術的情形，她說北部醫生說不必開刀，仍吃避孕藥，或異位靈，但是問題還是存在。因太厲害了，受不了了，最後她受不了了，她才又回到這裡。我因基於上述外國醫生所提的觀點及這兩年，用子宮鏡研究子宮腔內部的出血有了一些心得，再參考這位病人的子宮鏡圖像，所以建議病人改吃療得高，二個月下來，經痛沒了，量也少多了，不再血崩。因還有其他幾位同類型的病人，確診黏膜下肌瘤後，不想開刀，接受我的藥物治療，效果都非常的好，都不再有貧血的現象了。因此將此心得寫出來供大家參考。

談子宮肌瘤與肌腺瘤二三事

女性的子宮會長肌瘤或肌腺瘤是很平常的事，但一般女性始終搞不清楚這兩個瘤之間到底有甚麼不一樣的地方?會甚麼會欺侮子宮長出這些討厭的瘤子出來?其實連不是婦產科領域的醫護人員也有這種疑問。子宮的責任很單純，就是生幾個孩子來傳宗接代而已，而且是一件非常偉大的事，可是它就是會長有的沒的，就令人百思不解。

其實這兩個瘤的產生是子宮的無的之過，因為為了要讓胚胎過的舒服，子宮會鋪上一層厚厚的內膜來迎接它的到臨，但不是每個月胚胎都會出現，而內膜的生命週期不長，容易老化，所以子宮必須時時替換內膜(幾乎每個月一次)，替換之時，原本供應它營養的血管會被扯斷裸露在外，這樣會引起出血(因每個月一次，所以特取名為月經)，脫落下來的內膜碎片接著就會很自然地隨著經血通過子宮頸一起排出體外，但子宮頸管過於狹窄，單靠自然方式，經血是無法快速排除，為了要加速排除，所以每次月經來臨時，子宮都會自動收縮，不過這樣一來，子宮裡面還有剩餘未排除的經血及內膜碎片，就有部分會被擠壓經過雙側輸卵管反送到腹腔去，這些經血，在通過輸卵管尾部時，是以噴射狀排出，因此有些會掉落在鄰近的卵巢(日後它有機會變成巧克力囊腫)大部分則分散到腹腔各個地方，如小腸、大腸等等，又內膜碎片黏稠性很高，有的會附著在腹壁上，等子宮月經發生時，這裡同時也會出血，這種血滴會刺激腹壁引發疼痛，這就是經痛發生的原理，也是內膜異位症的原因，這是很自然很自動的發生，每位女性都有機會得此病，一般統計，約佔女性20-30%，但也專家認為應該高達80%左右，內膜碎片若掉落在直腸時，月經來時就會拉肚子，這一點要請各位女性多注意，這是常被忽略的重要症狀，因有些異位症的女性只有這個症狀表現而已，30%不會經痛。

腹腔內的異位性內膜群蔓延很快，佔滿腹腔外，也會隨著血管系統或淋巴系統流竄到身體其他各部位，它還有一個常不為人知的特性，就是會往子宮壁侵入，一旦侵入的話，緻密的子宮肌肉纖維組織會自動採包圍政策，團團圍住這些外來的異物，局部性包圍以後就形成肌腺瘤，全面性包圍，以後就變成肌腺症，兩者都會使子宮變大，到那個時候，對女性而言，是很不好的情況。因為子宮一旦變形，不孕的機率就大了，若異位內膜一直深入的子宮腔內壁，破壞子宮腔壁的完整性，破損的子宮腔壁也會影響子宮本身的正常收縮，這樣經血量大或拖延就有機會出現，這是一個嶄新的觀念，經血量一有了問題，久而久之，就會影響女性健康，很多女性往往不明究理，僅以注射鐵劑交差，長期貧血，是會使血小板數量下降，到那地步，又歸罪於免疫系統出了問題，接著又是長期吃類顧醇，我舉一個小例，一位女生，15歲左右開始，因貧血，長期注射鐵劑，後發生血小板低下，輾轉三家大醫院，最後一家定論為免疫系統出問題，所以給了類固醇及奎寧好幾年，有一天她來到診間，因她怕我給的藥會衝突她的免疫系統及所服的藥物，我才問出原委，她經來時，量大且會拉肚子而已，並不會經痛，我說出我的懷疑，可能是內膜異位症引起，建議她從這方面下手治療，第一次，她不置可否，幾個月後，她再度來臨才願意嘗試，二個月下來，經量明顯減少，經來肚子也不拉了，血小板也明顯上升至近正常值了，可惜第三個月，不知甚麼緣故，血小板又下降，她遲疑又不來了，但半年後，她又出現，說血小板數都很正常，然後說現在就診的大醫院改給她吃另一種藥劑，我一看處方，竟然是ladogal，這是我之前給她治療異位症的藥，也是

第三個月被她拒絕的藥物呢，而她的大醫院主治醫生可是血液腫瘤科呢，而且一吃就是半年，她並沒拒絕過，我僅是提醒她，異位症的病已經好了，應該不用再吃此藥了，可是不知她有沒有聽入耳。

子宮內膜癌與子宮腔壁內膜異位症

子宮腔是一個隱密的世界，雖美其名是世外桃源，是傳宗接代的唯一地方，應該是一個很和平安靜的地方，可是事實不然，它所藏匿的惡疾不計其數，讓人防不勝防。一位44歲有3位小孩的媽媽，皆順利陰道生產，身體也沒生過甚麼病，除了會經痛及經來會拉肚子的毛病以外，一年前，她因陰道不正常出血而來到診間，腹部超音波及內診都顯示子宮及子宮頸並無異常，所以我建議她做軟式子宮鏡檢查，她點頭答應，結果子宮鏡下顯露出子宮壁佈滿了許許多多像蛛蜘網細小的血管網，這是典型的子宮壁內膜異位症的圖形，其他並無息肉等凸出物，當時的診斷是子宮腔壁內膜異位症，跟病人解說之後，隨即給她為期三個月的藥物治療，結束療程後約一年，她都沒有再發不正常出血的現象，經痛也沒了，經來拉肚子的情形也沒了，我也放下這一件案例，但是一年之後，經來後滴滴答答的現象又出現了，病人並沒有馬上回診，經過了約二到三個月，她覺得納悶，才回來診間想要知道出了甚麼問題，我也覺得奇怪，她尚未到達更年期的年齡，經期仍很規則，也沒吃任何保養商品，經痛，拉肚子不再，當時猜測是否無痛性子宮腔壁異位症再發?所以建議病人再做軟式子鏡檢查。檢查之後心裡嚇了 一跳，子宮腔內怎麼有那麼多不規則大大小小，而息肉表面上又有許多微細血管的息肉群，我覺得不對勁，建議病人做刮除手術，病理報告回來，竟然是內膜癌，馬上替病人做妥善的轉介及手術，因發現的早，屬初期，截至目前病人情況穩定良好。

子宮腔的世界，不管你用正子，核子共振，電腦斷層或超音波檢查，都不如軟式子宮鏡來的簡單精確，前四種檢查其實僅能做第一線的外圍初步檢查而已，硬式子宮鏡因要上麻醉後才能操作，鏡頭，管徑皆較粗，灌水量也大，因此內膜組織很快就會膨漲，診斷容易發生誤差，這些檢查都不如軟式子宮鏡來的輕巧快速及確實，雖然它的影像不如硬式子子宮鏡照的來的清晰，較不適合論文寫作取用發表，但用在臨床上已足夠了。

子宮腔壁內膜異位症是一個新興的觀念，二年前，先由義大利醫生發現，經研究切片查證後發表的，後來別的醫生也有兩篇文章跟著發表(其中大陸一篇)他們將四種子宮鏡下發現的內膜圖形­­---蜘蛛網型血管群，草莓型白色亮點群，起司型空洞群，內膜下瘀血群經病理組織佐證後，認定是子宮腔壁內膜異位症，有這些異常，就能更進一步解釋子宮為何會大量經血，或滴滴答答出血的原因，這些異常圖形很像我們去石洞旅遊時，發現石洞的牆壁有許多裂縫、斑駁的水漬、或凹凸不平的壁面一樣，這些不正常並無法用任何刮除術，或雷射或燒灼法或冷凍將它們去除，有些專家就建議乾脆用鑽探法一個一個逐步去除病兆，但困難度很高，而且沒有辦法完全消除乾淨，以後就少有人用它。為什麼子宮腔壁會有這些異常，最近有專家新發現子宮肌腺症產生的原因之一是子宮腔壁有了裂縫，子宮內膜會趁虛潛入，進入子宮肌肉層，形成肌腺症後，再回頭破壞子宮腔整個內膜壁，之後就影響了整個內膜發育。軟式子宮鏡的操作，自民國81年我去日本跟林保良教授學習(當年，我是繼我的恩師長庚宋永魁教授之後，第二位去學子宮鏡的，至今已使用近三十年，應該算是蠻熟練熟悉的技術，但對於這個幾乎全新的觀點與領域卻有點陌生，當時心裡著實嚇了一跳，所以二年前看到這幾篇論文之後，就開始用軟式子宮鏡在做研究，研究對象包括所有需要做子宮鏡檢查的病人，這包含大量子宮出血，經痛，不孕，流產，或經前或經後會持續不斷少量出血，排卵性出血，停經後出血及肌腺症等病人，二年下來，發現高達95%的病人子宮內壁多少都具有這四種圖形中的一種或二種或全部，既然專家有說子宮刮除手術，雷射，熱療等對這些病人們無效，所以就想若給內膜異位症的藥物治療不知道有沒有效，然後再安排一個月，二個月，三個月後再做一次子宮鏡追蹤，結果大部分的病人在三個月後都能恢復正常，當然出血的症狀也有痊癒，也幫忙33位女性懷孕，肌腺症子宮體積也會縮小，甚至到正常體積。比較有趣的發現是子宮息肉的例子也多起來了，尤其是在年輕女性族群，以前息肉的長成，被認為跟年紀，個人體質有關，現在則認為是因為子宮內膜有了破損，脫落的內膜碎片會溜進子宮肌肉層內，它會分泌生長因子，回頭刺激內膜，引發異常成長而形成息肉。所以息肉與內膜異位症有關。

可是據研究內膜息肉有0.3%變內膜癌的機會，又內膜異位症是逆流的經血通過輸卵管引發的，這些逆流經血在腹腔內會自動溶解掉，之後釋放出來的鐵劑會刺激卵巢引發卵巢表皮癌，發生率約4.2-14.5%，又內膜異位症的性質如侵入、外竄、及沾黏性與癌症的性質很相似，而進一步發現內膜癌的病人約28%同時也有肌腺症，所以認為有些肌腺症的病人與內膜癌有強烈的關聯性。

一個與月經同時出現的皮膚疾病

這是一個很奇特的案例，是我第一次碰到，但幸運地我也把它治好了。

一位年30歲的太太，生2位男生，皆剖腹生產，年輕時就已受經痛所苦，幸運地她順利懷胎，也順利生下來，產後一年，都不曾受經痛打擾，可是一年之後，經痛又來了，他並不理會這件事，痛到受不了，就拿個止痛藥吃吃，最近，孩子較大了，她較不用擔心家事，同時也因為經痛的程度越來越厲害，止痛藥的效果也覺得有點乏力，所以她就來到了診間。由症狀的陳述及腹部超音波的檢查已可確認她已有肌腺症及內膜異位症了，我正要跟她說明下一步要治療的計畫時，她忽然插話說，很奇怪，她的雙側膝蓋上下附近，每到月經來時就會有一片疹子出現，月經完了就不再發了，僅留下一堆疹子疤痕而已，很癢，我聽到這個主訴，愣了一下，心想，真的有這麼一回事嗎?我檢查兩邊膝蓋，確實有斑駁的疹子及淺咖啡色的疤，我還是有點不信，再檢查身體前後，真的沒有半點疹子的痕跡，我回頭問，有多久了?有一年了，沒去看皮膚科醫生?有，好幾位，已經看一年了，都說濕疹，吃止癢藥及擦藥膏，但都沒有甚麼改善，最近這二個月沒再去看了，因為看了也是一樣，而且覺得月經完了，也就不再發，所以就忍耐下來。這是我第一次聽到跟隨月經的來臨離去的步調而變化的皮膚疾病，我雖對皮膚科的認知能力自覺還不錯，但也沒有這方面的經驗，所以我就坦白地跟病人說，雖然我沒又碰過這種病，但因為它跟月經一起發生，而且妳又有經痛，所以我認為應該與內膜異位症有關，不妨我們先治療經痛，然後同時觀察膝蓋處皮膚濕疹的變化，服藥後第一次月經出現時，經痛程度已有減緩，但濕疹仍然出現，我再鼓勵病人繼續服藥治療，第二個月，經痛沒了，同時濕疹也奇怪的很沒再發作了，這是好現象，我跟病人這麼說，我們再看第三個月，第三個月終於來了，我急急地檢查病人的膝蓋，真的沒再發病了，至此我才高興地鬆了一口氣。

查閱醫學資料時，可以發現與月經有關的皮膚疾病案例世界各國都有，但件數不多，統計結果是醫學文章有102篇，病人數有1269位，疾病種類有好幾項，如autoimmune estrogen dermatitis，autoimmune progesterone dermatitis，eczematous dermatoses(我診治的病人是屬這一種)hereditary angioedema，impetigo herpetiformis，keratosis follicularis，psoriasis，pyoderma gangrenosum，systemic lupus erythematous等等。但若再細讀的話，更可以發現其實這些皮膚疾病大部分在月經前就已經存在了，只不過是月經來臨時它們的症狀更加厲害而已(這一點與我診治的案例性質有一點不同，我的case是平時沒有症狀，只有在月經來時發作)

皮膚為何跟月經起舞?專家做以下這樣的解釋:皮膚上面本來就有許多的雌激素、黃體素及雄激素的接受體，當月經來臨時，這些荷爾蒙的濃度變動起伏很大，會導致接受體過度敏感化，而啟動身體的免疫系統，以至於這些皮膚疾病也跟著劇烈變動。這種假設表面上說的通，可是致病機轉卻始終沒得到證明，所以用這些荷爾蒙來治療，甚至將卵巢去勢掉，實際上的效果並不是很理想。

一位經來會胃痛的年輕女孩

我曾發表過幾篇與子宮內膜異位症有關的疾病，如流鼻血，咳血、氣胸、鼠蹊內膜異位瘤、出血性腹水，但經來會胃痛則又是另一件生平第一次碰到的案例。

其實這一件案例的病史很簡單。

一位28歲的未婚女子，從國中開始就受經痛之苦，母親有帶去看醫生，醫生說這是原發性經痛，長大就會好，不要擔心。上大學後經痛仍在，母親又帶她去看醫生，醫生說檢查都正常，等結婚生孩子後就會好。大學畢業後進社會，經痛還在，母親改帶她看中醫，調整體質，幾年下來，還是有經痛，而且痛的程度越來越厲害，母親不放心，經朋友介紹，就帶她過雪隧來到羅東小鎮，經超音波及內診檢查並問症狀，經量大、經痛劇烈及經來拉肚子等三項她都有，依臨床經驗的邏輯判斷，她可說已確定是內膜異位症了，但女孩在陳述病情後忽然又說她也會胃痛，而且從國中開始就痛到現在，很奇怪經停痛也消失，此時母親在旁補充說，之前有帶她去看腸胃科醫生，經過多次檢查，都說很正常，說可能讀書壓力造成的，後來發現，痛的程度不再變壞，而且月經過了胃痛也自動沒了，偶而會吃吃胃藥解決而已，聽到此我心裡著實嚇了一跳，因這還是第一次聽到與月經有關的胃痛病症，腦子猜想，這可能是另一種型態的內膜異位症表現吧?但之前自己真的沒有這方面的經驗，所以只跟他們兩位提到我的懷疑，並說我們先治療經痛，同時再觀察胃痛恢復的情形，第一個月，沒經痛也沒胃痛，第二個月也是，第三個月這兩項同樣沒有疼痛出現，至此我肯定它就是月經型胃痛了。

在國外也有二件相同病痛的案例。

子宮肌腺症與不孕                  

子宮肌肉層是子宮唯一的支撐構造，它是活體器官，雖然它一生都在作好事，但是它還是會生病，最常看到的是肌瘤，其次是肌腺症及肌腺瘤，這兩種疾病來襲，都是慢吞吞的，若沒有其它症狀如經痛或大量經血，是不會引起女性的注意的。

一位約30出頭，未婚，瘦瘦的，高高的，長的蠻漂亮的女生有一天來到診間，想徵求我的意見，原因是好多年來，她一直受經痛及大量經血之事折磨，她已接受好幾次緊急輸血，而經痛的程度也是最頂極的，而且最糟糕的就是子宮已大到有如懷孕5個月大小，她沒結婚，仍想生小孩，但多位醫生皆建議拿掉子宮，她不死心，故跨縣過來問我的看法。我用腹部超音波檢查，結果與其他醫生相同，但我追加軟式子宮鏡檢查(她早有男朋友)發現子宮腔仍很寬敞，沒有任何息肉或肌瘤侵入，可是子宮腔壁佈滿了起司狀的空穴(cheese like defect of endometrium)，血管樣增生(vascularization)及內膜下出血囊腫(subendometrial hemorrhagic cyst)這是很典型的子宮腔內膜表淺式內膜異位症(superficial endometriosis)，這種異位症會破壞子宮內膜的完整性，當月經來臨時，就會一發不可收拾而大量出血。這位女生吃了第一個月的專治異位症的藥物，經來時，經血量據她描述，已減少7成，經痛程度也進步很多。她高興，同來的母親更高興。現正在進行第二個月的治療。

子宮是一個很可憐的器官，除了必須背負著好幾次長達10個月重達3公斤孩子的重擔以外，其他沒懷孕休息時間，還必須時時刻刻受到病痛的威脅，如癌症、發炎、感染或腫瘤等，其中最令人不解及不可思議的就是子宮內膜這個東西，它可以致癌(內膜癌)它可以引起不正常出血(如經量過多或持續不斷)，它也可以遠征他方(如內膜異位症)，也可以在自家搗鬼(如肌腺症)，它為何會有這種個性，至今仍是一個世紀之謎。

子宮內膜唯一的功能就是提供舒適的襯墊及環境給胚胎使用，其他就沒了，因不是女性每個月都能受孕，加上內膜細胞的生命期不長，約1個月左右，所以當月沒有受孕，，子宮內膜就會自動汰舊換新，它會脫落及出血，因幾乎每個月發生一次，所以特取名為月經，換句話說，月經就包含兩個東西，那就是血液及內膜碎片。內膜碎片形同垃圾，是一定要被拋出子宮外的，可是為什麼一定也要有出血這個動作，就有點莫名其妙，唯一能解釋的就是通知事主這個月沒懷孕的訊息及利用它的血流量將內膜碎片攜帶並排出體外。

兩側輪流發作的左右鼠蹊部內膜異位瘤

女性生病，有時候真的很難理解箇中原因跟邏輯。一位17歲的高中女生，今天來到診間陳述她的下體在經來時會長一顆東西，一開始，我無法會意過來，以為是女性常發生的外陰毛囊發炎，她雖沒性關係，我仍徵求她的同意，作下體外面的視診檢查，一看，原來不是所謂的毛囊炎，而是在她的左側鼠蹊部的地方長了一粒約2公分大的凸出物，外表黑黑的，摸起來略軟，這是典型的內膜瘤，她並不會經痛，一年前，我才治癒她右側鼠蹊部內膜異位瘤，吃3個月的口服藥就將她有一年病史的瘤完全去除掉(根據她的陳述，因這一年，她都沒再回診)。沒想到，一年之後，她又在左邊鼠蹊部出現同樣的腫瘤(上個月月經期才出現)，這是我第一次碰到的很特殊的病例，要治癒它很簡單，藥物治療就可以了，但自己也再度認識子宮內膜刁鑽的個性。當晚，我趕緊查網路醫學有關文獻，但沒有看到同樣是左右兩側輪流發作的案例，都是單發的，只有一例是双發，今天這件，應該算是頭一件。

每個月，子宮內膜需換裝時，退下來的舊膜大多數會隨經血流到陰道去，極少部份會沿輸卵管或溜進血管或淋巴管內隨血液或淋巴液到身體各處，這是大家熟悉的內膜異位症產生的路徑，可是隨輸卵管掉到腹腔的異位內膜有些若掉到子宮邊的圓韌帶上，專家發現它們會沿著這條韌帶攀爬上去到體外鼠蹊部，造成腫瘤狀，這就是所謂的女性鼠蹊部內膜異位瘤發生的緣由。內膜細胞無腳，攀爬的方式很困難，所以這種案例很少，大約是在0.3-0.6%之間，這種病人少有經痛(原因不明)，它是悄悄地默默地來，所以很多人對它很陌生，因此很誤判的機會很多，其實診斷很簡單，跟著經來才發病的特性就可確診了。

右側鼠蹊部異位瘤的發生率較左側多很多，原因很有趣，一是脫落的內膜碎片經過輸卵管掉落到腹腔時，腹腔內有一股順時鐘的右轉漩渦，會將內膜碎片送到右邊的圓韌帶(右側月經型氣胸也是這股右轉氣漩造成的)，另一個原因是左側圓韌帶前面有乙狀結腸擋住，所以異位內膜碎片就難以抵達此處。所以兩側同時發生的機率就少很多了，不過我發現的實際例子，年紀輕，只有17歲，沒有經痛史，一年前在右側發病，治癒後，隔了一年，接著在左側鼠蹊部又發病，我曾查過已發表的文獻中並無相同的案例，我這個，應該算是首例。

內膜異位瘤外圍並無被膜，開刀起來要處理乾淨並不容易，所以以藥物治療為首要選擇，好在它都不大，都在2公分左右，藥物治療的效果很好，但要花點時間，我的經驗是至少要3個月。

經痛內膜異位症及其後遺症

我真的很不明白，經過了幾世紀的研究告知，經痛或子宮內膜異位症的後遺症非常非常地大，大家應該心中有所警惕提早治療，避免不幸的事件發生才對，可是我發現輕忽它的人至今仍然非常非常地多，甚至多到令我心驚膽跳，且不由自主地替她們捏一把冷汗，替她們著急擔憂。也逼得我不得不沒隔多久就上網呼籲提醒大家注意。

一位27歲的未婚女性，從事護理工作多年，從高中開始就有極度厲害的經痛病史，她並沒偶接受治療，只是痛的時候吃吃止痛藥而已，上大學及進職場時也是持這種態度，有一天受不了了，才去看醫生，就說有巧克力囊腫，需開刀治療，她也蠻乾脆地接受了，後來疼痛照舊，再去看診，說有肌腺症，也需開刀治療，她也勇敢接受了，可是術後醫生說腹腔內沾黏厲害，不利未來懷孕的機會，她也認命了，可是經痛仍有，所以她轉來我這裡，一聽病史，心想若能早一點治療，不就沒有這一件憾事?我當時有說，我可以讓你不再經痛，但是不孕的事，我就沒把握了，經過3個月的藥物治療，她真的沒痛了。

一位超過40歲的科技女新貴，說話、舉止都很瀟灑，經痛史也很輝煌，超過20年的經痛，及3次的腹腔開刀，仍打不倒她，因未婚，想生孩子的念頭仍在，所以當醫生建議將子宮拿掉以絕經痛後患時，她轉來羅東看診，其實她還有其他疼痛症狀，如行房痛、腰酸背痛、頻尿、腹痛等等，我的見解是後面的疼痛是屬於前庭炎的範圍，前面的才是內膜異位症引起的，所以我是雙軌進行治療，花了近一年的時間，有好過，但也有復發過，但疼痛的程度已沒有以前那樣淒慘，她已在作受孕的治療了，在此先祝福她一切順利。

今年3月在高雄召開的一年一度的婦產科醫學會大會中有一場專門討論內膜異位症的開刀治療，在座的醫師強調無論達文西、腹腔鏡或傳統手術都難不倒婦科醫生，可是大家也說內膜異位症還是早一點治療比較好。

國二女生的臍部出血

這是我從醫以來，第一次碰到最年輕的子宮內膜異位症病人。她才國二而已，離初經不久，沒有經痛，但經來會臍部出血。

一位國二女生，初經發生於小六，三個月前的某一天，在洗澡時，忽然發現在她的肚臍處有些許的滲血出來，這是以前從沒有過的事情，而前一天月經才剛來，她不知發生了什麼事，趕緊告訴她母親，母親聽了之後也嚇了一跳，馬上帶她來到診間。小朋友從沒經痛過，經來也沒什麼不舒服，她也沒洗或挖肚臍眼的習慣，我檢查時，肚臍並無惡臭滲出物，也沒紅腫，用棉棒輕輕擦拭肚臍處，可以發現棉棒上沾了些許的暗黑血漬，據自己過去臨床的經驗告知，在月經來臨的時候，身體上任何地方的出血，都是子宮內膜異位症的現象，因此小朋友肚臍的出血，我也是這樣認為，所以我就轉向跟母親說明，並擬定治療的計劃，母親也答應了，第一個月的月經來時，肚臍處就沒再出血，因計劃要服3個月的藥劑，所以仍建議小朋友繼續服藥，服藥結束，小朋友的肚臍都沒再有出血的現象。

我們都知道，子宮內膜是子宮腔壁的內襯，作用在於提供胚囊的著床、胚胎的居住場所，否則光溜溜的子宮壁，胚囊一來，不易著床不打緊，還會一溜煙就流掉了，但是子宮內膜是屬於生命體，有生命週期(約30天左右)，時限一到，它就必須汰舊換新，可是汰換進行的時候，它會扯斷連結的血管而造成出血現象，因為幾乎是一個月進行一次，所以中國人就特別取名為月經，讓我們一目了然就知道它代表的是什麼意思，外文的menstruation就沒有這樣方便。當月經來的時候，因為是子宮腔內幾千萬條內膜血管同時進行，所以一時血量很大，而子宮頸偏偏又是狹窄的管徑，因此無法在短時間讓這一波經血宣洩完畢，但時間卻很緊迫，因為下一週期的新生內膜緊接著要上路了，所以為了加速排除，子宮會自動收縮協助，可是這樣一縮就會將部份經血逆行擠出雙側的輸卵管外，經血是有夾帶內膜碎屑的，因此這些內膜碎屑群會掉落在腹腔內任何一個地方，並在那個地方定居繁殖(這叫做異位內膜)，然後當子宮經來了，這些地方也會同時發生出血現象，因它們並不是發生在血管內，所以出血時是呈噴射狀，它們會刺激腹膜引起疼痛，這就是經痛的來源，最有名的就是卵巢巧克力囊腫，它除了有噴射性出血之外，異位內膜碎屑還會往卵巢內部鑽，因此出的血就會被卵巢外被包裹著跑不出來，時間一久，積的血多了，除了撐著卵巢壁引起疼痛外，還會形成所謂巧克力囊腫，這時就有一點不妙，因積的舊血會壓制正常的卵巢組織，除了卵巢功能會受損，排卵功能也會跟著差，這一來對要懷孕的女性是不利的，因為治療療程有時需一段時間，妳若不提早做準備治療，屆時不孕，心裡會很痛苦的。

第二有名的就是直大腸內膜異位症，這是因直腸位於腹腔的最底部，內膜碎屑分子雖小，但仍有重量，因此大量屑屑掉落在直腸上是可想而知的，輕症的話，月經發生時，會同時拉肚子，但因直腸壁薄，大血管少，因此內膜細胞很容易侵入腸壁的神經組織，這樣一來，女性無時無刻不受疼痛腰酸背痛折磨，這時的治療不是將異位內膜去除就了事，還要等受損的神經恢復過來是要花一段很長的時間，所以專家一直強調要早一點治療就是這個原因，但有幾個女性會聽入耳，大家心裡有數。直腸的異位內膜也會造成團塊，而直腸癌的陰影籠罩，所以一旦直腸鏡發現腫瘤就急忙將大腸切除，結果是虛驚一場，但刀已開了，傷害已造成了，後悔已來不及了。