女性右側腋下內膜異位瘤
這是女性子宮內膜脫落後的碎片經輸卵管跑到子宮外腹腔內後再亂竄惹病又一個新證。但卻是我第一次碰到的例子,為此我曾努力想在pub med 及C-K等資料庫尋找相似的案例,可惜並沒有找到,因此只好靠自己的經驗先來幫忙治療病人。真的,一個月之後,病人回診說,已好轉很多了。
106年9月,當時病人還只有16歲,沒有性經驗,從基隆來,陳述右側鼠蹊部有一顆小小腫瘤,月經來時,會覺得非常疼痛,月經結束,疼痛就不見了,除此之外,她並沒有經痛的感覺或經血量大的問題,我當時診斷是右側鼠蹊內膜異位瘤,後就開始給藥治療,服藥五個月之後,腫瘤不見了。
107年10月,她又從居住地基隆來到診間,可能是上次生病的經驗,她此次就直陳右側鼠蹊的地方有一顆小小的瘤子,也是月經來時會覺得該處疼痛,可是月經走了,疼痛感也跟著走了,她仍然沒有經痛或月經來會拉肚子的現象,我檢查之後,仍診斷是右側鼠蹊內膜異位瘤,也是給口服藥治療,這次療程縮短一個月,腫瘤在四個月之後就消失了。
109年5月,她又因左側鼠蹊部跑出來一顆瘤子來到宜蘭,不過她說這幾個月,月經來肚子會痛了,我檢查後,仍認定是左側鼠蹊內膜異位瘤,仍以口服藥治療,3個月後,瘤子不見了,經痛也沒了。
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再談女性腹痛
腹部或恥骨疼痛折磨女性由來已久,診斷理由卻層出不窮,治療方法也形形色色,這些費時費力,卻往往收不到預期的效果,讓女性們痛苦萬分,我們當醫生的應該好好地且更細膩地找出病因來照顧她們身體才好,而不是一味地覺得開刀就能解決一切。。
一位約43歲的未婚而且從未有性關係的小姐,前天看了我的網路文章之後就來到我的診間,她陳訴說,多年來,她的下體一直很灼熱很不舒服,這讓她無法好好坐下來,也無法好好地平躺睡覺,因為極度的下背痛讓她翻轉難眠,後來疼痛的範圍漸漸擴散,恥骨上及下腹部,會疼痛不打緊,連左側的屁股及左大腿也跟著疼痛起來,接著就是全身不對勁疼痛萬分(以下就是她回診時帶來的筆述:直腸持續腫脹灼熱,感覺腸子變得粗粗厚厚種種刺刺地摩擦痛、下墜痛、侵潤痛往裡面鑽,直腸的左邊右邊及中間有明顯疼痛的區塊,就是超級坐立難安,會整個頂住產生壓迫痛,每發作一次,劇痛咻咻叫(抓不到週期)那個痛點(肛門括約肌、直腸)一次比一次更加粗糙、乾癢異常,左側腹部腸子(靠近骨盆處)疼痛灼熱,與直腸會同步發作,發作時半邊骨盆前正下腹部至後面整個灼熱起來,屁股肌肉神經痛會整個牽連),之前因為她也有經血超量及子宮超大的問題,100年在A醫院切除肌瘤,102年,在B醫院,切除卵巢水瘤,107年肛門直腸開始疼痛,在C醫院被認定肌瘤作祟,再度開刀切除肌瘤,可是手術時並沒有找到痛的原因,所以術後仍然繼續疼痛而且很劇烈,所以打柳培林半年,108年5月在C醫院用達文西乾脆將子宮輸卵管切除,,病理診斷是肌腺症,本來以為日後就可以天下太平過著無痛的生活,但天不從人願,腹部,恥骨,屁股大腿疼痛仍天天來報到,讓她生不如死,病人覺得肛門直腸痛的問題依然沒找到,這樣折騰一個月,後被認定是後沾黏的關係,聽醫生的建議,在108年6月,又再度用達文西作深度浸潤子宮內膜異位沾黏切除,也將殘留的子宮頸切除,我看了她隨身帶來的手術報告,了解她的腹內,確實有些許沾黏及直腸上有異位症的痕跡,所以她之後就接受口服異位靈的治療,達二年之久,不幸的是這樣積極的治療,卻仍然令她活在疼痛深淵之中,每天幾乎都要服用止痛加強錠,110年她轉求D醫院,藥物治療無效後,於同年即110年9月,再度開刀將全部卵巢摘除,理由是要造成人為停經,來治療異位症引起的頑固性疼痛,可是天不從人願,術後仍然每天長時間疼痛無法讓她入眠及心跳過速,所以去年12月開始看過好幾次大腸直腸科,每次都做肛診,結果都說痔瘡,她也接連做過好幾種檢查,110年8/26作骨盆腔MRI,12/30大腸鏡,111年4/6膀胱鏡,4/8照KUB,4/13腹部C/T。
其實在聽她陳訴病情時,一聽到下體會灼熱難耐、坐立難安時,我心裡就有數了,這一定又是外陰前庭炎在作怪,恥骨痛、下腹痛、左側坐骨痛,左大腿痛,及肛門痛則是前庭炎的衍生症狀,所以在做內診時,用棉棒測試外陰前庭處,她即表示劇烈疼痛。(她沒性關係,所以沒作陰道指診,肛診我也沒作,因已猜出十之八九)
至於深層內膜異位症之所以會引起背部疼痛,我認為一定是已侵犯到薦骨前神經,但它藏在直腸後面,而內膜會侵犯到那一條神經,肉眼是看不到,所以有些醫生乾脆將薦骨前神經叢一網打盡,但後來證實後遺症太大,效果沒想像中那麼好,因此回過頭來說,簡單地將腸子的沾粘部分去除,沒涉及到神經的治療,可想而知,效果不會很好,這也就是一直開刀取東取西並無法解決疼痛的原因,而腹部開刀已那麼多次,腹部內有甚麼異樣,早就會被發現,所以KUB及MRI是徒勞的。
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誠懇呼籲各位女生提早治療經痛及內膜異位症
子宮內膜異位症欺負女性的罪狀,真是罊竹難書,如經痛、不孕、子宮息肉、卵巢巧可力囊腫等等,這些都是大家耳熟能詳的病症,其他還有它會往女性深處器官組織鑽(深層內膜異位症),會向子宮肌層及子宮腔侵入(肌腺症及子宮腔壁內膜異位症),會往骨盤腔以外的地方流竄(肺部氣胸,鼻腔,鼠蹊異位瘤)這些都是很可怕的病症,可是有警覺性的女性卻是少之又少。大家都是吃吃止痛藥暫時度過而已。而不知道異位性內膜造成的身體傷害有多大。
月經來時,脫落的子宮內膜碎片,實際上是一種垃圾,丟了就算了,可是它若繼續留在身體裡邊就會對身體其他器官組織等部位進行侵害,卻令人萬萬想不到。因為本是同根生,相煎何太急,不是嗎?就也是這個緣故,很多女性才會對它視而不見。
有人一直認為子宮內膜的生命週期很短,大概一個月左右而已(因為月經就是一個月發生一次),每當月經結束後就是內膜開始新生的時候,它先在子宮腔壁增生成長,直到當月沒有懷孕消息的時候,才開始漸漸萎縮脫落,約一周後才正式結束為期一個月長的壽命,這是內膜很單純的生命歷程。可是萬萬沒想到若它有 一絲絲繼續留在身體裡面沒被排出體外,卻能一直存活下來而且會回過頭來對身體其他器官造成的傷害卻是一生一世,且能隨著身體生命結束才結束(也就是說更年期時段異味仍會繼續存活。所以女性有必要對她多了解跟認識。
第一個內膜造成的傷害就是經痛,它的起因是月經來時,是要經過子宮頸排出的,但子宮頸管卻是狹窄的,經血要經過這裡排出,速度無形中會被減慢,所以為了要加快排出,每次經來的時候,子宮都會自動收縮,可是這樣一來一收縮,子宮腔內還有經血,就會被擠壓,經過雙側的輸卵管送到腹腔去,經血含有內膜碎片,它有黏稠性,會附著在腹壁上,當月經來臨時,腹壁上的內膜也會脫落造成腹壁出血,這些血液對腹腔而言,是外來的東西,它會刺激腹壁引起疼痛(另一說是發炎反應)這就是經痛,經痛常被分為原發性及次發性,簡單的意思是原發性找不到病兆,次發性是有了器官上的病兆,這樣分類有一個缺點,就是原發性會被誤會程度較輕微,必要時吃止痛藥就可,可是次發性雖是有了病兆,醫生們都知道,治療起來,就很棘手,據研究報告,有了經痛之後,腹腔內病兆往往在5到6年之後才會被腹腔鏡檢查找到,所以目前大家有一個共同建議,就是有了經痛,不管原發或次發,應該盡早治療。另外一派學者則認為不管源原發或次發,經痛幾乎就是等於內膜異位症。
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談子宮肌瘤與肌腺瘤二三事
女性的子宮會長肌瘤或肌腺瘤是很平常的事,但一般女性始終搞不清楚這兩個瘤之間到底有甚麼不一樣的地方?會甚麼會欺侮子宮長出這些討厭的瘤子出來?其實連不是婦產科領域的醫護人員也有這種疑問。子宮的責任很單純,就是生幾個孩子來傳宗接代而已,而且是一件非常偉大的事,可是它就是會長有的沒的,就令人百思不解。
其實這兩個瘤的產生是子宮的無的之過,因為為了要讓胚胎過的舒服,子宮會鋪上一層厚厚的內膜來迎接它的到臨,但不是每個月胚胎都會出現,而內膜的生命週期不長,容易老化,所以子宮必須時時替換內膜(幾乎每個月一次),替換之時,原本供應它營養的血管會被扯斷裸露在外,這樣會引起出血(因每個月一次,所以特取名為月經),脫落下來的內膜碎片接著就會很自然地隨著經血通過子宮頸一起排出體外,但子宮頸管過於狹窄,單靠自然方式,經血是無法快速排除,為了要加速排除,所以每次月經來臨時,子宮都會自動收縮,不過這樣一來,子宮裡面還有剩餘未排除的經血及內膜碎片,就有部分會被擠壓經過雙側輸卵管反送到腹腔去,這些經血,在通過輸卵管尾部時,是以噴射狀排出,因此有些會掉落在鄰近的卵巢(日後它有機會變成巧克力囊腫)大部分則分散到腹腔各個地方,如小腸、大腸等等,又內膜碎片黏稠性很高,有的會附著在腹壁上,等子宮月經發生時,這裡同時也會出血,這種血滴會刺激腹壁引發疼痛,這就是經痛發生的原理,也是內膜異位症的原因,這是很自然很自動的發生,每位女性都有機會得此病,一般統計,約佔女性20-30%,但也專家認為應該高達80%左右,內膜碎片若掉落在直腸時,月經來時就會拉肚子,這一點要請各位女性多注意,這是常被忽略的重要症狀,因有些異位症的女性只有這個症狀表現而已,30%不會經痛。
腹腔內的異位性內膜群蔓延很快,佔滿腹腔外,也會隨著血管系統或淋巴系統流竄到身體其他各部位,它還有一個常不為人知的特性,就是會往子宮壁侵入,一旦侵入的話,緻密的子宮肌肉纖維組織會自動採包圍政策,團團圍住這些外來的異物,局部性包圍以後就形成肌腺瘤,全面性包圍,以後就變成肌腺症,兩者都會使子宮變大,到那個時候,對女性而言,是很不好的情況。因為子宮一旦變形,不孕的機率就大了,若異位內膜一直深入的子宮腔內壁,破壞子宮腔壁的完整性,破損的子宮腔壁也會影響子宮本身的正常收縮,這樣經血量大或拖延就有機會出現,這是一個嶄新的觀念,經血量一有了問題,久而久之,就會影響女性健康,很多女性往往不明究理,僅以注射鐵劑交差,長期貧血,是會使血小板數量下降,到那地步,又歸罪於免疫系統出了問題,接著又是長期吃類顧醇,我舉一個小例,一位女生,15歲左右開始,因貧血,長期注射鐵劑,後發生血小板低下,輾轉三家大醫院,最後一家定論為免疫系統出問題,所以給了類固醇及奎寧好幾年,有一天她來到診間,因她怕我給的藥會衝突她的免疫系統及所服的藥物,我才問出原委,她經來時,量大且會拉肚子而已,並不會經痛,我說出我的懷疑,可能是內膜異位症引起,建議她從這方面下手治療,第一次,她不置可否,幾個月後,她再度來臨才願意嘗試,二個月下來,經量明顯減少,經來肚子也不拉了,血小板也明顯上升至近正常值了,可惜第三個月,不知甚麼緣故,血小板又下降,她遲疑又不來了,但半年後,她又出現,說血小板數都很正常,然後說現在就診的大醫院改給她吃另一種藥劑,我一看處方,竟然是ladogal,這是我之前給她治療異位症的藥,也是
第三個月被她拒絕的藥物呢,而她的大醫院主治醫生可是血液腫瘤科呢,而且一吃就是半年,她並沒拒絕過,我僅是提醒她,異位症的病已經好了,應該不用再吃此藥了,可是不知她有沒有聽入耳。
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一個與月經同時出現的皮膚疾病
這是一個很奇特的案例,是我第一次碰到,但幸運地我也把它治好了。
一位年30歲的太太,生2位男生,皆剖腹生產,年輕時就已受經痛所苦,幸運地她順利懷胎,也順利生下來,產後一年,都不曾受經痛打擾,可是一年之後,經痛又來了,他並不理會這件事,痛到受不了,就拿個止痛藥吃吃,最近,孩子較大了,她較不用擔心家事,同時也因為經痛的程度越來越厲害,止痛藥的效果也覺得有點乏力,所以她就來到了診間。由症狀的陳述及腹部超音波的檢查已可確認她已有肌腺症及內膜異位症了,我正要跟她說明下一步要治療的計畫時,她忽然插話說,很奇怪,她的雙側膝蓋上下附近,每到月經來時就會有一片疹子出現,月經完了就不再發了,僅留下一堆疹子疤痕而已,很癢,我聽到這個主訴,愣了一下,心想,真的有這麼一回事嗎?我檢查兩邊膝蓋,確實有斑駁的疹子及淺咖啡色的疤,我還是有點不信,再檢查身體前後,真的沒有半點疹子的痕跡,我回頭問,有多久了?有一年了,沒去看皮膚科醫生?有,好幾位,已經看一年了,都說濕疹,吃止癢藥及擦藥膏,但都沒有甚麼改善,最近這二個月沒再去看了,因為看了也是一樣,而且覺得月經完了,也就不再發,所以就忍耐下來。這是我第一次聽到跟隨月經的來臨離去的步調而變化的皮膚疾病,我雖對皮膚科的認知能力自覺還不錯,但也沒有這方面的經驗,所以我就坦白地跟病人說,雖然我沒又碰過這種病,但因為它跟月經一起發生,而且妳又有經痛,所以我認為應該與內膜異位症有關,不妨我們先治療經痛,然後同時觀察膝蓋處皮膚濕疹的變化,服藥後第一次月經出現時,經痛程度已有減緩,但濕疹仍然出現,我再鼓勵病人繼續服藥治療,第二個月,經痛沒了,同時濕疹也奇怪的很沒再發作了,這是好現象,我跟病人這麼說,我們再看第三個月,第三個月終於來了,我急急地檢查病人的膝蓋,真的沒再發病了,至此我才高興地鬆了一口氣。
查閱醫學資料時,可以發現與月經有關的皮膚疾病案例世界各國都有,但件數不多,統計結果是醫學文章有102篇,病人數有1269位,疾病種類有好幾項,如autoimmune estrogen dermatitis,autoimmune progesterone dermatitis,eczematous dermatoses(我診治的病人是屬這一種)hereditary angioedema,impetigo herpetiformis,keratosis follicularis,psoriasis,pyoderma gangrenosum,systemic lupus erythematous等等。但若再細讀的話,更可以發現其實這些皮膚疾病大部分在月經前就已經存在了,只不過是月經來臨時它們的症狀更加厲害而已(這一點與我診治的案例性質有一點不同,我的case是平時沒有症狀,只有在月經來時發作)
皮膚為何跟月經起舞?專家做以下這樣的解釋:皮膚上面本來就有許多的雌激素、黃體素及雄激素的接受體,當月經來臨時,這些荷爾蒙的濃度變動起伏很大,會導致接受體過度敏感化,而啟動身體的免疫系統,以至於這些皮膚疾病也跟著劇烈變動。這種假設表面上說的通,可是致病機轉卻始終沒得到證明,所以用這些荷爾蒙來治療,甚至將卵巢去勢掉,實際上的效果並不是很理想。
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一位經來會胃痛的年輕女孩
我曾發表過幾篇與子宮內膜異位症有關的疾病,如流鼻血,咳血、氣胸、鼠蹊內膜異位瘤、出血性腹水,但經來會胃痛則又是另一件生平第一次碰到的案例。
其實這一件案例的病史很簡單。
一位28歲的未婚女子,從國中開始就受經痛之苦,母親有帶去看醫生,醫生說這是原發性經痛,長大就會好,不要擔心。上大學後經痛仍在,母親又帶她去看醫生,醫生說檢查都正常,等結婚生孩子後就會好。大學畢業後進社會,經痛還在,母親改帶她看中醫,調整體質,幾年下來,還是有經痛,而且痛的程度越來越厲害,母親不放心,經朋友介紹,就帶她過雪隧來到羅東小鎮,經超音波及內診檢查並問症狀,經量大、經痛劇烈及經來拉肚子等三項她都有,依臨床經驗的邏輯判斷,她可說已確定是內膜異位症了,但女孩在陳述病情後忽然又說她也會胃痛,而且從國中開始就痛到現在,很奇怪經停痛也消失,此時母親在旁補充說,之前有帶她去看腸胃科醫生,經過多次檢查,都說很正常,說可能讀書壓力造成的,後來發現,痛的程度不再變壞,而且月經過了胃痛也自動沒了,偶而會吃吃胃藥解決而已,聽到此我心裡著實嚇了一跳,因這還是第一次聽到與月經有關的胃痛病症,腦子猜想,這可能是另一種型態的內膜異位症表現吧?但之前自己真的沒有這方面的經驗,所以只跟他們兩位提到我的懷疑,並說我們先治療經痛,同時再觀察胃痛恢復的情形,第一個月,沒經痛也沒胃痛,第二個月也是,第三個月這兩項同樣沒有疼痛出現,至此我肯定它就是月經型胃痛了。
在國外也有二件相同病痛的案例。
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子宮肌腺症與不孕
子宮肌肉層是子宮唯一的支撐構造,它是活體器官,雖然它一生都在作好事,但是它還是會生病,最常看到的是肌瘤,其次是肌腺症及肌腺瘤,這兩種疾病來襲,都是慢吞吞的,若沒有其它症狀如經痛或大量經血,是不會引起女性的注意的。
一位約30出頭,未婚,瘦瘦的,高高的,長的蠻漂亮的女生有一天來到診間,想徵求我的意見,原因是好多年來,她一直受經痛及大量經血之事折磨,她已接受好幾次緊急輸血,而經痛的程度也是最頂極的,而且最糟糕的就是子宮已大到有如懷孕5個月大小,她沒結婚,仍想生小孩,但多位醫生皆建議拿掉子宮,她不死心,故跨縣過來問我的看法。我用腹部超音波檢查,結果與其他醫生相同,但我追加軟式子宮鏡檢查(她早有男朋友)發現子宮腔仍很寬敞,沒有任何息肉或肌瘤侵入,可是子宮腔壁佈滿了起司狀的空穴(cheese like defect of endometrium),血管樣增生(vascularization)及內膜下出血囊腫(subendometrial hemorrhagic cyst)這是很典型的子宮腔內膜表淺式內膜異位症(superficial endometriosis),這種異位症會破壞子宮內膜的完整性,當月經來臨時,就會一發不可收拾而大量出血。這位女生吃了第一個月的專治異位症的藥物,經來時,經血量據她描述,已減少7成,經痛程度也進步很多。她高興,同來的母親更高興。現正在進行第二個月的治療。
子宮是一個很可憐的器官,除了必須背負著好幾次長達10個月重達3公斤孩子的重擔以外,其他沒懷孕休息時間,還必須時時刻刻受到病痛的威脅,如癌症、發炎、感染或腫瘤等,其中最令人不解及不可思議的就是子宮內膜這個東西,它可以致癌(內膜癌)它可以引起不正常出血(如經量過多或持續不斷),它也可以遠征他方(如內膜異位症),也可以在自家搗鬼(如肌腺症),它為何會有這種個性,至今仍是一個世紀之謎。
子宮內膜唯一的功能就是提供舒適的襯墊及環境給胚胎使用,其他就沒了,因不是女性每個月都能受孕,加上內膜細胞的生命期不長,約1個月左右,所以當月沒有受孕,,子宮內膜就會自動汰舊換新,它會脫落及出血,因幾乎每個月發生一次,所以特取名為月經,換句話說,月經就包含兩個東西,那就是血液及內膜碎片。內膜碎片形同垃圾,是一定要被拋出子宮外的,可是為什麼一定也要有出血這個動作,就有點莫名其妙,唯一能解釋的就是通知事主這個月沒懷孕的訊息及利用它的血流量將內膜碎片攜帶並排出體外。
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經痛內膜異位症及其後遺症
我真的很不明白,經過了幾世紀的研究告知,經痛或子宮內膜異位症的後遺症非常非常地大,大家應該心中有所警惕提早治療,避免不幸的事件發生才對,可是我發現輕忽它的人至今仍然非常非常地多,甚至多到令我心驚膽跳,且不由自主地替她們捏一把冷汗,替她們著急擔憂。也逼得我不得不沒隔多久就上網呼籲提醒大家注意。
一位27歲的未婚女性,從事護理工作多年,從高中開始就有極度厲害的經痛病史,她並沒偶接受治療,只是痛的時候吃吃止痛藥而已,上大學及進職場時也是持這種態度,有一天受不了了,才去看醫生,就說有巧克力囊腫,需開刀治療,她也蠻乾脆地接受了,後來疼痛照舊,再去看診,說有肌腺症,也需開刀治療,她也勇敢接受了,可是術後醫生說腹腔內沾黏厲害,不利未來懷孕的機會,她也認命了,可是經痛仍有,所以她轉來我這裡,一聽病史,心想若能早一點治療,不就沒有這一件憾事?我當時有說,我可以讓你不再經痛,但是不孕的事,我就沒把握了,經過3個月的藥物治療,她真的沒痛了。
一位超過40歲的科技女新貴,說話、舉止都很瀟灑,經痛史也很輝煌,超過20年的經痛,及3次的腹腔開刀,仍打不倒她,因未婚,想生孩子的念頭仍在,所以當醫生建議將子宮拿掉以絕經痛後患時,她轉來羅東看診,其實她還有其他疼痛症狀,如行房痛、腰酸背痛、頻尿、腹痛等等,我的見解是後面的疼痛是屬於前庭炎的範圍,前面的才是內膜異位症引起的,所以我是雙軌進行治療,花了近一年的時間,有好過,但也有復發過,但疼痛的程度已沒有以前那樣淒慘,她已在作受孕的治療了,在此先祝福她一切順利。
今年3月在高雄召開的一年一度的婦產科醫學會大會中有一場專門討論內膜異位症的開刀治療,在座的醫師強調無論達文西、腹腔鏡或傳統手術都難不倒婦科醫生,可是大家也說內膜異位症還是早一點治療比較好。
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