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口服避孕藥無法阻止子宮腔壁內膜異位症的發生

從很久很久以前，在醫界，就常常使用及推崇避孕藥來治療經痛，在民間，一般女性也都知道這個處方，可是受經痛之苦的女性仍然很多很多。

避孕藥，顧名思義，本來就是用來避孕的，它的成份是低劑量的雌激素和黃體素，這剛好也是卵巢所分泌的東西，所以服了避孕藥，有了現成的雌激素和黃體素之後，就可以回頭通知腦下垂體的分泌中樞，不用再命令卵巢繼續分泌雌激素與黃體素，卵巢工作一旦停頓，排卵就不正常，這樣就能達到避孕的效果，子宮內膜沒有卵巢的荷爾蒙供應，再加上避孕藥內的黃體素效應，會使它萎縮，這就是為什麼用避孕藥來治療內膜異位症或經痛的原理。可是後來有人提出異議，認為服用避孕藥後的卵巢並不是功能完全消失，仍然會分泌少量的雌激素，而避孕藥也有雌激素的含量(雌激素可以刺激內膜增生)，所以服用避孕藥並沒有辦法使子宮內膜完全萎縮，因此治療經痛的效果是有限的。但這種論點，一直沒有得到證實，所以很多女性還有部分醫生還是會用避孕藥來治療初期或次發性的經痛。

內膜異位症的形成，有很多說法，其中我最贊同的是經血逆流說，也就是月經一形成，是要經過子宮頸排除出去的，來騰空子宮腔，讓下一輪的新生內膜有成長空間，但子宮頸是一個狹窄的管徑，單靠自然流出方式，經血被排出的速度是不會快的，所以為了要加速排除，子宮在每一次的經期中，都會自動收縮，可是這一收縮，子宮內還存留的經血就有機會被擠壓，經雙側輸卵管跑到腹腔去，子宮內膜碎片黏性很強，會附著在腹腔壁上，月經一來，子宮腔壁的內膜會脫落引起出血，腹腔壁上的內膜，也會跟著脫落引起出血，腹腔內一旦有了血液，等於外來物，會回頭去刺激腹腔壁，引起類似發炎反應，然後引發腹痛，這就是經痛發病的原理，也因為是腹腔壁上的內膜(非子宮腔內膜)引發的，所以又稱它是內膜異位症。而這些異位性內膜為了生存，所以會在腹腔壁處向鑿井式深入尋找血源(因腹腔壁上的血管群都是微細血管，供給面不夠)所以才有深層性內膜異位症的病症出現，而神經纖維常伴隨著血管同行，因此這種異位性內膜組織也常常會侵襲這些神經纖維，引發身體疼痛，但有另一種理論認為是神經纖維先生病了，異位性內膜來了，剛好觸發神經的疼痛楔機，神經纖維生病是外陰前庭炎引發的，這又是另外一個議題，以後再討論。

大家都知道，內膜異位症的女性，有30%是不會經痛的，最近的研究指出是因為子宮腔壁的脫落內膜碎片，有些會直接侵入子宮腔壁的基底層，然後在子宮肌肉層繁殖，形成子宮肌肉的內膜異位症，如肌腺症或肌腺瘤就是，所以這個因素形成的肌腺症是不會經痛的，可是脫落的內膜碎片是從破損的內膜基底層鑽進去的，所以基底層早就不完整，因此月經一出現，才會呈現大出血的現象，這個破損的子宮腔壁影像，只能用子宮鏡才能察覺出來，超音波或電腦斷層甚至核子共振是沒辦法發現的。再說，避孕藥的低量黃體素是可以萎縮一些範圍不大而且輕症的異位性內膜，可是對於牢固的肌腺症的子宮腔內壁的異位症，可能就使不上力了。這就是避孕藥無法去除子宮腔壁的異位症病兆的原因。這個見解，四年前由義大利醫生提出，我也因此跟著研究，並在臨床上應用，目前收到非常好的結果，女性可以不用再接受開刀去子宮之苦了。

一位四十幾歲的太太，育有三子，皆自然生，年輕時有非常厲害的經痛病史，但順利懷孕生下第一第二胎後就少有經痛，同時她服避孕藥7年，後來再懷第三胎，也順產，做完月子之後，她又開始服用避孕藥，一路相安無事沒停藥，13年之後的今天，她又覺得經痛了，且到須吃止痛藥的程度，而且經量是超級大，這樣折磨她二個月，她又擔心又害怕，所以來就診，我聽病史陳述之後，因有經量超大及近更年期之故，覺得事有蹊蹺，就馬上安排做軟式子宮鏡檢查，一查之下，發現子宮壁有明顯的微細血管增生現象(vascularization)，這是很典型的子宮腔壁內膜異位症的影像之一，我跟病人解釋之後就進行藥物治療，三個月療程完畢之後，病人已不再有經血多及經痛的現象了。不過後來抽血驗FSH(卵泡刺激素)仍在正常值之下，表示尚未更年期，所以她想再服避孕藥來避孕，之後追蹤，也不再有經痛及經血異常的事了。                              這應該是第一例採用軟式子宮鏡來研究子宮腔壁是否得到異位症的例子，因為它的病兆都藏在內膜後面，研究顯示無論是刮除、雷射或燒灼都無法去除它，因此碰到大出血等異常時，很多醫生就直接做刮除手術，結果常會徒勞無功的原因就在此，也因此接著子宮就被拿掉了。其實診斷若對了，藥物治療就可以解決了。

子宮是暗室，是經血的製造地，經血有了問題，軟式子宮鏡是很好的工具，但子宮腔的世界千變萬化，是一門很高深的學問，須好好下功夫才好。吃避孕藥來治療經痛也需重新考慮，初期或輕微程度的經痛，避孕藥可能有效，若大痛出現了，就應該回頭請婦產科醫生幫忙才對。