林正權的部落格

子宮內膜異位症與不孕

子宮內膜異位症演化四部曲(由輕轉重):經痛à卵巢巧克力囊腫à子宮肌腺症à不孕，這是眾所周知的事情，每每碰到經痛的案例，我的心總會心驚膽跳、擔心不已。可是我卻發覺好多好多有經痛纏身的年輕女性，包括她的母親在內，大家都老神在在一點都不在乎的樣子，只有我在旁替她們窮緊張而已。究其因，可能認為她們自己不會像別人有這樣的衰運吧。

一位28歲的未婚女孩，日前我才替她用腹腔鏡去除他肚內約8公分直徑大小的卵巢巧克力囊腫，以目前的能力及技術，要作這種手術已不成問題，可是當肚子打開時，囊腫雖在，子宮前後壁跟周圍組織卻有粘連，這才令人擔心。粘連是子宮內膜異位症，尤其是巧克力囊腫時最常看到也是最討厭的合併症，不但開刀剝離困難，卵巢排卵功能的受損也是難以評估的，所以一般卵巢囊腫規定滿6公分以上，才有資格開刀，但是巧克力囊腫有5公分大時，就建議開刀了，原因就是避免粘連及卵巢功能受損的可能發生。下刀之後的第二天，她精神好一點，才再追問她的經痛時，不如所料，經痛已有10年以上的歷史了，雖有至它處治療多次，但就是沒效，她也就這樣，得過且過過了10年。

至於子宮內膜為什麼會跑到腹腔去?說法有兩三種，最被認可的就是經血逆流說，也就是當月經來臨時，子宮腔壁的內膜會化成碎片剝落混入經血裡面，然後才一起排出陰道外。月經來，子宮肌肉層為了幫忙排經血乾淨，所以會自動收縮，不過這樣一來，也會將經血往兩旁輸卵管送，因輸卵管與腹腔連通，所以經血(包括內膜碎片)就有機會到腹腔的地方去。這是很自然的現象，沒有一位女性可以避免。

經血來了，內膜碎片就成廢棄物，沒什麼作用，可是為什麼內膜碎片換個地方，在腹腔內就變了樣，露出猙獰的面孔，原因很簡單，是因它在子宮經期時，它也同時會在腹腔內脫落，引發流血，此時的血液量並不多，但因是裸露血管外，腹腔又是密閉空間，所以無法像子宮一樣將血液排出體外，因此這些血液就會留存在腹腔內，這些血液雖然與腹腔內器官是同一個身體的產物，可是現在它於不屬於它原有領地的腹腔內出現，仍屬外來物，所以仍會受到排斥，腹腔內小腸多，它會將這些血液攪拌來攪拌去，時間一久，就會造成腹腔內，各個器官包括輸卵之間的粘連，這樣就會引起不孕及經來腹痛，這是舊有的觀念與認知，不過最近的研究卻更找出來許多它的肈禍原因，比我們原本的想像更複雜，更讓人心驚。

在正常女性的腹腔裡面，被專家發現一直擁有約20西西的特殊腹膜液，它主要成分是由卵巢分泌來的，其他成分還包括排卵時的卵泡液。輸卵管尾端，(名繖部)，就是會浸泡在這個腹膜液裡面。當排卵時，一般認為卵子先離開卵巢，然後直接就轉進輸卵管的尾部--繖部進行受精作用，這是很單純的過程，沒什麼特別，可是目前研究發現，卵巢到輸卵管這一段很小很小的距離，卵子一定要先通過這個特殊腹膜液洗禮淨身之後，才能在輸卵管內受孕(參考LANCET 2010發表)。剛才說過子宮內膜碎片隨經血抵達腹腔時，會像仙女散花一樣，到處擇地著床，並跟著子宮月經期而出血，然後粘連。若內膜碎片附著在腹膜時，情況又不一樣，也不知什麼緣故，會自動引發腹膜類似炎性反應(非一般認知的細菌發炎)，尤其是在月經來臨時炎性反應更加厲害，所以才有經痛的事情發生(這是經痛另一個原因)。這種類炎性反應，也會回過頭來刺激腹膜處的異位內膜，促使它增生及擴散，所以異位內膜的侵蝕範圍後來才會越來越擴大。同時炎性反應也改變了上述的腹膜液性質，因此阻礙了卵子素質，進而影響自然受孕的機會。腹膜液一改變，也會凍結了精蟲的活動力，並減低精子與卵子間的互動，這種一項一項累積的負面影響，也足以說明為何異位症會降低受孕率的原因。