林正權的部落格

疼痛人生

一位約37歲的年輕已婚太太，近三年來幾乎每天都在承受腹部疼痛的折磨，最近疼痛的程度越來越厲害，超強(病人描述)的止痛藥一次都要3顆入口，一天要吃好幾回，甚至晚上睡覺時(不容易入眠)也屢次痛到需爬起來服藥，這個疼痛煎熬折騰弄到她幾乎頻臨崩潰。據她陳訴的病情，有二項特點；

1. 每次腹部疼痛皆從月經來開始，而且幾乎都要持續2周左右，每天疼痛力道強度都一樣，沒有因月經結束就結束，而且疼痛範圍越來越擴散，從原本侷限在肚子周圍，漸漸延伸到尾椎大腿，她曾做過電腦斷層，大腸鏡胃鏡檢查，連腹腔鏡也做了，但都沒發現異常，也至身心科，最後就是以吃止痛藥度日。另一位女性病人的病史也幾乎一模一樣，39歲，不過未婚但有性關係，沒有小孩，也是腹痛到受不了，後來疼痛範圍越來越擴大，也痛到尾椎大腿，後來兩位都聽醫生的建議，做腹腔鏡檢查，可是也沒有發現任何異常，之後疼痛持續，經過半年，真的受不了，狠下心來，聽醫生建議用腹腔鏡將子宮拿掉，可是手術後腹痛仍然存在，並沒有減緩的現象，聽朋友建議，才從縣外轉來羅東試試看，詢問病史，知道開刀前，他雖沒經痛 ，經量也不多，但每次經來都會拉肚子，聽她口氣，知道她們並不以為意拉肚子的事情，以為這是很平常的事情，月經結束後也就不拉了。
2. 兩位女士內診時，用小棉棒測試外陰前庭處，都有厲害的外陰痛，內診也痛但是他們都不自覺。甚至行房時，下體也不會感覺疼痛。之後我跟她們兩位解釋是同時有外陰前庭炎及內膜異位症兩個疾病，前者即時打針治療，馬上得到緩解，後者用藥物治療內膜異位症，因都是外縣市來的，後來用電話追蹤，都有得到九成以上的疼痛解除效果，目前仍在繼續治療內膜異位症中。

女性肚子內部的世界牽扯很廣，裡面有了疼痛問題，用超音波或電腦斷層或盒子共振都是在找器官有沒有形狀的異常而已，抽血則是在找有沒有發炎指數，胃鏡直腸鏡則查胃腸道內部，若都沒有找到實質的異常，病人就只好在各科流竄，最後不是腹腔鏡檢查就是開子宮解決，不然就到身心科去。可是生病一定有其因，若一時找不到答案，醫生本身就要多研究多研讀，這樣才能真正幫忙到病人。女性腹痛(專指肚臍以下，恥骨以上的範圍)若找不到原因，我認為往往跟內膜異位症及外陰前庭炎有關，有單獨發病也有同時間發作，很多人直覺上會認為這很不可思議而否定它，相關的研究其實很多，不過這兩個都是屬於婦科範圍，沒有內診的幫忙，單靠儀器猜測是不會找到病兆的，因此女性病人若有腹痛的困擾，最後建議還是要走一趟婦產科的。

經痛或內膜異位症的原因很多，但最常被使用的解釋是1946年Simpson所提出的經血逆流說，他的解釋是這樣子的:月經的形成是先子宮腔內膜脫落，扯斷內膜的供應鏈小血管群，而造成出血，因幾乎一個月發生一次(提早七天或延遲七天都算在內)，所以就取名為月經，因此月經的成分就有內膜碎片及血液兩種，當月經來臨時，是一次性出血，量一向很多，所以要通過狹窄的子宮頸排除出去，速度無形中就會減慢，這樣推遲排出時間，對子宮腔的恢復不利，所以每次月經出現時，子宮都會自動收縮幫忙經血排出，可是一收縮，子宮內還有未排的經血，就有部分會被擠壓經雙側輸卵管排出到腹腔內(這個比率最近有一則報導說高達九成以上)這些經血內的內膜碎片，黏稠性很高，容易沾黏到腹壁，等月經來時，這些腹壁上的異位內膜也會跟著脫落出血，血液是異物會回頭刺激腹壁引起腹痛(有一說是發炎反應)這就是經痛的原因。經過輸卵管出來的逆流經血是噴墨的方式噴灑整個腹腔，所以腹腔內到處都有它的蹤跡，甚至到直腸去，所以月經來臨時才會拉肚子，這是內膜異位症一個很重要的診斷訊息，我發現很多很多的女性都認為這是正常的現象而不以為意，其實是錯了，因為有很多女性可能只有這個症狀而已，到後來才就診恐怕就來不及了。到此大家還會以為內膜碎片就被匡住在腹腔內，不會亂跑，其實它是會亂鑽的，會經滲透的性質通過腹壁跑到外面去，然後沾附到神經纖維群上，引起腹痛背坐骨神經痛，疼痛種類很多，因病兆在腹壁外深層，所以女性腹痛就很難被診斷出來，據研究，女性腹痛或慢性骨盤腔疼痛在女性族群中的罹患者很多，經腹腔鏡檢查，可以發現這類的女性病人22%(有的研究高達71-87%)有內膜異位症，雖然醫生們馬上做電燒處理，術後確實能短暫的緩解，但沒多久，疼痛又來了，專家後來才知道原因是因為內膜組織已咬到腹腔外面的神經了，這也說明拿子宮的方法沒有效的原因。除外專家們更發現女性腹痛或慢性骨盤槍腔疼痛chronic pelvic pain的病人中同時也有纖維肌痛症、大腸激躁症、間質性膀胱炎及外陰前庭炎等共病症，因此才會有多重的症狀如腸胃、泌尿、神經及婦科等。而迷惑了各科醫生。

外陰前庭炎vulvodynia or vestibulodynia至今大家對它還是很陌生的女性下體疾病，它的發生率12到18%之間，不可說不多，因每位病人下體的外觀都很正常，頂多紅紅的，這樣才讓大家忽略或不了解這個疾病的存在，事實上據研究，它的病發點有可能不在前庭處，而是在裡面的陰道的地方，所以多年來大家才會找不到病因，前庭只是發病的場所而已，理由是這樣子的，從小到大陰道內本來就有多種細菌，被陰道壁包圍，本來它們互容相安無事，可是陰道壁是肉做的，受年齡、排卵、月經及生產的影響，陰道壁會熱漲冷縮，有些女性最後會導致陰道壁有顯微裂縫，因此陰道內的細菌就有機會跑到外面來，會刺激陰道外第一層的血管叢，讓它們自動產生前發炎因子preinflammatory factors，它們約有11種，它們可以來對抗細菌及保護自己，但這些因子也會影響鄰近的神經群外皮髓鞘，導致這些神經的傳導功能受損，這些生病的神經纖維會蔓延擴散到前庭神經，引發前庭痛、癢、刺痛、灼熱等症狀，(這就是前庭炎的由來)，再由此慢慢擴散到身體其他各處神經，讓他們生病，再引發疼痛，如纖維肌痛症、大腸激躁症、間質性膀胱炎或下腹疼痛等等(這個就跟前面提到的內膜異位症共病症相重疊，因此它們應該有共同的病因---外陰前庭炎) 。神經缺損有一個特質就是靜電效應，它會誘導滲透在腹腔外的內膜碎片附著而引發特定種類的神經痛疾病，因此女性腹痛或chronic pelvic pain就有兩種病症的存在，一是內膜異位症，一是外陰前庭炎，所以建議有長期腹痛的女性，若經過各科醫生詳細的檢查及治療都無法見效的話，先想想自己過去是不是會經痛，經量大不大，會拖拖拉拉嗎，經來會拉肚子嗎?這幾項都有了，再自我測試，即用小棉棒在小陰脣內側上方，尿道口兩邊觸碰看看，看會不會疼痛，若是的話前庭炎就確診了，這時妳就要轉換跑道，請婦科醫生幫忙了。這個情況的處置也適合孕婦懷孕期間及產後。

前庭炎的病兆在深層，所以打針才有效，異位症的治療是口服藥物。

有幾篇英文文獻可供有興趣的病人或同業參考

Provoked vestibulodynia in women with pelvic pain

Chronic pelvic pain comorbidity between chronic musculoskeletal pain and vulvodynia

Vulvodynia and chronic pelvic pain in a gynecologic outpatient clinic

Co-morbid pain conditions and feelings of invalidation and isolation among women with vulvodynia

Pain in endometriois

Non-bladde centric interstitial cystitis/bladder pain syndrome phenotype is significantly associated with co-occurring endometriosis

Relating chronic pelvic pain and endometriosis to signs of sensitization and myofascial pain and dysfuction

The prevalence of endometriosis in adolescents with pelvic pain a systematic review