一個與月經同時出現的皮膚疾病

這是一個很奇特的案例,是我第一次碰到,但幸運地我也把它治好了。

一位年30歲的太太,生2位男生,皆剖腹生產,年輕時就已受經痛所苦,幸運地她順利懷胎,也順利生下來,產後一年,都不曾受經痛打擾,可是一年之後,經痛又來了,他並不理會這件事,痛到受不了,就拿個止痛藥吃吃,最近,孩子較大了,她較不用擔心家事,同時也因為經痛的程度越來越厲害,止痛藥的效果也覺得有點乏力,所以她就來到了診間。由症狀的陳述及腹部超音波的檢查已可確認她已有肌腺症及內膜異位症了,我正要跟她說明下一步要治療的計畫時,她忽然插話說,很奇怪,她的雙側膝蓋上下附近,每到月經來時就會有一片疹子出現,月經完了就不再發了,僅留下一堆疹子疤痕而已,很癢,我聽到這個主訴,愣了一下,心想,真的有這麼一回事嗎?我檢查兩邊膝蓋,確實有斑駁的疹子及淺咖啡色的疤,我還是有點不信,再檢查身體前後,真的沒有半點疹子的痕跡,我回頭問,有多久了?有一年了,沒去看皮膚科醫生?有,好幾位,已經看一年了,都說濕疹,吃止癢藥及擦藥膏,但都沒有甚麼改善,最近這二個月沒再去看了,因為看了也是一樣,而且覺得月經完了,也就不再發,所以就忍耐下來。這是我第一次聽到跟隨月經的來臨離去的步調而變化的皮膚疾病,我雖對皮膚科的認知能力自覺還不錯,但也沒有這方面的經驗,所以我就坦白地跟病人說,雖然我沒又碰過這種病,但因為它跟月經一起發生,而且妳又有經痛,所以我認為應該與內膜異位症有關,不妨我們先治療經痛,然後同時觀察膝蓋處皮膚濕疹的變化,服藥後第一次月經出現時,經痛程度已有減緩,但濕疹仍然出現,我再鼓勵病人繼續服藥治療,第二個月,經痛沒了,同時濕疹也奇怪的很沒再發作了,這是好現象,我跟病人這麼說,我們再看第三個月,第三個月終於來了,我急急地檢查病人的膝蓋,真的沒再發病了,至此我才高興地鬆了一口氣。

查閱醫學資料時,可以發現與月經有關的皮膚疾病案例世界各國都有,但件數不多,統計結果是醫學文章有102篇,病人數有1269位,疾病種類有好幾項,如autoimmune estrogen dermatitisautoimmune progesterone dermatitiseczematous dermatoses(我診治的病人是屬這一種)hereditary angioedemaimpetigo herpetiformiskeratosis follicularispsoriasispyoderma gangrenosumsystemic lupus erythematous等等。但若再細讀的話,更可以發現其實這些皮膚疾病大部分在月經前就已經存在了,只不過是月經來臨時它們的症狀更加厲害而已(這一點與我診治的案例性質有一點不同,我的case是平時沒有症狀,只有在月經來時發作)

皮膚為何跟月經起舞?專家做以下這樣的解釋:皮膚上面本來就有許多的雌激素、黃體素及雄激素的接受體,當月經來臨時,這些荷爾蒙的濃度變動起伏很大,會導致接受體過度敏感化,而啟動身體的免疫系統,以至於這些皮膚疾病也跟著劇烈變動。這種假設表面上說的通,可是致病機轉卻始終沒得到證明,所以用這些荷爾蒙來治療,甚至將卵巢去勢掉,實際上的效果並不是很理想。

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一位經來會胃痛的年輕女孩

我曾發表過幾篇與子宮內膜異位症有關的疾病,如流鼻血,咳血、氣胸、鼠蹊內膜異位瘤、出血性腹水,但經來會胃痛則又是另一件生平第一次碰到的案例。

其實這一件案例的病史很簡單。

一位28歲的未婚女子,從國中開始就受經痛之苦,母親有帶去看醫生,醫生說這是原發性經痛,長大就會好,不要擔心。上大學後經痛仍在,母親又帶她去看醫生,醫生說檢查都正常,等結婚生孩子後就會好。大學畢業後進社會,經痛還在,母親改帶她看中醫,調整體質,幾年下來,還是有經痛,而且痛的程度越來越厲害,母親不放心,經朋友介紹,就帶她過雪隧來到羅東小鎮,經超音波及內診檢查並問症狀,經量大、經痛劇烈及經來拉肚子等三項她都有,依臨床經驗的邏輯判斷,她可說已確定是內膜異位症了,但女孩在陳述病情後忽然又說她也會胃痛,而且從國中開始就痛到現在,很奇怪經停痛也消失,此時母親在旁補充說,之前有帶她去看腸胃科醫生,經過多次檢查,都說很正常,說可能讀書壓力造成的,後來發現,痛的程度不再變壞,而且月經過了胃痛也自動沒了,偶而會吃吃胃藥解決而已,聽到此我心裡著實嚇了一跳,因這還是第一次聽到與月經有關的胃痛病症,腦子猜想,這可能是另一種型態的內膜異位症表現吧?但之前自己真的沒有這方面的經驗,所以只跟他們兩位提到我的懷疑,並說我們先治療經痛,同時再觀察胃痛恢復的情形,第一個月,沒經痛也沒胃痛,第二個月也是,第三個月這兩項同樣沒有疼痛出現,至此我肯定它就是月經型胃痛了。

在國外也有二件相同病痛的案例。

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仍請各位記得打子宮頸癌疫苗

女性的生殖器官是身體唯一一個生生不息的器官群,以子宮內膜來講就好,每個月它都在汰舊換新,從脫落、生長到成熟,一直循環不斷,目的只有一個,就是傳宗接代延續香火,可是過度替換的代價下,脫序的情況就層出不窮,其中最可怕的就是癌症的產生,而且是生殖器官每一部位都倖免不了,這個結果是讓女性最不諒解及忿忿不平的地方,我們當醫生的也覺得很奇怪,女性生殖器官是良性器官,一生在做苦事,從沒享受過一天福,但是就是有癌症來欺負。現今醫學雖很進步,可是對這一件很不公平的事仍然沒有辦法理解清楚,所以為了保護我們的身體健康,目前我們所能做的就是定期檢查、事前預防最為上策。

三週前,一位86歲的老奶奶,身體健康,講話有力清楚,行動自如,兒孫滿堂,由女兒陪同來到診間,只因下體陰道有一點不好聞的白帶及一點點咖啡色的血漬,年齡大的女性有下體出血,對婦產科的醫生來講都是很緊張的事情,我雖然已是醫療職場老將,此時聽到這個主訴,心理仍然會很緊張。內診時,白帶其實不多,因有些許出血的訊息,我就替老奶奶做了抹片,雖輕輕一揮,子宮頸處就有不少的出血,女兒在旁看到了,緊張的直問怎麼了?我回答說有點不好,不過仍須等抹片報告。不到一週,手機line上就接到病理科傳來的報告,是癌症,我請助理通知家屬趕快帶奶奶過來做切片檢查,報告沒多久就回來了,癌症是確診,而且是侵入性。我跟家屬解釋之後,他們都擔心奶奶的目前身體狀況是否受得了手術治療的折磨,我說癌症專科醫生會評估的啦(婦科癌症治療不是我的專長),他們會選擇適當的方法來治療,老奶奶雖然年紀大了,也要積極治療才對,放在家裡等著是不對的行為。每個人碰上癌症這二個字時都會六神無主,所以早期發現還是最重要。

子宮頸癌病毒是寄生個性,據研究,目前約有120種左右,都寄生在人體皮膚表面,此時他們都乖乖地,沒任何霸凌行為,可是隨著性行為的動作,有些病毒會順便被送進陰道內,因為陰道環境不適合它們,所以為了生機,它們就更深入到子宮頸的細胞內去找生機,結果竟然被它們找到了,子宮頸處事實上是完壁的,只有扁平細胞層與柱狀細胞層的交界處是漏洞的地方,子宮頸癌病毒就是從這個地方鑽進子宮頸細胞裡面去的。病毒本在人體表皮寄生,藉兩性性器官的實際接觸才移送到子宮頸處的,所以女女戀藉其他工具滿足性需求,她們就不會得到此病。

有專家說多位性伴侶才較容易得到此症,可是得病的女性卻多數是良家婦女,而夜間工作者並沒有因職業關係有較多的生病機會,所以每位女性人人都有機會,這是很無奈的事實,各位女性朋友應該謹記在心。病毒的潛伏期很長,這像這位老奶奶,她已86歲了,至少有30年以上沒性關係,這30年身體都好好的,所以可以這樣推敲,子宮頸癌病毒在奶奶身上至少臥底30年以上,這是一個很恐怖的無形威脅,要揪出這個禍害,每年做一次抹片檢查及每兩年做一次子宮頸癌晶片檢查是一件必做的工作。

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一直坐著睡覺的年輕女子

一位年29歲的年輕女子,生三個小孩,皆自然生,因居山上,身體很好,把三位小孩養育的很好,生完最後一位孩子之後,除了偶而來一點腰痛之外,並沒有甚麼病痛纏她,但三年之後,她每天工作完畢之後回到家就開始腰痛,她原本不在意,以為是山上的工作需體力較勞累所致,休息一下就好,但日子一天一天地過去,情況越來越厲害,甚至躺在床上睡覺也痛的不得了,先生只好帶她下山看醫生,醫生東檢查西檢查也沒發現甚麼,就給個止痛藥解決,可是疼痛症狀並沒有因此改善,反而變本加厲,連躺在床上時,正躺也不行,側躺也不行,趴著睡更不行,奇怪的是白天工作時倒沒事,坐在椅子上也還好,所以從那時起,她就開始坐在椅子上渡整個晚上,但這不是辦法,所以又再度下山求醫,這次找的是鎮上有名的大醫院,先是骨科,再來是神經內科跟復健科,有做過許多檢查,最後診斷是僵直性脊椎炎,接著就是一連串的治療,但是仍然沒有改變她晚上坐在椅子上睡覺的命運,連寒天也是這樣,後來先生又帶她至它院的風濕免疫科求診,醫生說是身體免疫出了問題,而疼痛科又提出另一個病名,總之她都一一接受治療,不過情況並沒有半點改變,但是她還是這樣撐了三年,後來她因婦科問題來到診所,問病史時,無意中提到她坐著睡覺的事情,我本不相信,她回答說確實這樣,沒有一天例外,對於這個奇怪的案例當時就引起我的好奇及注意,因這十年來,我一直在研究外陰前庭炎與女性疼痛有關的問題,也曾發表過幾篇外陰前庭炎與女性腰酸背痛之間相關的文章,但在已治療過的病人群中,還沒有碰過像這樣厲害的案例。也因為有了以前的治療經驗,所以當時我就直覺想到會不會與外陰前庭炎有關?可是一點把握都沒有,我要求她接受我的檢查來幫忙她找原因,她馬上答應,當時反而是我嚇了一跳,心想這麼爽快?可是自己仍想速速解開這個謎,結果賓果,被我在外陰前庭的地方找到了,第一趟治療之後,三天回診病人說她回家當晚就能上床睡覺了,我雖高興但還是有點不相信,再問一次,她說確實這樣,而且一覺到天亮。女性外陰前庭處的激痛點有9處,處女膜外前庭處有4處,陰道內有5處,第一趟我先治療外陰,第二趟我再處理陰道內部,一周後她回診說,她都不用在椅子上睡了。事情就這樣過了1年半(事情發生在1075),前幾天她又腰痛的不得了,到須坐在床緣(這次沒在椅子上)睡覺的程度,因為有上一次的經驗,所以她直接就來診所,其實我忘了她,但我沒忘這個案例,因曾有一位來自美國的病人家屬寫信給我說她母親已七十多了,但都因腰痛無法坐椅,已有十幾年站著睡覺?基於此, 我都一直在找相關的資料,但都一直沒找著。有了上一次治療的成功經驗,我直接就請她上內診台,經棉棒測試,確實是前庭炎之後,且經病人同意後,我就直接治療了,3天後回診,她說又可以上床睡覺了。我一直在想,神秘莫測的婦科醫學,真的是需要窮一生之力來探索,這樣才能真正幫到病人。

外陰前庭炎與女性腰酸背痛的關係從很久以前到現在一直撲朔迷離,因為到目前為止,都還沒有一篇正式的文章來闡釋這兩者之間的相互關係,大多數有關的醫學文章皆以共病症的觀點做出發點來研究,孰先孰後沒有定論,但若能仔細觀察一下,妳會發現在這一群疼痛疾病堆裡面如纖維肌痛症,大腸激躁症、額顳關節痛,間質性膀胱炎等,它們之間並無相似之處,但卻有一個共同的共病對象,那就是外陰前庭炎。

女性外陰前庭炎是一個很不一樣的疾病,外表看來都很正常,頂多有些病人在此處會有泛紅的現象,若沒有用小棉棒在此處觸痛的話,根本沒有人(包括各科醫生)會知道這裡生病了。這裡是人體唯一有入口進入體內組織的地方,其他人體生病都是靠血管淋巴管或傷口侵入惹病的。前庭入口後面會連結一大串一大串的神經小纖維群,然後再連結中神經、大神經後至身體其他各部位神經,可是納悶的是在生病的前庭處幾十年來研究者始終找不到病原菌,雖然有位德國醫生曾發表過說在此處有發現一群細菌群,它的種類與陰道內的細菌群相似,可是大多數的研究者後來都沒有同樣的發現。所以最近就有人提出另一個看法,就是認為前庭處應該不是病發第一現場,病發的起始點應該在陰道裡面才對,因為這裡才有各種好壞細菌群存在,而陰道壁原本保護陰道腔,可是陰道壁會受排卵月經或成長或懷孕等因素影響而熱漲冷縮,而造成細微破損,這些細菌群趁著陰道壁有破損的地方溜出陰道壁外,先刺激壁外的血管叢,血管壁會產出11種不同的發炎前置物質,然後這些物質,再去破壞隔鄰的神經叢外鞘,讓神經傳導功能下降,這種破壞會延展到外陰前庭處去,再導致事後一連串的神經病變,因此治療時抗生素的使用應該針對陰道細菌群才對,而陰道壁上下共有神經激痛點五處,前庭處有四個,共九處,他們之間各自獨立,但也會同時發病,所以治療時需陰道內外同時治療,若僅治療前庭的地方,效果等於零。

因在外陰前庭處,國內外專家多年來一直找不到真正的病源,所以很多醫生就改口稱呼這裡為外陰痛(vulvodynia),但還是有人不贊同這種說辭,我也是其中的一位,因為很顯然這裡的疼痛病症發生,是別處的神經受細菌感染發炎的間接影響造成的,所以治療時仍須抗生素的幫忙。

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既然在口腔內找不到任何病因,所以就有人在想,那是不是問題出在口腔以外的地方?所以研究就分兩路,一個往上往腦部進行,因為醫生們都知道人體的疼痛中樞位在腦部,又很多醫生也發現這些病人常常伴有精神症狀如憂鬱沮喪等等,在這方面的研究,以日本東京醫科齒科大學的研究較具代表性,因他們出了許多有關這方面的研究文章。雖然日本方面確實在病人腦部的核子共振影像裡發現幾個病點,所以他們的治療也以抗憂鬱症及抗癲癇的藥物為主,但經過幾十年的努力,他們也碰到了瓶頸,治療效果並沒有預期那樣理想(we should thoroughly understand these real responses to antidepressants for BMS without expecting a miracle recovery。而認為這個疾病的起因病理生理不是單純的反而是很複雜的疾病。因此他們呼籲醫生們對此症不要有去除所有疼痛的壓力,也不要企圖一次或馬上就要完全消滅此病的疼痛症狀。而要與病人或家屬共同面對這個疾病的挑戰及困境。(這個嘛,我是不贊成的,因為我們當醫生的若有半點退縮氣餒,那病人怎麼辦?)

又因這類病人的年齡大多在60-69歲之間,有人認為應與荷爾蒙有關,但截至目前也沒找到任何相關證據,再來,病人常有舌苔,而被懷疑與黴菌感染有關,但用抗黴菌藥治療也得不到好的效果。在台灣,也有醫生認為與缺乏維生素B群有關,但在國外,有醫生也做同樣的研究,卻找不到它們之間的關聯性,可是他們卻發現這些病人常常合併其他的疼痛疾病,如纖維肌痛症,關節痛、內臟痛、頭痛、三叉神經痛、額顳關節痛、泡疹性臉部疼痛、腰酸背痛、下腹痛、肛門痛、尾椎痛及外陰前庭痛等等(請參閱cooccurrence of pain symptoms and somatosensory sensitivity in burning mouth syndrome),因此這批研究人員才另闢出路,往口腔以外的身體周邊神經去探索,但可惜的是,他們到目前還是找不到真正的病因,所以他們認為口腔燒灼症應該是一種疼痛症候群而不是疾病,它應該屬於身體其他疼痛族群的一員,它們之間都具有相似的治病機轉,只是各自擁有自己的臨床表現而已(they would have the same underlying pathophysiological mechanisms but different tissue expressions)這個觀念很新穎,它可以幫忙解釋為什麼現在一般習慣使用的眾多疼痛治療方法中如針灸、雷射、玻尿酸、肉毒桿菌、PRP等都沒有得到很理想效果的原因,我認為這個情況很像都市地底下的下水道渠線一樣,每一家每一戶都在使用同一條大下水道,但是若下水道有了問題,爆開的地表位置會有所不同的道理一樣,因為病因神經埋在身體深層,所以單單治療身體表面的疼痛疾病往往得不到理想的效果的原因應該就在此點。再來,如果我們仔細想想,這些男女都有的疼痛疾病(含口腔燒灼症)你可以發現女性占的比例特別多,(都在七比三之間)為什麼會這樣?男與女之間身體最大的差別在生殖器官的不同而已,所以有人就想這些病痛的原因應該藏匿在女性生殖器官裡面才對,因此就有一篇研究文章名為natural history of comorbid orofacial pain among women with vestibulodynia,內文就提到外陰前庭炎應該是這些疼痛疾病的初因及致因,女性的外陰前庭處神經先得病,再影響陰道的深層神經,之後才漸漸往外擴展,最後才演變成一些我們前面所提到的那麼多而且大家已熟知的疼痛疾病。我較贊同這個觀點,根據我自己的調查,三年來,在我自己收集的268位口腔燒灼症的女性病人裡邊,無論年紀多大多小(最大91歲最小9)幾乎100%都有外陰前庭炎,及約9成有舌頭歪一邊的現象,(這個現象,在所有我看過的醫學論文中,都沒有被提到)至於歪舌的原因,我猜測應該是這些病人以前或現在都有過額顳關節痛或三叉神經炎的病史導致的,這個發現跟日本醫生的見解有點不同,因為日本醫生認為口腔燒灼症是獨立的疾病。除此之外,40%的診所病人有過性交疼痛的困擾,國外研究者卻說高達89%,並且說65%會合併口痛症,同時也說沒有口痛症的前庭炎病人有一天一定也會有這個疼痛症狀出現,據此推論他們認為外陰前庭炎是一個致因。此外為何罹此症的女性多數是中年之後的年齡,我則認為應該是這是一個慢慢進展的疾病,先有了前庭炎之後,經過多年的神經侵蝕,最後才在口腔發病。有一位42歲的未婚女性,從沒性關係,5年前因腹痛背痛不已,看醫生,有說肌瘤,有說肌腺瘤,因藥物治療無效,治療一年後,醫生建議將子宮取掉,她考慮再三,因實在太痛,最後也就接受手術,但事與願委,術後還是非常疼痛,經過其他科系的醫生如風濕免疫,神經內科,復健科,疼痛科等還是無效,一年前她連口腔內都痛了,一年之後,她轉來羅東,現已痊癒。由此病人的病史來看,就可知她的病情進展路線,與我們的推測很相仿。

將外陰前庭炎此病約在十年前推薦給各位認識之後,大家漸漸對它不再陌生,可是最近研究發現前庭處的神經點不只在陰道外四個點而已,陰道裡面還有五個,所以治療時要同時兼顧陰道內外這九個點才好。

以一位婦產科醫生的身分去治療女性的口腔燒灼症是有點撈過界的感覺,全世界已出的有關文章裏頭,作者都不是婦產科醫生,我算是頂大膽的,可是回過頭來想,若能盡一份力量來幫忙那些無助的病人脫離痛苦應該是每一位醫生的畢生責任,想到這一點,心裡就釋懷了,目前我仍在這方面研究中,治療的成績是近九成痊癒。

 

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談女性口腔燒灼症的治療經驗

口腔燒灼症是一個很特殊的疼痛疾病,女性病患特別多,與男性比是7:3,而且病症完全鎖在口內發生,其中以舌頭疼痛、燒燙感、灼熱感、麻木感為主,上顎痛、齒齦痛、上下唇及雙頰內側疼痛為副,不波及到臉頰外面皮膚,舌頭非全面性疼痛,可分成舌尖、舌面、舌邊及舌根四個部位,每位病人疼痛位置不一,舌頭上面常有一層厚舌苔,舌苔的發病機轉仍謎,但它已造成病人緊張,而有用牙刷極力去刮除的行為。口腔燒灼症還有幾項很不一樣的特點;

  1. 口腔內的疼痛分佈,毫無神經網路軌跡可尋,這個意思是說每位患者疼痛位置都不一樣,有的在舌頭右邊,有的在左邊等等。
  2. 病痛都在口腔內發病,臉的外部皮膚則不會做痛,(這是東京醫科齒科大學的發現,可是也有專家發現它與顎顳關節痛或三叉神經痛有關。所以臉頰外面有的病人還是會覺得疼痛,我自己另一個發現是約九成病人的舌頭伸出來時,都會歪斜一側,這個現象足以證明它還是與額顳節的神經群有關。
  3. 疼痛程度一天之中都會變動,往往早上不痛,近中午時才開始作痛,但隨著時間過去,會越來越痛,傍晚最厲害。可是一到睡著了又不痛了。吃飯也不痛。注意力集中也不痛。
  4. 吃東西如嚼口香糖或吃糖果時,疼痛會減緩。可是這篇文章並沒有提到咬冰塊的事,因我的病人當中,有的會含冰塊處理,但效果不好。
  5. 對熱食或酸辣食物很敏感。
  6. 發病往往是在之前已有因其他身體疾病在服藥中或作牙科治療,所以常常被誤會是先前的醫生處理不當引起。我就有一位中年婦女病人,知識水準很高,她就一直誤會口腔痛是她的牙醫姪子的植牙處理不當引起的。
  7. 一般止痛藥的效果不好,類固醇藥膏、口內膠唇膏或勤刷牙也沒效。
  8. 味覺改變,口乾舌燥。

另外一個最特別的特點是罹病的女性病人自己才能感受到疼痛折磨,旁人往往無法感同身受,因為她們去看過的醫生包括牙科,耳鼻喉科,神經內科或風濕免疫科等都無法替她找出病因,所以會讓人誤會是在無病呻吟。

不過在日本專門研究口腔燒灼症的東京醫科齒科大學最近也指出它是一個還不知真正原因的口腔疼痛疾病。Burning mouth syndrome is one of the most common medically unexplained oral symptoms or syndrome。而不久之前才召開的以口腔燒灼症為主題的國際會議(LASP),於會後也說此病的原因不明,a chronic condition characterized by a burning sensation of the oral mucosa for which no cause can be found,經過百多年來,全世界醫界不知投入多少精力人力,仍然得到這樣的結果,真是令人困惑不已。Over centuriesa large number of BMS studies have been conducted about the pathophysiology but so far with limited knowledge because of its heterogeneity。因此,在台灣,這個還很陌生的疾病,一時沒有被找到病因是可以被理解的。


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一位因舌痛而自切舌頭的日本阿媽

這是一件因受不了口腔燒灼症狀的折磨,先自切舌頭,再上吊自殺的特殊案例,剛由日本精神科雜誌(英文)發表出來。

她是一位80歲的日本阿媽,有憂鬱症病史達15年之久。

2014年,她因舌頭疼痛不已,去日本某家大學醫院就診,檢查時,沒發現舌頭有任何異常,且同時發現她吃飯時,疼痛會暫時消失。特殊血液檢查(含锌、鐵及維他命的血中濃度)都正常,甚至口腔內細菌培養也沒發現什麼,大學醫院醫生當時診斷是舌痛症glossodynia(另名是口腔燒灼症),而給她抗憂鬱症的藥物治療(每天一次Amitriptyline and Sulpiride)及一些漢方草藥,和一般精神科輔助療法,但症狀並沒改善反而加劇,所以另一位精神科醫師再加一種藥進去,但症狀仍沒有一點好的進展。

2年後,就在2016年年初,病人因舌頭出血而到這家醫院掛急診,醫生發現原來是病人自己用剪刀自切自己的舌頭,希望能去除她舌頭的疼痛,醫生再檢查時,更發現她整個舌尖約1公分長平整地被剪掉,血就從傷口出來。之後醫生很快就縫合並止血,並把她轉至精神科,精神科醫生診斷是somatic symptoms disorders,因她的舌痛仍劇烈,所以請她住院作各種疼痛藥物治療,並作腦部核子共振檢查,發現腦部多處血流不順暢。

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肌瘤與頻尿之間關係的迷思

一般人都一直認為一旦有了肌瘤,它會壓迫膀胱,引起頻尿等症狀,所以應該割除肌瘤或子宮來解除症狀。但身體髮膚,受之父母,不可戲也,體內疾病,沒慎檢熟慮,總以為開刀就能解決一切,這種情形,尤其在婦女界為最,在門診,常常可聽到取子宮的女性病人述說她的理由竟都是已不再生產了,它有了毛病,就該把它拿掉,避免病一直治不好。但手術卻是一刀兩刃,若稍一不慎,後果都需病人自己一個人來承擔,兒女、先生都無法分擔妳的痛苦。最近就有一位約60歲的太太,她之前因頻尿及肌瘤問題一直在尋醫治療,開刀取子宮是治療選項之一,她曾來詢問我的意見(沒接受我的診治),我說肌瘤不大,應該不必開刀,之後她還是選擇手術之路。但據她陳述,術後80天,她都躺在床上,且沒離開過一步,因她真的痛到不行,她有回診原來的醫院,甚至被轉到神經內外科,但也沒獲得一絲絲的解決,這種疼痛在術前,她是從來沒經驗過的。所以要開婦科疾病的刀,真的要考慮再三,不要輕舉妄動,否則受傷受苦絕對只有自己。

但有了肌瘤,會引起頻尿,自己始終無法悟出這其中的道理,因為自己是這樣不解

  1. 肌瘤再怎麼大,都不會如懷孕40週的子宮那麼大,那時期的孕婦的頻尿比率並非100%,反而只有少部分而已,所以這種說法有道理嗎?
  2. 肌瘤會壓迫膀胱造成頻尿?但其實正常子宮的位置並非正好在腹部中央,或膀胱正後方,它略偏右,所以無論如何,它都不會直接壓制膀胱。
  3. 肌瘤會擠壓膀胱造成頻尿,我們擠牙膏時都知道,必須大姆指及食指同時用力,才能將牙膏擠出來,但女性的肚皮是鬆弛的,當大的肌瘤往前擠進時,肚皮一定會往後縮,絕對不會往前與湧上來的肌瘤力道搭配擠壓膀胱,所以這種論調有點怪怪的。
  4. 會頻尿有三個病因,一是膀胱,二是尿道,三是尿道旁組織,膀胱在腹腔內,與子宮為鄰,可是女性尿道與周邊組織卻是在陰道邊,根本與子宮無直接關係。所以女性有泌尿問題,一般醫生只驗小便是不夠的,我建議作2段式腹部超音波檢查及內診,這樣可以很簡單找出病因,否則會害了女性病人。就像今天門診就來了一位病人,已67歲了,一直受頻尿之苦,她說幾乎每個小時就要尿尿一次,晚上睡覺時也是,這樣有近10年了,她被診斷是間質性膀胱炎,已打過玻尿酸36針,肉毒桿菌針也不少,後來病症沒有改善,也改打PRP三次,但也是無效,現醫生有打算回頭再打肉毒桿菌針。間質性膀胱炎的標準療法就是輪流施打上面所述的那3種藥物,可是沒好的病人也不少,曾經有一位台灣的泌尿科醫生發表了一篇文章說間質性膀胱炎與外陰前庭炎有關,可惜之後就沒有再看到進一步的消息,所以泌尿醫生還是在用這些藥,偶而會加上尿道擴張術,但外國已有文章指出間質性膀胱炎的疼痛及頻尿的原因應該在陰道,外陰前庭炎可能是原因之一,3年前,我就企圖用前庭炎的治療方法來幫忙她,可是她拒絕了,今天她來門診,我再檢查一次,發現前庭炎的疼痛點仍然存在,我真想幫她但又怕再度被拒絕,兩難ㄝ。我每次跟病人說明病情時,都會引用條條道路通羅馬這一句話,大醫院的大醫生們走的都是像國一國二或國三的大路,可是鄉下醫生的我雖然走的是大家不熟悉的鄉間小道,但有時候反而可以比大路更容易更順利抵達目的地的,因為女性的疾病大部份都是隱藏式的,醫生們若不努力再努力看書研究思考,對女性病人的幫忙還是會有某些程度的遺憾的。肌瘤影響頻尿,幾十年前就一直被認定是主因至今,我真的有點不解及不服氣。不過仍建議有頻尿等問題的女性,應該努力與醫生合作,共同尋找原因,早一點把你的病治好才好。

     

     

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子宮肌腺症與不孕                  

子宮肌肉層是子宮唯一的支撐構造,它是活體器官,雖然它一生都在作好事,但是它還是會生病,最常看到的是肌瘤,其次是肌腺症及肌腺瘤,這兩種疾病來襲,都是慢吞吞的,若沒有其它症狀如經痛或大量經血,是不會引起女性的注意的。

一位約30出頭,未婚,瘦瘦的,高高的,長的蠻漂亮的女生有一天來到診間,想徵求我的意見,原因是好多年來,她一直受經痛及大量經血之事折磨,她已接受好幾次緊急輸血,而經痛的程度也是最頂極的,而且最糟糕的就是子宮已大到有如懷孕5個月大小,她沒結婚,仍想生小孩,但多位醫生皆建議拿掉子宮,她不死心,故跨縣過來問我的看法。我用腹部超音波檢查,結果與其他醫生相同,但我追加軟式子宮鏡檢查(她早有男朋友)發現子宮腔仍很寬敞,沒有任何息肉或肌瘤侵入,可是子宮腔壁佈滿了起司狀的空穴(cheese like defect of endometrium),血管樣增生(vascularization)及內膜下出血囊腫(subendometrial hemorrhagic cyst)這是很典型的子宮腔內膜表淺式內膜異位症(superficial endometriosis),這種異位症會破壞子宮內膜的完整性,當月經來臨時,就會一發不可收拾而大量出血。這位女生吃了第一個月的專治異位症的藥物,經來時,經血量據她描述,已減少7成,經痛程度也進步很多。她高興,同來的母親更高興。現正在進行第二個月的治療。

子宮是一個很可憐的器官,除了必須背負著好幾次長達10個月重達3公斤孩子的重擔以外,其他沒懷孕休息時間,還必須時時刻刻受到病痛的威脅,如癌症、發炎、感染或腫瘤等,其中最令人不解及不可思議的就是子宮內膜這個東西,它可以致癌(內膜癌)它可以引起不正常出血(如經量過多或持續不斷),它也可以遠征他方(如內膜異位症),也可以在自家搗鬼(如肌腺症),它為何會有這種個性,至今仍是一個世紀之謎。

子宮內膜唯一的功能就是提供舒適的襯墊及環境給胚胎使用,其他就沒了,因不是女性每個月都能受孕,加上內膜細胞的生命期不長,約1個月左右,所以當月沒有受孕,,子宮內膜就會自動汰舊換新,它會脫落及出血,因幾乎每個月發生一次,所以特取名為月經,換句話說,月經就包含兩個東西,那就是血液及內膜碎片。內膜碎片形同垃圾,是一定要被拋出子宮外的,可是為什麼一定也要有出血這個動作,就有點莫名其妙,唯一能解釋的就是通知事主這個月沒懷孕的訊息及利用它的血流量將內膜碎片攜帶並排出體外。

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51歲了仍有處女膜環

處女膜是一層薄膜,薄薄的,透明的,上面沒有血管,容易撕裂,不會出血,初次行房後出血是因為撕裂範圍擴大到處女膜連結的外陰皮膚組織,所以若撕裂不厲害,就沒有出血的可能,據統計,約有3成初次性關係不會出血。但也有處女膜硬到無法進入,不知原因的夫妻會將此冤枉抱憾終生。

我已處理過好幾例硬質處女膜環的病人,但都限定在20幾歲的年輕女孩,可是已停經一年的54歲中年婦女卻還有硬質處女膜環的存在,我真的是第一次見到,也真的被嚇了一跳,但也很納悶,為什麼結婚那麼多年,也到了停經的階段,她都沒有發現這個問題?先生也不懷疑嗎?

這位女士一開始是因為一直頻尿下腹部痛而先去別家醫療單位求診的,雖已看了2-3位泌尿或婦產科醫生,也吃了好幾種抗生素,但都沒有改善,所以才轉來我這裡,女性尿道感染與膀胱發炎的症狀幾乎一模一樣,但是治療的方法略有不同,治療前必須要先弄清楚,治療起來才比較有效,一般都是以驗尿為主要項目,但仔細想一想,尿液是屯積在膀胱內的,所以只驗尿液只能找出膀胱是否有問題而已,至於尿道或尿道旁組織有沒有事,是無法單從驗尿的動作中看得出來的,據研究,女性因尿道或周邊組織生病引發的泌尿科道症狀卻佔50%以上,所以有精確診斷的必要及急迫性,可是尿道僅是一個通路而已,尿道周邊組織又隱藏在恥骨下陰道壁裡面,超音波或電腦斷層檢查是看不出來的,它有沒有異常,完全需要婦科醫生靠手的靈巧與觸感和臨床經驗去挖掘出來的,所以女性看病時,為何需內診的原因就在此。我的經驗如下,提供給有泌尿困擾的女性作參考,首先,我先作腹部超音波檢查,看膀胱的積尿狀況,再請病人去解尿並驗尿,再回頭照一次腹部超音波,看看是否還有沒有餘尿?,若還有餘尿的話,就表示尿道出了問題,才讓膀胱無法排空,女性尿道雖只有3公分長,但每隔一公分就有一種不同的構造,因此內診時,必須要將尿道分3個段落分開檢查,才能找到問題出在那裡,治療起來才比較容易,還有陰道上壁與尿道之間的組織也需靠觸摸才能發現有無問題?因前庭腺體的神經有一條支線是來到這裡,所以一定要弄清楚,這樣檢查,就能簡單快速把病因揪出來,真的是無往不利。

我這位病人也是這樣,已停經一年,結婚20幾年,起初被當作更年期治療,後來沒改善才換泌尿科,但也是以膀胱發炎作治療,抗生素換了四種,最後據稱用到最高極了,而且叮嚀要吃2週,一週之後沒效,她才轉來我這邊,我一照超音波,發現餘尿一大堆,知道問題應該出在尿道,所以請病人上台作內診準備,我一看外陰前庭處紅紅的,知道她應該有前庭炎了,棉棒一碰,她說痛,更証明我的猜測,可是我要內診作進一步檢查,卻發現進不去了,而且處女膜環緊緊包圍著內診的手指頭,我心裡一驚,趕緊問病人妳性關係一向不痛?她說不會啊?不便再說什麼,因為我的手指頭根本就困難進入,何況是陰莖呢,而處女膜明明也是完璧啊,我在想難怪她一直沒生,因前庭炎的關係我需治療,經說明後她答應,我並向同來的妹妹說明處女膜環需開刀的事情,請她們回去跟先生及家人討論,第二天她們又出現了,我愣了一下,在想不是約好3天後?一問之下,原來泌尿症狀改善很多,讓病人有了信心,所以就過來了。經門診手術解決後,幾個月後的追蹤,發現預後非常好,內診時不再叫痛,性關係也非常美滿,但已過黃金年齡,她已無法受孕了。

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