林正權的部落格

再談女性腹痛

腹部或恥骨疼痛折磨女性由來已久，診斷理由卻層出不窮，治療方法也形形色色，這些費時費力，卻往往收不到預期的效果，讓女性們痛苦萬分，我們當醫生的應該好好地且更細膩地找出病因來照顧她們身體才好，而不是一味地覺得開刀就能解決一切。。

一位約43歲的未婚而且從未有性關係的小姐，前天看了我的網路文章之後就來到我的診間，她陳訴說，多年來，她的下體一直很灼熱很不舒服，這讓她無法好好坐下來，也無法好好地平躺睡覺，因為極度的下背痛讓她翻轉難眠，後來疼痛的範圍漸漸擴散，恥骨上及下腹部，會疼痛不打緊，連左側的屁股及左大腿也跟著疼痛起來，接著就是全身不對勁疼痛萬分(以下就是她回診時帶來的筆述:直腸持續腫脹灼熱，感覺腸子變得粗粗厚厚種種刺刺地摩擦痛、下墜痛、侵潤痛往裡面鑽，直腸的左邊右邊及中間有明顯疼痛的區塊，就是超級坐立難安，會整個頂住產生壓迫痛，每發作一次，劇痛咻咻叫(抓不到週期)那個痛點(肛門括約肌、直腸)一次比一次更加粗糙、乾癢異常，左側腹部腸子(靠近骨盆處)疼痛灼熱，與直腸會同步發作，發作時半邊骨盆前正下腹部至後面整個灼熱起來，屁股肌肉神經痛會整個牽連)，之前因為她也有經血超量及子宮超大的問題，100年在A醫院切除肌瘤，102年，在B醫院，切除卵巢水瘤，107年肛門直腸開始疼痛，在C醫院被認定肌瘤作祟，再度開刀切除肌瘤，可是手術時並沒有找到痛的原因，所以術後仍然繼續疼痛而且很劇烈，所以打柳培林半年，108年5月在C醫院用達文西乾脆將子宮輸卵管切除，，病理診斷是肌腺症，本來以為日後就可以天下太平過著無痛的生活，但天不從人願，腹部，恥骨，屁股大腿疼痛仍天天來報到，讓她生不如死，病人覺得肛門直腸痛的問題依然沒找到，這樣折騰一個月，後被認定是後沾黏的關係，聽醫生的建議，在108年6月，又再度用達文西作深度浸潤子宮內膜異位沾黏切除，也將殘留的子宮頸切除，我看了她隨身帶來的手術報告，了解她的腹內，確實有些許沾黏及直腸上有異位症的痕跡，所以她之後就接受口服異位靈的治療，達二年之久，不幸的是這樣積極的治療，卻仍然令她活在疼痛深淵之中，每天幾乎都要服用止痛加強錠，110年她轉求D醫院，藥物治療無效後，於同年即110年9月，再度開刀將全部卵巢摘除，理由是要造成人為停經，來治療異位症引起的頑固性疼痛，可是天不從人願，術後仍然每天長時間疼痛無法讓她入眠及心跳過速，所以去年12月開始看過好幾次大腸直腸科，每次都做肛診，結果都說痔瘡，她也接連做過好幾種檢查，110年8/26作骨盆腔MRI，12/30大腸鏡，111年4/6膀胱鏡，4/8照KUB，4/13腹部C/T。

其實在聽她陳訴病情時，一聽到下體會灼熱難耐、坐立難安時，我心裡就有數了，這一定又是外陰前庭炎在作怪，恥骨痛、下腹痛、左側坐骨痛，左大腿痛，及肛門痛則是前庭炎的衍生症狀，所以在做內診時，用棉棒測試外陰前庭處，她即表示劇烈疼痛。(她沒性關係，所以沒作陰道指診，肛診我也沒作，因已猜出十之八九)

至於深層內膜異位症之所以會引起背部疼痛，我認為一定是已侵犯到薦骨前神經，但它藏在直腸後面，而內膜會侵犯到那一條神經，肉眼是看不到，所以有些醫生乾脆將薦骨前神經叢一網打盡，但後來證實後遺症太大，效果沒想像中那麼好，因此回過頭來說，簡單地將腸子的沾粘部分去除，沒涉及到神經的治療，可想而知，效果不會很好，這也就是一直開刀取東取西並無法解決疼痛的原因，而腹部開刀已那麼多次，腹部內有甚麼異樣，早就會被發現，所以KUB及MRI是徒勞的。

打柳培林造成人為停經，迫使異位內膜萎縮是一般常用的方法，但因骨盆腔很多器官跟組織都有雌激素接受體，而這位病人的卵巢仍在，仍會持續分泌雌激素，所以柳培林的效果據研究只有六折而已，而異位靈是高濃度黃體素，它沒有辦法對抗或減弱雌激素，所以後來的醫生用異位靈治療成效不大，也是這個道理，而使用柳培林或異位靈來造成人為更年期理念，跟後來去除卵巢的觀念相同，之所以沒有效果，是因為內膜其實已侵入神經，所以神經已生病了，單單企圖消滅異位性內膜真的會徒勞無功。

有一個理論認為神經是隱藏式組織，被包覆的很好，照道理應該不會生病才對，它之所以會發病，應該是周邊神經網路有了破口，如受傷、潰瘍等，這方面的研究論述很多，台灣的醫學研究所也有不少開這方面的課程，當然國際醫學論文也不少，我認為寫的最簡單易懂的應屬Stahl’s illustrated chronic pain and fibromyalgia，台灣也有翻譯本。既然講周邊神經有破口，應該很好找到才對，事實上並沒有那麼簡單，尤其是女性，尤其是在陰道的部分。妳從外表根本困難尋找，唯一就是研讀專家們在這方面的論述，再集合起來，這樣才能從意象zazation中模擬出致病的病點所在，進而治療，才能早一點讓病人解離痛苦深淵。，

外陰前庭炎是發病在外陰前庭處，沒有任何外傷導致，所以致因很難被找到，這是大家公認的事實，我是因最近有發表肌腺症的另一個原因是子宮腔壁有了裂縫，內膜碎片由此裂縫鑽進子宮壁內形成肌腺症的病點得到啟示，而推想前庭炎的起因可能是在陰道壁上，而非在外陰前庭處(因為專家在外陰前庭的地方都找不到病因)，因此推想陰道壁是肉做的，會隨年齡、月經期或排卵或懷孕時的荷爾蒙影響而熱漲冷縮，日子一久會產生裂縫，陰道內本來就有細菌群，會趁機鑽進陰道裂縫跑出陰道壁外，先影響陰道壁外的血管叢，再次第影響第二層的神經外鞘，再由次擴散出去去影響前庭炎的神經，這個推論，今年德國醫生也有提出同樣的看法:if this is a primary cause，or a sequela of vulvodynia，there is increasing evidence that vulvodynia may be a neuropathic disorder with central and /or peripheral sensitization,histopathological specimens after vestibulectomy reveal an elevated nerve density and a higher concentration of free nerve endings,identified as nociceptors with transient receptor potential channels.together with an increased sensitization to thermal stimuli,these findings suggest that vulvodynia can result from pudendal neuralgia。所以治療要從陰道部份開始，現有幾位醫生單從陰道外部表面治療而已，效果是可想而知。

外陰前庭炎合併內膜異位症是一個另類的思考方向，這方面的論文已漸漸出爐，希望此種觀念與治療能幫忙更多更多的女性。