子宮肌腺症與不孕                  

子宮肌肉層是子宮唯一的支撐構造,它是活體器官,雖然它一生都在作好事,但是它還是會生病,最常看到的是肌瘤,其次是肌腺症及肌腺瘤,這兩種疾病來襲,都是慢吞吞的,若沒有其它症狀如經痛或大量經血,是不會引起女性的注意的。

一位約30出頭,未婚,瘦瘦的,高高的,長的蠻漂亮的女生有一天來到診間,想徵求我的意見,原因是好多年來,她一直受經痛及大量經血之事折磨,她已接受好幾次緊急輸血,而經痛的程度也是最頂極的,而且最糟糕的就是子宮已大到有如懷孕5個月大小,她沒結婚,仍想生小孩,但多位醫生皆建議拿掉子宮,她不死心,故跨縣過來問我的看法。我用腹部超音波檢查,結果與其他醫生相同,但我追加軟式子宮鏡檢查(她早有男朋友)發現子宮腔仍很寬敞,沒有任何息肉或肌瘤侵入,可是子宮腔壁佈滿了起司狀的空穴(cheese like defect of endometrium),血管樣增生(vascularization)及內膜下出血囊腫(subendometrial hemorrhagic cyst)這是很典型的子宮腔內膜表淺式內膜異位症(superficial endometriosis),這種異位症會破壞子宮內膜的完整性,當月經來臨時,就會一發不可收拾而大量出血。這位女生吃了第一個月的專治異位症的藥物,經來時,經血量據她描述,已減少7成,經痛程度也進步很多。她高興,同來的母親更高興。現正在進行第二個月的治療。

子宮是一個很可憐的器官,除了必須背負著好幾次長達10個月重達3公斤孩子的重擔以外,其他沒懷孕休息時間,還必須時時刻刻受到病痛的威脅,如癌症、發炎、感染或腫瘤等,其中最令人不解及不可思議的就是子宮內膜這個東西,它可以致癌(內膜癌)它可以引起不正常出血(如經量過多或持續不斷),它也可以遠征他方(如內膜異位症),也可以在自家搗鬼(如肌腺症),它為何會有這種個性,至今仍是一個世紀之謎。

子宮內膜唯一的功能就是提供舒適的襯墊及環境給胚胎使用,其他就沒了,因不是女性每個月都能受孕,加上內膜細胞的生命期不長,約1個月左右,所以當月沒有受孕,,子宮內膜就會自動汰舊換新,它會脫落及出血,因幾乎每個月發生一次,所以特取名為月經,換句話說,月經就包含兩個東西,那就是血液及內膜碎片。內膜碎片形同垃圾,是一定要被拋出子宮外的,可是為什麼一定也要有出血這個動作,就有點莫名其妙,唯一能解釋的就是通知事主這個月沒懷孕的訊息及利用它的血流量將內膜碎片攜帶並排出體外。

但因每次經血一來都是一大堆,子宮頸管又很狹窄,所以要快速排除,子宮就要有收縮的動作來協助,但這樣一來,部份經血就會順便被推擠到兩旁輸卵管去,而最後掉落到腹腔,這就是腹腔內膜異位症及卵巢巧克力囊腫的形成原因。

過去有一段很長的時間,醫生們都認為還有一條路即血管及淋巴管將內膜碎片移送到其他地方,如子宮,但最近的研究已徹底推翻這個理論,而認為內膜碎片就直接經內膜層侵入子宮肌層,因它是外來組織而且經來也會在肌層處同時出血,因為血在子宮肌層內算是外來物,所以肌肉纖維會增生來包圍這些外來物,日子一久,包圍圈越來越大,這樣,會均勻性擴大子宮,這就叫做肌腺症,若只是一團一團局部性包圍,就叫作肌腺瘤。

有了肌腺症,約7成會劇烈經痛之外,還會7成不孕,及3成流產,其原因有以下幾點;

  1. 子宮腔會變形及不易著床,其實更具體地說整個子宮體都是變形的。
  2. 會阻止子宮正常的蠕動。正常子宮收縮會幫助精虫在子宮內的運送
  3. 子宮腔內類固醇的代謝功能衰退
  4. 雌激素及黃體素接受體的變動。
  5. 子宮內膜有了表淺式內膜異位症的侵襲及破壞,讓胚胎無法順利著床,這一點的觀點很新,因為大家都知道內膜異位症會影響受孕,雖然專家找出來的原因很多,可是大家都忘了,實際裝載孩子的地方是在子宮內,所以不孕謎底應該在子宮才對。肌腺症會使子宮漲大,變形,開完減積手術後,有的會懷孕,有的卻仍無消無息,為什麼這樣?專家也說的不清不楚,但回頭來想,肌腺症的產生是脫落的子宮內膜碎片直接透過破裂的內膜底層才得以侵入子宮肌層,破壞子宮肌層,因此它也能回過頭來它更加劇破壞本來就已經微損的子宮內膜,日子一久,除了會進一步破壞內膜的血管網路系統,也會破壞內膜的完整性,而影響了日後胚胎的承載力。這個診斷一定要靠子宮鏡檢查才能發現,有關的醫學論文並不多,有兩篇寫的很好,有興趣的子宮鏡醫生可以上醫學網站查詢參考並學習,我相信這個觀點日後一定會成為一個主流理論,這樣一來,就可以幫忙解決很多女性的困擾,舉凡大量經血,不孕或水性分泌物等等發生在子宮腔內的疾病都可以藉子宮鏡來找到原因,而後能提早治療,才不會變成肌腺症或動不動就想拿掉子宮的遺憾。我在民國81年從日本學習子宮鏡的技術,86年再去學習一次,自認為自己在這方面的診斷能力不錯,可是去年11月開始研究子宮腔內的生長環境,這包括子宮內膜表淺式內膜異位症,3個月來,已發現非常多非常多的案例,從最年輕的19歲,到更年期60歲的病人都有,她們的主訴都是大量經血,有的有經痛,有的沒有,甚至停經後的出血病人有有發現,她們經簡單的藥物治療後的成效很好,經痛療效也不錯,至於不孕方面仍在觀察中,我認為這方面的臨床研究及發現,應可以助病人一臂之力。因北醫及三總不孕醫生皆說過試管之所以失敗,70%與病人有異位症有關。

子宮肌腺症的診斷,以前皆需靠切下來的子宮作病理檢查才能確診,或子宮已脹大到不像話才被發現,但文獻早已指出,部份20-30歲的經痛女生,她們的子宮已被偷襲了,若她們不即早治療,日後的後遺症往往很大,因此希望各位有經痛的女孩子早一點請婦科醫生幫忙確認,因為現在肌腺症的診斷用核子共振或超音波檢查已能勝任。若有此懷疑,我建議應該再加作一次軟式子宮鏡檢查,這樣對女性病人的幫忙就更完美了。不過這裡要強調的就是肌腺症的女性,有30%不會感覺到經痛的。

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