林正權的部落格

正視懷孕的早產問題

懷孕早產的時間界定在醫界每一科都略有不同,如小兒科是懷孕36週之前,婦產科則認為應是37週,但我比較保守,覺得38週才是最低底線,有如此差距,是小兒科認為醫學進步到可以大幅度救活巴掌兒,那36週的孩子更沒問題,因為他們的肺部各個器官都已長到足以 應付 醫師的任何支援救助,可是婦產科醫師則認為多一週才生下來,胎兒肺部可以更成熟,須要急救的機會更少,因為母親肚子的天然保溫箱優於目前已在醫院使用的任何先進優良的保溫設備,我則以為盡可能再多一週,因為經驗告訴過我38週之前就出來的小孩子,其實失敗時有所聞,所以早產兒基金會已查覺到這個問題的嚴重,近年來已不再褒揚救活巴掌兒的豐功偉業,反而一直鼓勵教導孕婦不要發生早產,而當年我在日本北里進修時島 田信宏 教授就曾諄諄叮嚀:38週前生,15%的小孩會有問題,39週的話還有5%,之後就安全了,回國之後,我確實遵行了好多年,但因台灣民情不同,喜歡看時剖腹,而好像其他醫師也沒這樣認為,孤掌難鳴之下,自己才偷偷地一天一天的挪前,經過好一陣子,才定出38週是每一位小孩最放心無歹誌生下來的時刻,因為我一直認為每一位孩子不管窮的富的都是當事人的寶貝,能每一位無任何損傷把他們交給家人是當醫師最快樂的事,而不是講成功的機率,因為我要求的是100%成功,但是孩兒體內肺部的培植與成熟確實是跟懷孕週數有密切的關連,而不是一般的看法,只要體重夠了就可以生了.所以孩子的健康架構完全取決於孕婦及家屬的觀點,他們未來的一切就在大家的一念之間.因為一旦生下來,就沒辦法再裝回母親肚內重來了!

會導致早產的原因有三:

迎新春,防早產

昨晚緊急接了一個才34週大的小孩,當時哇哇落地時,小孩哭聲還蠻宏亮,皮膚紅冬冬的,四肢活躍十足,把他交給小兒科醫生時,我想這下子這位急於出世的早產小朋友應該沒事了,但沒想到隔了一個晚上,護理長已將小兒科醫生發的小孩病危通知單放在我的辦公桌上了,心不由地往下沉,心想最終他還是逃不過早產會有不良後遺症的宿命.

婦幼醫學在台灣可說是非常進步,要救活巴掌娃娃對各大醫院而言都已不成問題,但至目前為止,我相信每位醫生都不敢打包票說這些早產兒雖然活了,那以後就可高枕無憂,而小孩一切的發展會跟大哥哥大姐姐们一樣順利,因為一個重要的問題目前仍令大家頭疼未解,那就是小孩的肺部功能,若小孩一出生那一霎那,自己的肺部無法成熟到即時接管原本由臍帶輸送氧氣的工作,缺氧的夢魘短期內就馬上傷害腦細胞,以後雖有幸把命救回,但智商的問題可就伴隨小孩一輩子,所以無論如何一定要讓小孩在母親肚內躺滿足月才敦請他出來.因為設備再好的保溫箱,都比不上母親的子宮所提供的環境,但天有不測風雲,懷孕中途小孩要衝出來的機會很多,而且往往沒辦法早期預測,所以我認為每位孕婦都要有一點避免早產的常識,年關已進,大家在興奮之餘,請對自己多費一點心,以避免不幸發生.

孕婦也須防範腸病毒

入春沒幾天,全國各地就已傳來數起因腸病毒肆虐,奪取小朋友生命的案例,本來這是該發生在夏秋之際的流行病,沒想到今年的冬天也如此地不平靜,是暖化的緣故擾亂了這小小生物的生理時鐘,縮短了牠們冬眠的時段?或是少子化的關係,父母,阿公阿媽呵護過度,降低了小孩本身原本該有的抵抗力道,讓區區的微小病毒也變得兇狠起來?既然小哥哥小姐姐们無法逃過這個厄運,那麼肚內未出世的小生命不是更加的危險嗎?診間的準媽媽们常有如此之問,

腸病毒是一群病毒只能在腸子內繁殖才得此名,家族繁多,成員廣眾,名滿天下大家耳熟能詳的小兒麻痺病毒就是其中的一員,但是今天惡名昭彰的腸病毒卻跟牠不同掛,所以能制服小兒麻痺病毒的疫苗對牠一點辦法都沒有,還有小兒麻痺病毒會很明顯地引起身體的病變,讓大家會盡早提高警覺,可是腸病毒所導致的病症卻是和感冒相似的普普通通症狀,而不是鬧肚子等顧名思義的病痛,讓家長 包括 醫師幾乎無法從中去尋找有關腸病毒來襲的蛛絲馬跡,所以往往等到發現不對勁時已經是時機太遲了.而受創的地方儘是些想像不到的器官如腦,心肌,肺,肝及眼睛.這才恐怖.

孕婦養寵貓,當心弓蟲病(續)

雖言懷孕早期染病影響孩子大,但中後期也不能疏忽.

弓蟲以囊孢狀藏在外界每個角落,包括貓的肌肉層裡面,囊孢外殼硬,所以弓蟲生命力很強,通常能維持一年以上,它僅能在貓的胃腸壁內受精繁殖,但這個時候並沒有感染力,所以貓族一直無恙,但一旦隨貓咪的糞便離開牠的身體之後,情況就大逆轉,不單單會污染周遭的環境,肉品等,若此時我們不慎吃了半生不熟的肉類如羊或豬,或接觸到污染物,囊孢就會隨著人體的淋巴及血液系統散佈全身並破殼而出,造成眼睛,腦及肌肉等器官生病.

孕婦養寵貓,當心弓蟲病

有關貓與孕婦間相關的文章,我早在3年前就在時報醫藥版上發表過,當時一被刊載後,馬上就遭受一群愛貓族一連串的撻伐,害我因此噤若寒蟬,不敢再大聲嚷嚷,只敢在媽媽教室的場合裡叮嚀來聽的準媽媽们注意小心,事隔三載,衛生當局終於在今日把貓系弓蟲病定為國家級法定傳染病,讓國人注意它的重要性,此舉也同時解放我這幾年來心中的霉氣,我趁勢翻箱倒櫃,把塵封已久的文章拿出來重溫一遍,並參考最近國外發表過的論文及幾本新版教科書,發覺有關弓蟲病的內容並沒有增添什麼,所以決定把舊文再重改一遍給大家知道,讓大家尤其是已大肚仔但又喜歡報小貓咪於胸前,而不忍心牠走路的女性们多注意一點,其實弓蟲病是能預防的,只要大家多費一點心,我想就能創造母身,胎兒及貓咪三贏的局面.

社會時代變遷,媒體網路發達,養寵物的風氣近幾年來可說是如火如荼,本來這是二情相願的事情,大夥兒也過的快快樂樂.沒想到貓啊狗啊的肚子裡也與人類一樣也有一些寄生的生物,養寵物是個善舉,本該推崇贊許,不過這些貓狗體內的小生物本來與宿主是生命共同體,相互間也是和平共處,但一旦離開了牠們來到人體裡面就不是原來的那麼一回事,作亂搞怪惹病樣樣都來,這樣對人類不友善可是不行的囉,為了我們自己的健康,我們必須想出一個辦法來加以防堵,又同時不放棄人们的朋友,因此了解它發病的過程是一件非常必要的事.

孕婦持續打嗝的處理

上個月, 一位從台北來的產婦,妊娠有21週了,在診間就診時,發覺她一直一直不斷地在打嗝,我計算過,幾乎每2-3秒就一次,我問說這樣有多久了?她回答說從今天早上一直到現在,哇!現在已是晚上了,不會難過嗎?在台北沒找醫生看嗎?她說這種情形從懷孕四個月時就莫名其妙開始了,用盡各種偏方或吃大口大口的水都無效,也曾經到各大醫院就診,那邊的醫生也被我這個樣子嚇了一跳,我也服了鎮靜劑或止吐藥,最後也是不了了之,我每2-3天發作一次,一次就要一整天, 有時會拖1-2天,雖然很痛苦但也沒辦法,最近也常常頭暈,不知該怎麼辦才好,現在只好順其自然,我看她眉頭都已快揪在一起了,好像很痛苦的樣子,而一直發出不停的呵呵聲,連旁邊的產婦们都說不可思議而直說可憐.

打嗝的發作來自於橫隔膜下迷走神經的激化,真正原因並不清楚,我们一生當中每個人多少都會有幾次的經驗,是一種很不舒服的感覺,但都很快就自動停止消失,像這位準媽媽這樣厲害的程度,我還是生平頭一遭碰到.有人建議用靜脈麻醉方式解決,但對象是產婦,往往讓這個提議無疾而終,但事實上這個方法失敗率也不少,那怎麼辦呢?我將以前當住院醫生時學來的土方法示範給她看, 並請她回去如法泡製試試,雖然當時心理真的希望她能趕快解除痛苦,以前的經驗告訴我也雖然有效過,其實在心底深處卻一點信心都沒有.

再談新生兒喉頭菜花

新生兒喉頭菜花實際上學名叫復發性呼吸道乳突狀瘤,狀如一團極小形市售的白色菜花,所以我國醫界才把它引用到這個疾病身上,我覺得是蠻傳神的翻譯.因它發生在小孩的呼吸道上,又易復發且不易治療, 並且大部份都要經過好幾次的手術,這種情形下更易結疤再結疤, 會因此使呼吸道縮減,加上小孩那時還無法用言語描述,都是父母先覺得聲音為什麼怪怪沙啞,帶去給醫師看時才被診斷出來,所以都有點慢了.

這種病發生在小孩身上其實是蠻無辜的,因它的感染禍根都指向在該次懷孕時曾染過病的母親,所以小孩根本無法且無力拒絕它來染身.只能全盤收受.

 孩子的爹該更小心了

今天在台北世貿中心的一場HPV(人類乳突病毒)的研討會上, 一位講者有順便提到也是屬於HPV感染的菜花(即尖頭濕疣 )發生在新生兒咽喉裡的案例,結果是萬一孩子不幸被染到,是一件很不好治療而且很容易復發的疾病, 最後往往都會走上死亡之路.無一倖免.它不是自發, 被傳染的唯一途徑竟然是跟他息息相關的母親在懷孕期間給他的.

我曾問在座的幾位講師,如何避免這種不幸事情的發生?如果萬一孕婦染病的話.因為要診治這個疾病在大人身上其實並不困難,可是在新生兒的咽喉部位,那麼窄的地方可就頭大了,而且是易去了又來, 再來時又更厲害,頑固棘手的很.他們皆回答說沒辦法,只有剖腹生產是比較可行的方式, 但也無法保証新生兒就不會因此不受感染.但他們也強調這樣感染率不多,但我卻不這樣想,因為雖少並不表示沒有,如果有一位小孩子染上的話, 不就倒楣了.

談妊娠性肝斑

女人愛美,古今中外老少皆然, 連大腹便便的孕婦也不例外,就像本不該外露的大肚也會因時尚而競相出籠,那臉的變化更不用講,可是偏偏懷孕時的一切改變卻又如此多,就如一位妊娠已20週的孕婦,已有2子,因臉上正中橫跨鼻頭左右的兩頰突然長出許多淺褐色,有如曬黑燒焦的蝴蝶狀斑點,本來不以為意,沒想到最近範圍卻越擴越大,嚇了她一跳,以為得了什麼怪病,急急忙忙來院就診就是一例, 好在經視診之後, 發覺她原來得的是孕婦常會有的臉部皮膚色素變化—妊娠性肝斑.,而不是令人擔心的紅斑性狼猖症.

其實這只是一種臉部皮膚色素沉澱加深,呈淺褐或焦黑但界限並不明顯的局部性變化,好發於常暴露在太陽照得到地方,如雙頰,額頭及上唇,這是懷孕時常常可以碰到的正常生理變化,大部分在懷孕中後期才會發生,但為什麼會這樣,專家到目前還是說不出所以然來, 因為這個問題僅是臨時性的症狀而已,孩子生下來沒多久,大多數都會自然消失,而且懷下一胎時, 並不一定會再發,所以大家大可不用擔心.不過我還是建議各位準媽媽们,平時應避免太陽直射,尤其是在夏天或正午的時候.若生過產後有一段時間了,它還在那邊礙眼,可嘗試擦一點Retine-A,不過我建議擦拭時應輕輕地搓揉3分鐘, 若有脫皮或疼痛的話,可以在原地方再補粧一點保養品,若能持之以恆,那一個月後就能恢復原貌,因為此時的肝斑狀可能來自於長期使用化妝品的副作用引起的.而不是單純的孕斑.不過內服藥也就免了.

被誤以為中風的顏面三叉神經麻痺

ㄧ位24歲的外籍新娘,現懷第二胎, 已有24週,在此之前都很準時且定時來診間產檢,胎兒及母親皆ㄧ切OK,而沒多久前才產檢完畢,三天前由老公陪同匆匆忙忙神色緊張闖進診間,說他老婆不知什麼緣故晚餐時突然喉嚨說不出話來,而舌頭也歪向一邊,怎麼辦?怎麼辦?我初步檢查確實如此,我翻開病歷查看一下,紀錄裡每次血壓或其他資料都很正常,當時自己覺得不像是中風,我回過頭來問她先生,最近病人有沒有感冒?先生答有但病人並不想看醫生,這就對了,我說,病人得的是顏面三叉神經痲痺症,是感冒病毒引起的.我開了處方給了藥之後,並吩咐三天後回診,今天她如期報到,但之前的症狀發現都消失匿跡了.

感冒是病毒感然是眾所皆知的事,而孕婦生病時很不情願看醫生服藥也是自古以來大家都知道的事,可是感冒病毒會黏上顏面的三叉神經卻是很少被人知曉的事.被病毒看上的結果是半邊臉全部麻痺,眼睛無法闔,舌頭歪一邊,甚至喉嚨無法發出聲等極像中風的表情,它來的突然,ㄧ點預警也沒有,這著實會讓大家嚇了ㄧ跳,以為這下糟糕了.

再談頸部透明帶檢查                                                                                                                                            今天聯合報用一個很大的篇幅來陳述檢測胎兒唐氏症的新觀念及提早驗血的原因,雖然政府早已提供這方面的建議,也就是在懷孕16-20週內抽母親的血液來評估可能懷唐氏兒的機率以及作羊水穿刺的依據,雖言建議,但事實上婦產科醫師間早有共識,每一位產婦,不管外籍或本國皆要接受這一項的檢查,而大家也清楚的很,這一個項目的準確性並不是很理想,但仍不失一個截至目前為止最佳的方法,而也為了彌補它的缺陷,醫師们也努力地利用超音波的檢查來幫忙捕捉可能的漏網之魚,當然同時也戮力尋找更精緻的檢查,頸部透明帶的測量就是當中的代表作,不過它仍無法達到百分之百的準確度,仍然須要回過頭來與先前實施的抽血檢查搭配,才能驅近大家的理想及要求,這本來在英國發展出來的技術,美國方面一開始是不屑的,但自從自己本 國 醫師投入研究後竟持相同的看法之時,就不顧前嫌, 全面要求全國的產婦都要接受這兩項或三項檢驗,來確保胎兒的健康,當時有兩個研究項目是同時進行的,一是抽血時間提早到懷孕11-13週間,與頸部透明帶的偵測時段同時進行,一是先作超音波,抽血的事就跟以前一樣,維持在17-19週之間,最後這兩個報告結果是一樣的.所以要如何選擇就依醫師個人的見解,現台灣方面也跟進,強力推廣這個檢驗,(其實我在診間早已進行透明帶檢查,是跟英國同步的,已有8年歷史)不過卻強調11週抽血的優點,這就讓產婦產生一些莫名的緊張,其實應該不要抹煞以前醫療前輩努力且好不容易實施於全國的成果,那就是目前仍廣泛實施的唐氏症血液篩檢時段.

而我呢, 仍舊11-13週看超音波量透明帶, 17-18週抽血,到今天,那麼多年來,還是一直覺得這兩項方法真的不錯不用再三心兩意改時刻,不過若能再配上高層次超音波檢查那會更完美更好,這些檢查項目雖然比舊時代多很多,但我們作大人的只要孩子好, 辛苦一點又有什麼關係呢?妳說不是嗎?

麻花的臉龐,談自然生產時應正確使力

昨日清晨替一位經產婦接生,我已經在產房呆了一個小時,但他雖有生產的經驗,可是現在她似乎忘光光,一直在產台上搖頭吶喊尖叫,該憋氣用力,它卻中途就吐氣放棄,胎頭眼見著就要出來,被她一搞又縮回去,好不容易教會了,憋氣可以維持很久,她卻將氣完全灌注到頭上來,只見他的臉部越脹越紅,孩子卻始終卡在那裡始終不出來,我們急了,不管三七二十一,護士就上台趁產婦尚未回神過來之時,用力一壓.,我在下面承接,最後孩子就很快生出來了,等我將會陰傷口縫合等處理完畢之後,回頭一看產婦的臉,才發現微腫的臉龐從脖子以上到臉部已是紅點漫漫像麻臉一般.第二天查房時,碰到她的婆婆在抱怨她的媳婦為什麼會這樣,好難看喔?

我再細查她的臉部,發覺仍是瘀血斑斑,原來她得的就是產時用力不當症候群,它實際的原因是顏面皮下微血管破裂引起的出血紫斑,常見於臉紅脖子粗的吵架,久咳不去的肺部疾病,以及採自然生產但卻用力不當的產婦,前面只要不吵架,咳嗽早治療就不會發生,但產婦的問題,雖然已經發生,但好在事發之後兩週內會自動痊癒,恢復舊觀.

結核病與懷孕

今天一位長期服用抗結核藥物的年輕女性因得知自己懷孕故來診間,擔心懷孕的事會不會加重病情?也擔心現還在服藥中, 會不會因此藥傷了肚內的小孩?而最近政府又在上報規定禁止有開放性結核病的旅客不得搭乘飛機的事情,更添加她對結核病的恐懼.結核病是一種很古老的肺部疾病,它的感染細菌—結核菌因為能使病灶結癤變成空洞化所以才得此病名.此菌因性嗜氧,所以大都數侵犯肺部(約佔80%),臨床症狀因此極類似感冒,而常為大家所忽略.病菌是藉空氣當媒介四處傳染.

孕婦若感染結核病,病情發展與症狀表現與未孕者相同,但懷孕本身據研究結果顯示並不會使結核病病情惡化,同時也不會導致胎兒畸型, 所以生完產之後也可以餵食母乳,不過結核病是經飛沫傳染, 母親最好在餵奶時戴上口罩.生產方式也沒有因此須要採取剖腹生產,願意的話,自然生產就可以了.

今天一位已離婚母親帶著才15歲的女兒來到診間, 說她懷孕了,她因離婚,孩子歸父,不在她身邊,到昨晚女兒才告訴她這一件事情.我用超音波檢查發現已有五個月了,我當時跟她媽媽說為什麼這麼遲才說呢?

前幾天報紙報導有家長在反對學校在教導性教育課程的事,我當時也覺得很奇怪他們為什麼要反對呢?學校的師長们勞心勞力來幫忙孩子了解自己保護自己是應該值得稱讚鼓勵才對,怎麼這樣阿Q呢?現在的孩子们衝動的很,這種付出雖然可能無法阻止他們犯錯,但至少可以讓他們自我提高警覺,要避孕,或月經該來而不來時,就應該找老師詢問及解決,否則延誤了,肚內的胎兒長大了,會同時毀掉倆個或三個生命的.

年輕人犯錯的例子其實很多,我已經見怪不怪了,但小朋友不懂事延後告知那才是令人頭大的事,所以家長學校老師應該再加把勁,合作教育孩子,孩子不聽,至少要他們作到的一件事就是月經一旦遲了,就應該儘早告知.

麻疹及妊娠

日本一向被公認是全世界推行公共衛生最好的國家之一,最近忽然暴發麻疹肆虐,讓各個國家嚇了一跳,也使鄰近的我國民眾擔心不已,因為双方國民藉旅遊來往頻度佔日本第一位,又這種流行疾病攸關我國民的健康,所以衛生署特別提醒近日要赴日的民眾要特別小心注意,但仍然有為數不少的民眾不理會,執意照舊前往日本,結局果然如同報紙所載已有3位我國國民確實染病回國.

由於我國實施幼兒疫苗接種的工作極為徹底,所以近年來已很少看到麻疹大流行,也所以一般民眾大都只聞其名,而大部份醫師也沒有這方面的臨床經驗,頂多在教科書的圖譜上見過面,在這種情形下,民眾沒警覺,醫師沒經驗,所以要在第一時間就診斷出來,真的是有點困難.

一位不孕病人好不容易經人工受精懷孕，正該高興之時，卻反而在為用癲癇藥物是否會影響胎兒之事煩惱。他已沒發作二年，但仍在服藥中。

愛美是女人的天性，偏偏懷孕時，肚皮上的妊娠紋卻犯了大忌。所以準媽媽們莫不想盡各種辦法，用各種藥劑塗抹，目的就是要它無影無蹤。非但自己在沐浴後塗抹，甚至 連 先生為了表現體貼，也來幫忙按摩，如果使力過度，而且一抹就是半小時、一小時，子宮可能禁不起這種折磨，一變硬收縮的結果，就是早產。

其實妊娠紋的發生是皮下真皮組織先發生斷裂之後，才反應到表層，讓表皮也隨著「斷裂」的一種結果。所以使用各種偏方塗料「粉刷」於肚皮之上，希望它變平滑，實際上是無濟於事。稍一不慎，反而會引起皮膚過敏反應，起疹子，然後這邊癢，那邊也癢，那才得不償失呢！

不過肚皮受到日形增大的子宮拉撐的影響，無形中肚皮本身也會分泌一種組織胺，它會回過頭來刺激肚皮，引起「搔癢」及乾裂破皮等所謂的「妊娠搔癢症」。

生產過後,大便失禁今早在報紙裡出現時, 著實讓我嚇了一跳,若沒細讀內容的話,確實是會嚇跑一大堆準備要生產的准媽媽们,並且會令她們不知所措, 不知下一步該怎麼走才好?好恐怖喔!我想她們一定會這樣講的.而我本身也在猜疑,怎麼會這樣呢?我已接生過好多好多小孩,怎麼都還沒碰過這些媽媽有過或類類似的抱怨呢?看看內容,原來是生產時如果弄傷了肛門括約肌之後, 才會發生這種後遺症,此時我才恍然大悟,並且舒了一大口氣.

換句話說,如果不讓產婦的肛門括約肌受傷的話,就不會有大便失禁的困擾,妳說對嗎?所以嘛,這早在我當住院醫師就已經被叮嚀過了,因我們都已知道如果自然生產時,會陰切開不採正中切法,而採斜切,並小心保護會陰就絕對不會弄壞肛門括約肌,多年來我都注意這一點, 且一直沿用這個方式,所以也就沒見過失禁的女性病人----指我負責接生的對象.當然最近被某部份人士推動的不剪會陰的自然生產方式,也是令人捏一把冷汗的方法,因胎頭一定比陰道口徑大,若不剪會陰 ,不管你多會保護會陰, 它還是會裂開的,到時候,不規則的裂痕對肛門括約肌的傷害一定會更大,所以要愛媽媽,有良心的醫師於生產時,一定會用斜切式切開會陰,然後再仔細地縫回原狀,這樣就不會有問題了.

 將孩子經陰道把他生下來,是一種男人永遠不會有過的經驗,是一種無法用言語描述的快樂,好好幫產婦度過這一關,而不讓她有一絲絲的苦難, 她們永遠都會感激你的.