一位因舌痛而自切舌頭的日本阿媽

這是一件因受不了口腔燒灼症狀的折磨,先自切舌頭,再上吊自殺的特殊案例,剛由日本精神科雜誌(英文)發表出來。

她是一位80歲的日本阿媽,有憂鬱症病史達15年之久。

2014年,她因舌頭疼痛不已,去日本某家大學醫院就診,檢查時,沒發現舌頭有任何異常,且同時發現她吃飯時,疼痛會暫時消失。特殊血液檢查(含锌、鐵及維他命的血中濃度)都正常,甚至口腔內細菌培養也沒發現什麼,大學醫院醫生當時診斷是舌痛症glossodynia(另名是口腔燒灼症),而給她抗憂鬱症的藥物治療(每天一次Amitriptyline and Sulpiride)及一些漢方草藥,和一般精神科輔助療法,但症狀並沒改善反而加劇,所以另一位精神科醫師再加一種藥進去,但症狀仍沒有一點好的進展。

2年後,就在2016年年初,病人因舌頭出血而到這家醫院掛急診,醫生發現原來是病人自己用剪刀自切自己的舌頭,希望能去除她舌頭的疼痛,醫生再檢查時,更發現她整個舌尖約1公分長平整地被剪掉,血就從傷口出來。之後醫生很快就縫合並止血,並把她轉至精神科,精神科醫生診斷是somatic symptoms disorders,因她的舌痛仍劇烈,所以請她住院作各種疼痛藥物治療,並作腦部核子共振檢查,發現腦部多處血流不順暢。

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肌瘤與頻尿之間關係的迷思

一般人都一直認為一旦有了肌瘤,它會壓迫膀胱,引起頻尿等症狀,所以應該割除肌瘤或子宮來解除症狀。但身體髮膚,受之父母,不可戲也,體內疾病,沒慎檢熟慮,總以為開刀就能解決一切,這種情形,尤其在婦女界為最,在門診,常常可聽到取子宮的女性病人述說她的理由竟都是已不再生產了,它有了毛病,就該把它拿掉,避免病一直治不好。但手術卻是一刀兩刃,若稍一不慎,後果都需病人自己一個人來承擔,兒女、先生都無法分擔妳的痛苦。最近就有一位約60歲的太太,她之前因頻尿及肌瘤問題一直在尋醫治療,開刀取子宮是治療選項之一,她曾來詢問我的意見(沒接受我的診治),我說肌瘤不大,應該不必開刀,之後她還是選擇手術之路。但據她陳述,術後80天,她都躺在床上,且沒離開過一步,因她真的痛到不行,她有回診原來的醫院,甚至被轉到神經內外科,但也沒獲得一絲絲的解決,這種疼痛在術前,她是從來沒經驗過的。所以要開婦科疾病的刀,真的要考慮再三,不要輕舉妄動,否則受傷受苦絕對只有自己。

但有了肌瘤,會引起頻尿,自己始終無法悟出這其中的道理,因為自己是這樣不解

  1. 肌瘤再怎麼大,都不會如懷孕40週的子宮那麼大,那時期的孕婦的頻尿比率並非100%,反而只有少部分而已,所以這種說法有道理嗎?
  2. 肌瘤會壓迫膀胱造成頻尿?但其實正常子宮的位置並非正好在腹部中央,或膀胱正後方,它略偏右,所以無論如何,它都不會直接壓制膀胱。
  3. 肌瘤會擠壓膀胱造成頻尿,我們擠牙膏時都知道,必須大姆指及食指同時用力,才能將牙膏擠出來,但女性的肚皮是鬆弛的,當大的肌瘤往前擠進時,肚皮一定會往後縮,絕對不會往前與湧上來的肌瘤力道搭配擠壓膀胱,所以這種論調有點怪怪的。
  4. 會頻尿有三個病因,一是膀胱,二是尿道,三是尿道旁組織,膀胱在腹腔內,與子宮為鄰,可是女性尿道與周邊組織卻是在陰道邊,根本與子宮無直接關係。所以女性有泌尿問題,一般醫生只驗小便是不夠的,我建議作2段式腹部超音波檢查及內診,這樣可以很簡單找出病因,否則會害了女性病人。就像今天門診就來了一位病人,已67歲了,一直受頻尿之苦,她說幾乎每個小時就要尿尿一次,晚上睡覺時也是,這樣有近10年了,她被診斷是間質性膀胱炎,已打過玻尿酸36針,肉毒桿菌針也不少,後來病症沒有改善,也改打PRP三次,但也是無效,現醫生有打算回頭再打肉毒桿菌針。間質性膀胱炎的標準療法就是輪流施打上面所述的那3種藥物,可是沒好的病人也不少,曾經有一位台灣的泌尿科醫生發表了一篇文章說間質性膀胱炎與外陰前庭炎有關,可惜之後就沒有再看到進一步的消息,所以泌尿醫生還是在用這些藥,偶而會加上尿道擴張術,但外國已有文章指出間質性膀胱炎的疼痛及頻尿的原因應該在陰道,外陰前庭炎可能是原因之一,3年前,我就企圖用前庭炎的治療方法來幫忙她,可是她拒絕了,今天她來門診,我再檢查一次,發現前庭炎的疼痛點仍然存在,我真想幫她但又怕再度被拒絕,兩難ㄝ。我每次跟病人說明病情時,都會引用條條道路通羅馬這一句話,大醫院的大醫生們走的都是像國一國二或國三的大路,可是鄉下醫生的我雖然走的是大家不熟悉的鄉間小道,但有時候反而可以比大路更容易更順利抵達目的地的,因為女性的疾病大部份都是隱藏式的,醫生們若不努力再努力看書研究思考,對女性病人的幫忙還是會有某些程度的遺憾的。肌瘤影響頻尿,幾十年前就一直被認定是主因至今,我真的有點不解及不服氣。不過仍建議有頻尿等問題的女性,應該努力與醫生合作,共同尋找原因,早一點把你的病治好才好。

     

     

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子宮肌腺症與不孕                  

子宮肌肉層是子宮唯一的支撐構造,它是活體器官,雖然它一生都在作好事,但是它還是會生病,最常看到的是肌瘤,其次是肌腺症及肌腺瘤,這兩種疾病來襲,都是慢吞吞的,若沒有其它症狀如經痛或大量經血,是不會引起女性的注意的。

一位約30出頭,未婚,瘦瘦的,高高的,長的蠻漂亮的女生有一天來到診間,想徵求我的意見,原因是好多年來,她一直受經痛及大量經血之事折磨,她已接受好幾次緊急輸血,而經痛的程度也是最頂極的,而且最糟糕的就是子宮已大到有如懷孕5個月大小,她沒結婚,仍想生小孩,但多位醫生皆建議拿掉子宮,她不死心,故跨縣過來問我的看法。我用腹部超音波檢查,結果與其他醫生相同,但我追加軟式子宮鏡檢查(她早有男朋友)發現子宮腔仍很寬敞,沒有任何息肉或肌瘤侵入,可是子宮腔壁佈滿了起司狀的空穴(cheese like defect of endometrium),血管樣增生(vascularization)及內膜下出血囊腫(subendometrial hemorrhagic cyst)這是很典型的子宮腔內膜表淺式內膜異位症(superficial endometriosis),這種異位症會破壞子宮內膜的完整性,當月經來臨時,就會一發不可收拾而大量出血。這位女生吃了第一個月的專治異位症的藥物,經來時,經血量據她描述,已減少7成,經痛程度也進步很多。她高興,同來的母親更高興。現正在進行第二個月的治療。

子宮是一個很可憐的器官,除了必須背負著好幾次長達10個月重達3公斤孩子的重擔以外,其他沒懷孕休息時間,還必須時時刻刻受到病痛的威脅,如癌症、發炎、感染或腫瘤等,其中最令人不解及不可思議的就是子宮內膜這個東西,它可以致癌(內膜癌)它可以引起不正常出血(如經量過多或持續不斷),它也可以遠征他方(如內膜異位症),也可以在自家搗鬼(如肌腺症),它為何會有這種個性,至今仍是一個世紀之謎。

子宮內膜唯一的功能就是提供舒適的襯墊及環境給胚胎使用,其他就沒了,因不是女性每個月都能受孕,加上內膜細胞的生命期不長,約1個月左右,所以當月沒有受孕,,子宮內膜就會自動汰舊換新,它會脫落及出血,因幾乎每個月發生一次,所以特取名為月經,換句話說,月經就包含兩個東西,那就是血液及內膜碎片。內膜碎片形同垃圾,是一定要被拋出子宮外的,可是為什麼一定也要有出血這個動作,就有點莫名其妙,唯一能解釋的就是通知事主這個月沒懷孕的訊息及利用它的血流量將內膜碎片攜帶並排出體外。

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51歲了仍有處女膜環

處女膜是一層薄膜,薄薄的,透明的,上面沒有血管,容易撕裂,不會出血,初次行房後出血是因為撕裂範圍擴大到處女膜連結的外陰皮膚組織,所以若撕裂不厲害,就沒有出血的可能,據統計,約有3成初次性關係不會出血。但也有處女膜硬到無法進入,不知原因的夫妻會將此冤枉抱憾終生。

我已處理過好幾例硬質處女膜環的病人,但都限定在20幾歲的年輕女孩,可是已停經一年的54歲中年婦女卻還有硬質處女膜環的存在,我真的是第一次見到,也真的被嚇了一跳,但也很納悶,為什麼結婚那麼多年,也到了停經的階段,她都沒有發現這個問題?先生也不懷疑嗎?

這位女士一開始是因為一直頻尿下腹部痛而先去別家醫療單位求診的,雖已看了2-3位泌尿或婦產科醫生,也吃了好幾種抗生素,但都沒有改善,所以才轉來我這裡,女性尿道感染與膀胱發炎的症狀幾乎一模一樣,但是治療的方法略有不同,治療前必須要先弄清楚,治療起來才比較有效,一般都是以驗尿為主要項目,但仔細想一想,尿液是屯積在膀胱內的,所以只驗尿液只能找出膀胱是否有問題而已,至於尿道或尿道旁組織有沒有事,是無法單從驗尿的動作中看得出來的,據研究,女性因尿道或周邊組織生病引發的泌尿科道症狀卻佔50%以上,所以有精確診斷的必要及急迫性,可是尿道僅是一個通路而已,尿道周邊組織又隱藏在恥骨下陰道壁裡面,超音波或電腦斷層檢查是看不出來的,它有沒有異常,完全需要婦科醫生靠手的靈巧與觸感和臨床經驗去挖掘出來的,所以女性看病時,為何需內診的原因就在此。我的經驗如下,提供給有泌尿困擾的女性作參考,首先,我先作腹部超音波檢查,看膀胱的積尿狀況,再請病人去解尿並驗尿,再回頭照一次腹部超音波,看看是否還有沒有餘尿?,若還有餘尿的話,就表示尿道出了問題,才讓膀胱無法排空,女性尿道雖只有3公分長,但每隔一公分就有一種不同的構造,因此內診時,必須要將尿道分3個段落分開檢查,才能找到問題出在那裡,治療起來才比較容易,還有陰道上壁與尿道之間的組織也需靠觸摸才能發現有無問題?因前庭腺體的神經有一條支線是來到這裡,所以一定要弄清楚,這樣檢查,就能簡單快速把病因揪出來,真的是無往不利。

我這位病人也是這樣,已停經一年,結婚20幾年,起初被當作更年期治療,後來沒改善才換泌尿科,但也是以膀胱發炎作治療,抗生素換了四種,最後據稱用到最高極了,而且叮嚀要吃2週,一週之後沒效,她才轉來我這邊,我一照超音波,發現餘尿一大堆,知道問題應該出在尿道,所以請病人上台作內診準備,我一看外陰前庭處紅紅的,知道她應該有前庭炎了,棉棒一碰,她說痛,更証明我的猜測,可是我要內診作進一步檢查,卻發現進不去了,而且處女膜環緊緊包圍著內診的手指頭,我心裡一驚,趕緊問病人妳性關係一向不痛?她說不會啊?不便再說什麼,因為我的手指頭根本就困難進入,何況是陰莖呢,而處女膜明明也是完璧啊,我在想難怪她一直沒生,因前庭炎的關係我需治療,經說明後她答應,我並向同來的妹妹說明處女膜環需開刀的事情,請她們回去跟先生及家人討論,第二天她們又出現了,我愣了一下,在想不是約好3天後?一問之下,原來泌尿症狀改善很多,讓病人有了信心,所以就過來了。經門診手術解決後,幾個月後的追蹤,發現預後非常好,內診時不再叫痛,性關係也非常美滿,但已過黃金年齡,她已無法受孕了。

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口腔燒灼症與外陰前庭炎誰先啟動病症戰端

口腔燒灼症以舌頭疼痛燒燙感為主,口乾、雙頰、下唇及上顎疼痛為副,舌苔及味覺嗅覺改變是它的副產品,它的病因,若在口腔內尋找的話,專家會說至今仍不清楚,而只找到舌邊神經比較敏感而已,舌下神經及血管並沒有增生或發炎現象,所以舌頭外表不會紅紅的,上顎、雙頰內側、嘴唇的組織也無異樣發現,但為什麼病人會得這個病而且是那麼痛苦呢?1803年醫生發現全世界第一個案例之後,200多年來,醫生絞盡了腦汁,還是找不出所以然來,也因此就有很多猜測或假說衍生出來,最常見的有牙齒咬合不正、牙週病、口腔細菌感染、黴菌感染、身體免疫下降等等,治療的方法也非常多種,止痛藥、免疫治劑、針炙、拔牙植牙、身心科、民俗療法等等,但效果都很有限,最後常常就叫病人與病共存,因為口腔內無論用什麼檢查如切片、電腦斷層、核子共振、或抽血檢查都很正常,因它呈現燒灼症狀與外陰前庭炎的燒灼症狀如出一策幾乎一模一樣,所以2005年就有人提出這兩種疾病是否有連帶關係的構想,但沒實際找到證據,只是在回顧過去所有發表有關口腔燒灼症的文獻中發現有幾篇文章有提到有些女性病人同時也有前庭炎的病症,至2007年,才有醫生專家証實這兩種病確實共同存在於一個病人身上(vulvostomatodynia),之後也有專家發現口腔燒灼症的病人與三叉神經痛或額顳關節痛或纖維肌痛症或間質性膀胱炎或不寧腿或慢性倦怠症候群的病人症狀重疊性很高,而認為這些疾病們應該是擁有共同的病因機轉,而沿著身體內部密密麻麻的神經網路在某個特定器官發病出來,所以在A點發病,常常需在B點找病因。這理由誠如外國醫生所描述的文章中可知箇中含意Patients with CFS,FM,and TMD,IBS,interstial cystitis share symptoms including generalized pain sensitivity,sleep and concentration difficulties and bowel complaints.a localized injury might trigger a sensitization of the central nervous system to afferent pain signals leading to decreased pain thresholds at other body sites. A similar process,known as neurogenic inflammation occurs when an exogenous agent combines with chemical irritant receptors on sensory nerves, and the subsequent release of inflammatory neuropeptides sensitizes local and central structures.

基於這個邏輯,再加上這10年來我一直從事女性外陰前庭炎與其相關疾病的診治與研究,已經累積一點經驗與心得及病人案例,所以我也就循著這個構想去尋找口腔燒灼症的女性病人是否真的也有外陰前庭炎,如果真的是這樣,那從前庭的地方進行治療,是不是就能治癒口腔燒灼症的病人。其實2年前一開始時,我就賓果了,後來累積到今天,約120位以上的病人,有9歲年輕小女生或87歲的老阿媽,大家100%都有前庭炎的問題。起初,我以為只要將前庭炎治好,那口腔症就會跟著好,剛開始,也真的是這樣,但後來,碰到瓶頸,約3成的病人,口腔症狀始終沒有改善,後來知道原因是舌內的神經已受損厲害,但從遠方的前庭處治療,因距離太遙遠了,鞭長莫及,一時修復不及,所以病症才不會好,應加上口含片作舌頭局部性的治療,這樣下來,成績不錯,治療效果才又踏進一步。因口腔燒灼症的病人合併口乾症的比率很高(9),本來我以為前庭炎若治好了,這個口乾症的症狀就會消失,但事實不然,病人仍受其苦,當時我也真的束手無策,很多病人都有接受其它科醫生不同種類的增口水藥物,但聽起來效果不是很好。後來我看到兩篇新發表的文章發現外國醫生竟然用我們很熟悉的乾酸梅來作實驗,看了之後,我恨自己愚笨,竟然沒發現老祖宗留下來遺產的好處及優點,還需要外國人點醒,但話又說回來,真的有效嗎?心裡仍有存疑,所以自己也作實驗,約用在12位新來的病人,結果非常滿意,有了口水,一方面可以阻止病情再發,一方面讓舌頭的受損神經有足夠的時間恢復,病人也不用再含冰塊了。這種套餐式治療一上桌,口腔燒灼症的療效及療速就加快不少。目前病人累進到近130位,治癒例子非常高,約近100%

但坦白來說,這兩種疾病為何會扯上一起,我心裡仍存有許多疑問?直到有一天我治癒過的一位60歲的女性病人因口腔燒灼症來到診間,我才恍然大悟,原來它的起因應該出自於前庭處,然後全身性神經受到波及,時間一久,才漫延到口腔的地方,難怪得口腔燒灼症的病人大多在60-70歲之間,也難怪大家在口腔處一直找不到病因(這個推論是我的想法,文獻尚未証實)

這位停經後的病人(之前我也曾以她作主角寫過一篇文章發表)先因顎顳關節痛導致嘴巴歪一邊,舌頭歪一邊,講話不清晰有一段很長的時間,雖經過其它科醫生的診治,但毫無進展,正在打算放棄任何醫方時,她因更年期症狀來到診間,我發現她臉部的不對稱而自動提出我的看法,我從前庭處替她治療,結果好了9成以上,這樣過了半年,忽然,她因口腔灼熱痛而再來診間,當時我嚇了一跳,我當時心裡直吶悶,我好不容易替她去除更年期症狀及咬肌症候群,怎麼又爆出新的疾病出來,一檢查,舌面長苔,有裂縫、舌尖舌邊會痛,無法進食,口乾味覺變,這是典型的口腔燒灼症,雖然之後,我治療了,她也痊癒了,但根據她的病史,我心裡推測口腔燒灼症的病因應該先出自於外陰前庭處,只是沒看到其他文獻有此報導。

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兩側輪流發作的左右鼠蹊部內膜異位瘤

女性生病,有時候真的很難理解箇中原因跟邏輯。一位17歲的高中女生,今天來到診間陳述她的下體在經來時會長一顆東西,一開始,我無法會意過來,以為是女性常發生的外陰毛囊發炎,她雖沒性關係,我仍徵求她的同意,作下體外面的視診檢查,一看,原來不是所謂的毛囊炎,而是在她的左側鼠蹊部的地方長了一粒約2公分大的凸出物,外表黑黑的,摸起來略軟,這是典型的內膜瘤,她並不會經痛,一年前,我才治癒她右側鼠蹊部內膜異位瘤,吃3個月的口服藥就將她有一年病史的瘤完全去除掉(根據她的陳述,因這一年,她都沒再回診)。沒想到,一年之後,她又在左邊鼠蹊部出現同樣的腫瘤(上個月月經期才出現),這是我第一次碰到的很特殊的病例,要治癒它很簡單,藥物治療就可以了,但自己也再度認識子宮內膜刁鑽的個性。當晚,我趕緊查網路醫學有關文獻,但沒有看到同樣是左右兩側輪流發作的案例,都是單發的,只有一例是双發,今天這件,應該算是頭一件。

每個月,子宮內膜需換裝時,退下來的舊膜大多數會隨經血流到陰道去,極少部份會沿輸卵管或溜進血管或淋巴管內隨血液或淋巴液到身體各處,這是大家熟悉的內膜異位症產生的路徑,可是隨輸卵管掉到腹腔的異位內膜有些若掉到子宮邊的圓韌帶上,專家發現它們會沿著這條韌帶攀爬上去到體外鼠蹊部,造成腫瘤狀,這就是所謂的女性鼠蹊部內膜異位瘤發生的緣由。內膜細胞無腳,攀爬的方式很困難,所以這種案例很少,大約是在0.3-0.6%之間,這種病人少有經痛(原因不明),它是悄悄地默默地來,所以很多人對它很陌生,因此很誤判的機會很多,其實診斷很簡單,跟著經來才發病的特性就可確診了。

右側鼠蹊部異位瘤的發生率較左側多很多,原因很有趣,一是脫落的內膜碎片經過輸卵管掉落到腹腔時,腹腔內有一股順時鐘的右轉漩渦,會將內膜碎片送到右邊的圓韌帶(右側月經型氣胸也是這股右轉氣漩造成的),另一個原因是左側圓韌帶前面有乙狀結腸擋住,所以異位內膜碎片就難以抵達此處。所以兩側同時發生的機率就少很多了,不過我發現的實際例子,年紀輕,只有17歲,沒有經痛史,一年前在右側發病,治癒後,隔了一年,接著在左側鼠蹊部又發病,我曾查過已發表的文獻中並無相同的案例,我這個,應該算是首例。

內膜異位瘤外圍並無被膜,開刀起來要處理乾淨並不容易,所以以藥物治療為首要選擇,好在它都不大,都在2公分左右,藥物治療的效果很好,但要花點時間,我的經驗是至少要3個月。

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子宮內膜癌與軟式子宮鏡

這個月(8)連續發現3件子宮內膜癌的案例,2例初期,一例已第3期,初期2位,都是50歲,其中一位未婚,沒性關係,不好的那一位太太已68歲。

對女性來說,子宮是她們的象徵,沒了子宮,她們就覺得不像女人,可是以婦科醫生來講,子宮卻時時充滿了許多不可知的威脅與危險,其中子宮肉瘤就是最大項,也是目前致死率最高的女性癌症,因為它無法用目前最新最精良的檢查工具如正子、電腦斷層或核子共振精準診斷出來,甚至目前最夯的精準醫學檢測也是沒辦法,所以只能靠婦科醫生隨時提高警覺的職業個性才有辦法補救這一個缺口,因為子宮肉瘤長相與子宮肌瘤很像,後者大家耳熟能詳,司空見慣,40歲以後的女性,不管有沒有生過小孩,大約1/5會自然就有肌瘤,它的特性是長的慢,所以每位婦女每年都應該作一次腹部超音波檢查追蹤才好(順便檢查卵巢)前者具有快速長大的特質(雖非百分之百)所以需要女性的配合及幫忙,警惕自己提醒自己定期超音波檢查,讓醫生有機會替妳抓出危險的訊息,一年一次子宮頸抹片檢查同時兼作腹部超音波檢查就是最好的時機,請妳謹記在心多幫忙醫生也幫忙自己。

子宮內膜癌是另一個子宮惡性疾病,它是老少通吃的隱形殺手,為什麼說隱形呢?因為它都是悄悄地來,等妳驚覺到注意它時,往往都是末期的時候,內膜癌的發生原因仍不清楚,換句話說,每位女性包括良家婦女或風塵女郎,未婚或已婚,個個都有機會,所以有不正常陰道出血也就是一來就不想停的的女性就應該即時看婦科醫生探個究竟,不要自行購藥或吃草藥草率解決,因沒作任何檢查就服藥,或以為草藥較溫和,沒副作用,對一般科而言,還可以這樣作,但對婦科疾病而言,我覺得就太草率了,因為陰道出血多來自於子宮腔,所以要用子宮鏡伸入子宮腔才能抓到病因,若沒有經過這一段手續,僅憑把脈、超音波、X光;核子共振檢查出來的結果與診斷,其實都是純猜測而已。其中大家最常最常犯的毛病就是內膜過厚的診斷,也僅憑這個而已,就在那裡窮緊張,像無頭蒼蠅一樣,而沒想到自己是否在排卵之後才去照超音波,因為排卵後的內膜都是厚的,何況最近的研究認為,內膜雖厚,若沒半點不正常出血現象,這包括乳癌病人或更年期後的女性,生癌症的機率非常非常少,所以不要再以內膜過厚來自己嚇自己,但是若有不正常出血的話,那該怎麼辦呢?我還是建議作軟性子宮鏡檢查為上上策。子宮鏡檢查是直視下的影像醫學,是目前所有身體檢查工具中效能最佳地位最穩的診斷儀器,若病症來自於子宮腔,它就非要被派上用場不可,它不用上麻醉,不痛,檢查時間幾分鐘而已,但要作精確診斷,我認為婦科醫生本身也要努力,除了時時進修外、研讀各家出版的教科書及最新文獻來增強自己的診斷功力,否則誤判是會害了病人的。

一位50歲的女士,未婚也沒性關係,今年三月,因一直不正常出血,經中西藥治療多日無效後轉一家大醫院就診,當院醫師經她同意就直接安排作子宮刮除手術,不過病理報告卻是正常,之後,出血仍持續不斷,雖有回診,但都不了了之,3個月後仍一直在流,她聽家人建議,轉來我這邊,我一聽病史,覺得有必要作子宮鏡檢查,她也接受了,但子宮鏡一檢查,內膜影像卻是一片混亂,我心裡覺得不妙了,子宮腔刮除手術後的病理報告果真內膜癌,好在是初期,術後病情穩定。

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停診9/2-9/9   


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談胸部月經型子宮內膜異位症

身為一位女性,真的有點無奈,因她的生殖器官生病都是無厘頭(就是沒什麼外因),據我了解,除了性病一定從外界侵入以外,其他生殖器官的毛病都是自己欺負自己,而且都是默默地暗地裡使壞,妳若不相信,那我們來細數看看,無論子宮頸癌、內膜癌、輸卵管癌、卵巢癌,甚至卵巢瘤及肌瘤等等那一項是從外面飲食或藥物引發的,所以會讓所有女性防不勝防,更氣的是,到今天為止,我們當醫生的雖一直在努力研究,都還找不到真正的病因來幫忙女性預防,所以各位女士目前的健康之道就是定期健康檢查,提早發現,提早治療。因為女性生殖器官的癌症細胞到後期都一定會外溢流竄到身體各處,那時候就很糟糕了。

癌症就像使壞的小孩,會隨時隨地在身體各處惹事生非(意思是會轉移)這是大家知道的事。而乖乖牌的子宮內膜也會這樣到處惹事生非則一直令人費解(指的是內膜異位症),在女性子宮內,內膜唯一的扮演角色就是維護胚胎正常著床正常發育成長而已,其他就沒有它的事了,是一個很正面而且不可或缺的功能,照道理,它沒有使壞的性向。可是我們都知道,女性不可能每個月都會受孕,而且內膜細胞的生命週期不長,容易老化,這對胚胎著床有不利的影響,所以老內膜也有下台換下一代新內膜的時候,照道理,沒受孕,月經來了,褪下來內膜碎片應該全數隨著經血排出子宮體外才對,但是經血一來是一下子就大量湧出,而洩洪的子宮頸管徑又狹窄,因此很快地經血就會塞滿子宮腔,為了加速排放,子宮本身會自動收縮,可是這樣一來,會將部份的經血夾帶內膜碎片擠向双側的輸卵管並掉進腹腔內,這個情節幾乎是每位女生都會發生的事,因為有人在經期期間作腹腔鏡研究,結果發現約90%的女性肚子內多多少少都有經血的存在。內膜碎片細胞生命力很強,隨時隨地都可存活下來,但因存活的條件是需豐富的血源,放眼骨盆腔內都缺乏這個環境,所以內膜碎片一旦生存下來,它伸出來的觸角是越鑿越深才能採到血源,這樣是會破壞腹內器官的組織構造的,卵巢巧克力囊腫、直腸內膜異位症就是這樣來的,可是內膜碎片是有重量的。一般而言,這些碎片大多數應該會掉到輸卵管下骨盆底才對,子宮以上如胃、肝甚至橫隔膜等應該相安無事,可是事實不然,據東京大學的研究發現,有些女性上腹腔內會產生一種順時鐘的氣漩,因此就會把內膜碎片帶到右側橫隔膜的下方去並停留在那邊,一旦存活下來,它會侵蝕橫隔膜、穿透它並進入肺部,然後破壞肺部組織形成氣胸,因都發生在月經期,所以叫做月經型氣胸,這是緊急事件,弄不好,會致命的。這些飄來的異位內膜數量都非常細微,往往肉眼看不到,所以胸腔科醫生有時會很辛苦才能找到病兆。 但也有些碎片細胞會滲入橫隔膜血管系統進入肺部,然後駐紮下來,等月經來時以咳血表現,這雖無氣胸嚴重,但也會令人緊張,因若不好好治療,有一天也有可能轉換成氣胸的,不過令人費解的是這些異位細胞群都是先繞道腹腔後才去肺部的,但是病人很少有經痛病史,所以這些病人無法作預警式的治療,而嚴重性的腹腔內膜異位症的病人是不是有一天也會有氣胸或咳血的症狀,這倒沒人提過,這是有待日後觀察的。

氣胸是非開刀不可的,但一旦開刀,肺部纖維化就會產生,這對日後呼吸功能會有影響,所以術後一定要配合藥物治療,但東京大學表示,復發率是3成,不管妳是吃避孕藥、Dienogest或打GnRH agonist,但很奇怪與不解,東京大學有提到療得高,但是就是不用它,可能是古早藥,過時了,沒人喜歡了,但我卻很喜歡它。不過病人真的要積極治療,一位南部來的高中生,由媽媽陪同來到羅東,因之前她隔一年就發生一次月經型氣胸,已開過兩次刀,目前穩定但很奇怪都沒服過任何藥物,我在猜,可能是這類病人,大家都碰的不多,臨床經驗大家都不夠吧?家長擔心她再發,但不知道怎麼辦,因我的部落格裡面有提過這樣案例,所以想聽聽我的意見,我建議應吃藥作預防治療,原因是異位內膜細胞像灑芝麻一樣是散佈型的,胸腔開刀卻只是局部性的,所以若沒服藥去除肺部的其它內膜細胞,難保不會再發,也因我沒有實證證明,所以家長退縮了,不過今天東京大學所寫的這篇文章論點已證明支持我當初的看法,因她們沒再跟我連絡,所以我就不知後續進展如何,希望她能健康平安無事。我曾治療過兩個病人,一個有再復發,但沒再開刀,僅藥物治療而已,最進這位病人有再來診間,已8年了,都沒再出事。

一位25歲的未婚小姐,從沒經痛過,約一年前,每當月經要來之前一天就會咳約8公分大的血痰,一天一次共兩天,後就沒事,本以為感冒引起的,但咳血每個月都準時報到,她才去看醫生,作很多胸部檢查,但都顯示正常,也會婦產科,但都沒服藥,一年下來,咳血仍在,她不放心,所以過來羅東,雖服一個月的藥,但咳血仍在,但量已減少一半,我鼓勵她繼續服藥治療,因據我的臨床經驗及東京大學的報告,月經型咳血,單服藥物就可達到百分之百的療效。

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洗身體僅用清水對嗎                                                        一位年30歲但很漂亮的女生昨日因婦科問題遠從北部來到羅東小鎮,診療之後,我跟她開了處方,她忽然提問說,這些藥物與之前在吃長期的類固醇是否會相衝突?聽到長期又是類固醇,當醫生的都會毛髮一豎,警覺性就來了,怕沒發覺什麼,或漏失了什麼而影響病人的身體健康及病情進展。

 一問之下才知道她從孩提時候就開始服用這個藥至今從沒中斷,原因無它,僅是異位性皮膚炎而已,聽到是皮膚出了毛病,我的眼睛又再度亮起來,我的好奇心也跟著再度

湧上,我的原因也是很簡單,除了婦產科外,婦女皮膚科可是我私底下最喜歡的科目。幾十年前的台灣私立醫學院,因都是初創,每校本身都無足夠的師資,所以不少學科都從台大聘任過來的,當時搭火車費時,教授時間又很寶貴,所以上課的準備工作如教材的幻燈片、幻燈機等等都需課前就準備齊全,免得影響上課的時間,接車的事情都由校方負責,上課的準備事宜就由班代表擔任,醫學院後半段是臨床科目,有皮膚科,那一年我剛好是班代表,當時皮膚科教授很熱門,所以一上課就是二天連在一起,因此幻燈片幻燈機晚上需由我帶回宿舍保管     ,隔天再把它帶到學校來。早期的幻燈機性能有差,怕上課時當機,所以當晚我仍需開機檢視看看,我們當時沒手機沒電視,醫學院學費高,書籍費高,科目又多,被當的機率也高,又沒什麼娛樂,所以下課後幾乎大家都呆在宿舍拼命。我原本以為皮膚科是極小科,只是看看身體表面的皮膚病變而已,是一個很容易學習的科目,那知道一放幻燈片,竟然每張都看不懂,白天在學校不是才教過了嗎?我心裡一驚,就這樣開始,啟動了自己要一探究竟的野心,好在每一張幻燈片下都有登錄該片的病名,我依此再對照教科書,也就這樣我踏入了皮膚科的神秘領域,建立我在皮膚科的知識基礎,我在校成績,算這科成績最好。

實習的時候,我更有幸碰到一位好老師,當時不叫皮膚科,而叫皮泌科,除了皮膚病以外,也需看不少性病引發的皮膚疾病,這個兼看性病的項目,很讓我們這些實習小毛頭卻步,大家能避就避,所以在門診很少能看到其他的實習或住院醫生,我算是他唯一的學生,我也有興趣,一有機會就到他的門診去泡,他也傾囊相授,我當時雖一知半解,但一年實習下來,仍多少有點收獲及心得。

畢業後,當兵回來故鄉,因羅東聖母醫院婦產科有缺,我就申請進去工作至今,但對皮膚科仍無忘懷,住院醫生第二年,宜蘭醫院皮泌科無醫生多日,該院院長要我過去,並答應先送我至台大進修一年,我跟家人多次商量結果,認為已好好在婦產科作事一年,再換跑道從新開始,有點可惜,這樣我就留下來了。

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