林正權的部落格

被誤以為陰道出血的乳癌女性病人

一位44歲的乳癌病人，開完刀之後繼續接受化療已達1年之久，月經也跟著不來也有一年之久，前些日子因發覺陰道有出血現象而至醫院檢查，醫生認為是子宮內膜增生所致，擔心有癌症傾向，所以隨即建議作子宮內膜刮除手術，後來病理報告卻是正常，可是病人發現下體出血並沒有因此停止，仍是點點滴滴沾染褲子，她有回診數次，醫生都說沒關係，最後才轉來我這裡。腹部超音波檢查子宮跟卵巢，如同前面醫師所見並無異樣，子宮內膜厚度也沒那麼厚了，她稍微放心之後，我建議做內診繼續找原因，可是內診時一翻開小陰唇的時候，卻發現陰道入口週圍一片泛紅，我因曾處理多件更年期婦女外陰前庭滲血的問題，當時心裡在想這位病人是不是也同樣是前庭處滲血而已，雖然她只有44歲，但沒月經也有一年多呢，為了解除疑惑，我先檢查陰道及子宮頸，確實這些地方乾乾淨淨後，我再回頭看外陰部份，我用小棉棒在該處抹一下，拿出來一看，棉棒上確實有了些許的血跡，我再一次用小棉棒輕輕觸擊前庭，病人屁股縮了一下說痛，這時我心裡已確定出血來自於前庭了。因病人並不了解我所說的前庭意思，所以我用內診台旁的陰道鏡螢幕說明給她聽，之後給予適當治療，她有回診兩次，下體的情況改善很多，而且內褲也不再有血漬了。這是我第一次在乳癌病人身上發現因服用抗癌藥物tamoxifen之後停經引起外陰前庭滲血的例子，之後我又再碰到一例，也治療好了，因一般乳癌病人都是擔心子宮內膜過厚會引發子宮出血或內膜癌，外科醫生也是這樣叮嚀要定期超音波追蹤，可是多年來大家都沒提到下體其他地方也有可能會出血，而我也查了文獻，也沒有發現類似的文章報導，所以今天在這裡提出供大家參考。

乳癌的診治一般都是交給乳房外科醫生，婦產科醫生根本沾不著邊，但是乳癌發生有一部份原因是雌激素接受體異常所引發的，因此術後所服用的化療藥劑就跟雌激素有相關連，這又把婦產科醫生拉進來了。Tamoxifen是最常被使用的藥物，它對乳房組織有抗雌激素活化的作用，減少乳房表皮細胞增生。可是對子宮卻是另一種南轅北轍的作用，不但沒有抑制雌激素，反而有激化雌激素的作用，所以這樣一來，原本平靜的子宮內膜被大量長期藥物刺激了，之後就會異常增生，以及熱潮及月經不規則甚至不來的副作用。乳癌病人大多數是更年期期前的族群，也就是說所有的身體細胞組織仍處在青壯時代，都還沒有準備退休，所以忽然之間，卵巢不再工作，不再分泌荷爾蒙，這些細胞組織群落的反應可想而知一定是非常劇烈，所以病人年紀輕輕的，前庭就易發炎，周遭組織一脆弱，滲血就來了。

此時用荷爾蒙藥膏塗抹是無效的，所以有出血困擾的乳癌病人一定要請醫生仔細檢查呵。

子宮內膜癌的另一個警訊症狀陰道水性分泌物

子宮腔是黑盒子的裝置，隱藏在女性肚子裡面深處，若不用檢查儀器、長瘤或懷孕，女性本身根本不知道它藏在那裡。年輕的時候，每個月的經血出現，才呃了一聲，才知道子宮原來還在腹部裡面沒有走失。可是更年期後，唯一的經血連絡管道沒了，又子宮的懷孕功能也不必了，而子宮體型也越來越越萎縮，當年叱吒風雲呼朋引蝶的光景(指懷孕生產時家人的陪同等)不再，現在只能落寞地靜靜躺在肚子裡面。主人也漸漸不再寒噓問暖了，也幾乎漸漸忘了它的存在，這是更年期婦女很常見的一個現象，她們都以為子宮在年輕時代都是正面的貢獻，想當然兒年老了，子宮跟著退休，憑直覺大家都不會懷疑它有一天會或有能力使壞，所以政府衛生單位大聲疾呼要每年作一次婦科檢查的呼籲都當成耳邊風。不過我們要知道年老了，步伐慢了，但不是走不動，只不過花的時間長了一點而已。老了的子宮一旦生病也是一樣，它是慢慢地蘊釀慢慢地將症狀走出陰道來到下體外面顯現在妳面前，此時子宮病症可能已壞到一個程度了。

一為約60歲的太太抱怨她的陰道一直有水狀分泌物出現，無臭無味，但就是量多，她並說已好久沒有行房了，她覺得很困擾及擔心，所以就由媳婦陪同來到診間。我一聽到有水性分泌物，心裡就不由自覺地毛起來，暗地裡說糟糕，我趕緊替她作一系列檢查，包括腹部超音波及內診，甚至連陰道鏡也用上了，好在這些都很正常，不過我仍叮嚀要作子宮鏡檢查，她們也答應了，因事不遲疑，第二天一早，我就在醫院幫她作檢查，一看之下，子宮腔內密密麻麻一片充滿血管且不規則外形的息肉群，心想真的糟糕了。我跟媳婦說明這個嚴重性並說需馬上作子宮刮除手術，她們也點頭了。病理報告出來，不出所料，是子宮內膜癌，第二期。

子宮內膜癌一般的症狀表現是陰道出血，這是眾所周知的事，所以有了不正常陰道出血，尤其是在更年期時段，大家會馬上看醫生，所以病情比較不會延誤，可是水性分泌物的出現，反而大家較不熟悉，因此常把它當作一般感染看待，不理它或自己買個消炎藥吃吃而已，等到覺得不對勁才想到看醫生，在時機上已慢了一大步了。而此時在超音波的影像中的內膜厚度往往是薄薄的，沒有半點增生的現象，更會被人忽略掉，所以病情會一拖再拖，這種加乘作用，會使得內膜癌病症更加嚴重，到最後有可能變成不可收拾的地步。

要診斷內膜癌，子宮鏡是非用不可，單用測量子宮內膜厚度是很不準確且很危險的動作，據研究，依內膜厚度就行子宮刮除手術，有病兆的才只有30%而已，內膜癌的確診更少得可憐，換句話說，70%就白刮了，可是使用子宮鏡作診斷工具，它的確診率可高達9成以上，而內膜癌的發現率也非常高，所以各位女士應謹記在心。子宮鏡應選軟式的，這個檢查不需麻醉，所以病人可一面看電視螢幕一面聽醫生解釋，這樣就可以馬上知道病情，心裡會比較踏實，而且檢查時間很短，約十分鐘就可以完成，硬式子宮鏡就沒有這些優點。不過要作子宮鏡的醫生本身也需要作足功課及訓練，否則診斷不正確也是不很光彩的事。

女人請多關愛自己一點

農曆七月真是一個名副其實很不吉利的月份，雖然這兩天已近尾聲，可是它的陰晦強度仍然沒半點消弭。

前天，一位近50歲的中年婦女因腹痛15天而來到診間，因是微微疼痛而已，所以起初她不在意，也就沒有去看任何科醫生，這次是不舒服那麼多天而且全身也不對勁起來才來的。詢問病史也沒什麼特別處，她也沒作定期抹片檢查，病歷上記載，最後看診時間是4年前，我有問，這期間有去別家看診嗎，她也回答說沒有。我照習慣，先替她作腹部超音波檢查，本以為這種年齡應該不會再有肌瘤等什麼的，可是一照，不得了，腹部內滿是腹水，心頭一緊想著糟糕了，接著趕緊找卵巢，也看不出有很大腫瘤(右側是5公分大小)，雖是如此，心裡仍是很緊張，我改請病人內診，外陰子宮頸仍是好好的，到這時，緊張度稍微緩和下來，不過仍不放心，想腹水是怎麼了，所以徵求病人同意後作後穹窿穿刺(即陰道穿刺)來抽取腹水到底長的怎麼樣?結果不是血液而是略帶淺黃色的液體，不是血色，雖是好現象，但心又想可是腹水量那麼多該不會只有發炎吧?或者是其他器官出了問題?所以叮嚀家屬並安排病人趕緊到醫院作進一步電腦斷層檢查，蒙醫院同事的幫忙，報告馬上就出來了，結果是卵巢癌合併腹水。這下子更不好了，我趕緊安排病人到教學醫院找我的癌症專家朋友，今天已進行開刀手術，希望天主保佑一切平安無事。

卵巢長在腹內深處，沒超音波幫忙，我們都不可能知道她長的什麼樣子，它雖然是女性終生賴以為生的器官，表面來看應該是良性器官，可是事實不然，它的致惡性卻是蠻嚇人的，這種双面兩極化的變化讓人百思不解，原因仍然不知，也因此容易令人疏忽，因為我們始終不知道它何時會不高興。這種愛恨交集的場景，我們無法拿捏很準的情況下，只好時時去關愛它，也就是藉著超音波的便利性，也藉著每年需一次抹片檢查的同時作一次腹部的掃瞄，在它還沒發作之前，早一點看出它有沒有變大?(因大部分卵巢變腫瘤才有癌症傾向)，卵巢內部有沒有長的亂七八糟(專家已研究出一個癌症圖譜可供醫生對照參考)若有的話，可以提早治療處理，生命才有保障，這是一個很無奈的動作，因妳不是作了壞事，才會不受到上帝的憐憫，妳唯有妥協，身體才會健康。所以請家裡所有成熟女性，尤其是中高年齡的，每年不管多忙都要到婦產科做一次腹部超音波檢查。

一位50才剛出頭的中年婦女因陰道這幾天一直有輕微出血而來診間，她長的瘦瘦的，停經已有多年，作為一位婦產科醫生，問診時都會問病人有沒有作抹片?她說沒有而且有好幾年了，我因跟她很熟，用手指著她說，這樣不好，她說忙啊，我頭搖一搖說，不管怎樣，還是要每年作抹片比較好。因她很久沒在診間出現，所以我就翻閱前面的病歷記載來了解過去她有生過什麼病?，有看到她上次抹片的時間是10年前的事了，當時抹片結果是發炎，並發現當時我有替她作子宮頸癌病毒晶片檢查，結果是16型。(這十幾年來，我若發現病人的抹片若有發炎報告，都會建議她接受子宮頸炎病毒晶片檢查(台灣的病毒檢查廠商目前很多，品質不一我認為各位要作這項檢查之前要認清楚，建議還是用金車出廠的晶片檢查才是可以信賴的，因它的檢驗準確度是被聯合國確認的，是全世界12個被認可的檢查單位中，台灣是唯一的一個，這有論文為證)，若發現有高危險性病毒，就會在子宮頸擦藥，企圖消滅病毒(有這方面的論文報告)及縮短再次抹片間，因我認為等抹片結果是異常的話，總覺得慢了一個腳步，16型是屬高危險群，我同時看到病歷上面也有記下我當時的建議----3個月後要再抹片，第二點，若沒事，6個月後再做抹片加陰道鏡。第3點1年後要每年一次抹片(當時還沒有疫苗)，可是病人從此就不來了，我接著問，你都沒去看醫生?她低下頭來說衛生所有一直催我去，可是我忙啊。我替她作腹部超音波，發現子宮已變小了，子宮內膜並無增厚現象，卵巢也小到幾乎看不到了。不過在她的膀胱裡頭下面有約一個1.5公分的腫瘤，心想這會不會膀胱有了問題才會誤以為下體出血?我馬上請她做尿液檢查，結果沒有潛血反應啊，不過我有點不相信，也因她仍有積尿，所以我要替她導尿再做一次尿液檢查，導尿出來的尿清澈如水，我想這沒事啊，那到底是怎麼回事?我用鴨嘴檢查陰道，一看，不得了，子宮頸不見了，陰道上頭只剩下一個窟窿，啊，子宮頸癌，我心裡邊叫著，而且是末期，那膀胱內的腫瘤應該是這裡轉移出去的囉。我不敢多說話，只叮嚀陪來的女兒說趕快帶她到到大醫院去治療。

子宮頸錐狀切除後仍需注射子宮頸癌疫苗嗎

女性生來最衰的事，莫過於得到子宮頸癌，作壞事，都有因果，唯獨子宮頸癌沒有，反而是女性作了一大堆好事----結婚、受孕、懷孕之後才得到的，男士在這場塑造傷害事變中卻都是置之度外不受任何傷害，這就讓大家心裡中有很多很多的問號?why?why?why?

子宮頸抹片檢查是知道女性子宮頸有無異常最佳最簡單的方法，它的檢查結果可分三級，正常、異常及癌症，當中又各自細分為幾個小等級，即正常分正常及發炎兩種，異常分非典型、癌前一、癌前二、癌前三等四種，癌症就分成0期及侵蝕性癌。有了等級之分之後，當然就有相對應的處置對策，正常結果就吩咐病人一年後再抹片，有的醫生對於”發炎”結果，會請她來門診治療，再建議她3個月後再抹片一次，為什麼要叫病人接受治療的原因我並不清楚，也覺得奇怪，抹片是看細胞有無異常，跟平時所認知的發炎應該有所差別才對，我很少這樣作，有時候，從它處轉來的病人應她們的要求才內診看看，是否真的有子宮頸發炎現象。

非典型的意思是看似正常又像不正常，等於考試分數介於59-61之間，所以一般都建議3個月後再抹片一次，作確認的意思，不過此時我都會建議病人追作晶片病毒檢查，因為抹片非典型異常，並不代表一定會病毒感染。

癌前一，等於考試分數50左右，還不至於留級，所以一般是3個月後再作抹片確認，我仍會建議追作晶片型病毒檢查，因為此等級不一定會有病毒感染。有些醫生會直接作切片，我認為太激進一點，因為往往會找不到病兆，徒增緊張跟困擾而已。

打子宮頸癌疫苗也可以驅趕已在子宮頸的病毒

這雖然只是一個實際的案例而已，但足以鼓舞我們有信心繼續跟子宮頸癌病毒戰鬥，不然的話，總覺得我們人類一直處在劣勢，任憑病毒隨便侵犯我們可愛的女性。

一位約27歲的已婚女性，101年四月，因先生得菜花，擔心自己也患此症而來診間確認，我先內診觀察外陰，確認乾乾淨淨後，進行陰道壁及用陰道鏡作子宮頸檢查，也無發現異常，最後作抹片及金車出廠的病毒晶片檢查，報告回來，抹片正常，但子宮頸卻有3種高危險性病毒，39型、51型及52型，還有菜花病毒第6型，一般女性若有得高危險性病毒都只有一種，頂多2種而已，這位女士竟然有3種高危險性病毒及一種性病病毒，這就危險了，所以我馬上建議這位女士施打子宮頸癌疫苗及每週子宮頸塗藥一次共四次，然後請她半年後作抹片追蹤，結果仍然正常，也沒有菜花的蹤跡，所以就建議一年後除了抹片外並再作病毒晶片檢查，這個月(10月)病人如期赴約，結果抹片仍然正常外，病毒檢查報告卻令我嚇了一跳，竟然4種病毒都消聲匿跡了，這是多麼令人興奮的消息，子宮頸癌疫苗含的是16型及18型病毒抗原，照道理，對其他種型病毒的有效性並沒有那麼強，今天竟然可以打翻這個推論，將全部感染的它型病毒踢開，真的很意外但很高興，預先打子宮頸癌疫苗，確實有它的效果囉。

人類乳突病毒現有70種左右(另有一說有120種)，都黏在妳、我及所有人體的皮膚表面，包括男性性器官上面，平時大家和平共存，相安無事。但是借性接觸，這些病毒也會被送進陰道內，子宮頸上，但專家至今始終不解，就是有些新移民病毒在子宮頸表皮落腳時，竟會對子宮頸細胞造成傷害變癌，其他的地方都不會(不過也漸漸發現多起癌症如肺腺癌肛門癌跟它有關)，結了婚，性是一定要的，所以要完全阻止病毒不要進去陰道是不可能的，所以在還沒有知道事實真相之前，要保護女性的健康，打疫苗增加免疫力可能是目前最好最有效的方法，每年的抹片僅僅告知妳現在的子宮頸狀況，那是已發生的事實，不若預防的力道，何況抹片異常並不一定表示子宮頸癌病毒感染，有病毒感染，並不一定現在的抹片結果是異常，這種不對等的情況，常會造成誤判，有時會延誤治療的黃金時間。

因為全世界75%的子宮頸癌的感染病毒是16型及18型，所以產商才以這兩種作抗原，可是亞洲地區，包括台灣，卻是52型及53型也盛行，這就讓醫生有點疑慮，到底打了目前上市的疫苗對本國的女性病人有沒有效?，經過研究，人體的免疫系統有一個存留記憶功能，也就是同宗但是屬於旁支的病毒，仍有對抗的能力，雖然力道沒有主流那麼強。所以專家發現及建議在抹片結果是癌前一期或非典型病變，不管感染病毒是否高危險群，仍可以打疫苗，我稍為修飾一下，抹片是發炎病人，馬上加作病毒檢測，若病毒是高危險群，就建議打疫苗，不讓病毒繼續破壞子宮頸，沒想到一戰成功，發現疫苗施打，竟然有效打擊來襲病毒。