林正權的部落格

嘔死了，感染一次就受夠了，竟然還來第二次

一位45歲的中年婦女，穿著高上，舉止高雅，從談吐看來像是大戶人家。抱怨一週來下體分泌物特多，惡臭難聞，之前雖有赴多家診療所就診，但沒改善起色，故轉過來想碰碰運氣。我仍照自己的診療習慣，先照腹部超音波，看看子宮和卵巢是否有異樣。OK之後，再轉為內診。但鴉嘴撐開之時，白帶之多誠如病人剛才所述，味道撲鼻另人作嘔。(但我們為醫者可不能表現憎惡的表情出來，必須不露痕跡偷偷閉氣忍耐，不然的話，會對病人沒禮貌，這是婦產科界早有的一個不成文規矩，就是為了表達對女性病人的尊重，婦產科醫生是不戴口罩的，除非自己得了流感等傳染疾病，所以我也一向沒戴，不過現在有些醫生已各自改變了)我隨即取一些分泌物當標本在顯微鏡下觀察，只見一大堆小生物在那裡亂闖，經驗告知這是陰道滴虫。我將發現結果告訴病人並給予藥物治療，因這種疾病一向被戲稱”夫妻病”，所以也請她帶藥回去給先生服用且吩咐暫時禁慾一週，三天後病人回診，症狀已好了大半了。可是兩個禮拜之後，這位女士又突然出現在診間，當時我還以為她的病未好病症還在，就問說先生不肯吃藥吧?她回答說不是，那個白帶已經沒有了，先生也很配合吃了，只是恥骨的地方這兩天癢得受不了睡不著，不知是什麼事情，所以再來回診。我聽了滿腹問號，黴菌嗎?上次可沒發現到，治療不完全嗎?可是她又說沒事了，到底是???????所以我只好再請她上內診台一看究竟。一看，嚇了一跳，怎麼陰毛上有很多黑芝麻在那裡鑽動，啊!是陰蝨虫，我輕輕地叫了一聲，兩週前，我確定這位太太的這個地方很乾淨，絕對沒有這些東西，才幾天而已，怎麼會爆出另一個生物出來?先生在那裡工作?台北，難怪，我心裡這麼想到，可是一次就丟給太太兩種不很光彩的禮物，也太超過吧。雖然他很辛苦，必須離鄉背井出外拼經濟。

我們都還記憶猶新，60年代左右的台灣曾流行過頭蝨病，因群眾聚集人頭鑽動，頭蝨才會傳來傳去，這是大家所知道的理由，這些都是在光天化日下進行的，可是同樣是同宗兄弟，陰蝨為何卻偏偏專找人家的私密處下手，就令人費解。難道陰部的血液比較營養嗎?或是陰蝨生性賊頭賊腦，專作見不得人的事?可是這樣也好，讓偷吃的無法狡辯，因這可是你在外尋花問柳的確鑿證據。陰蝨有8支腳，左右各四，但只有6隻會攀爬，因身軀小，所以毛的間距少於2mm時，牠們才有辦法在髮際間像猴子般盪來盪去，這也是為什麼認為性直接接觸會被傳染的原因，也是偷吃者的另一個間接證據。而也因此知道陰蝨沒辦法穿越身體遠征頭髮的原因，不過胸毛多的男士，陰蝨還是可以借道，然後在腋毛及睫毛上出現。至於陰蝨在頭髮中能不能存活就沒有人報告了。陰蝨吸人血活命，離開人體大約20分鐘就會歸天，所以旅店的更新床舖或滾燙的溫泉照道理是沒牠的蹤影，旅遊時飯店內的衛浴及陳設是大可放心使用的。而花心的男士(或女士?)在問柳前若肯花1-2分鐘點燈檢查對方，也不失一個自保的方法，不要性急昏了頭，關起燈來就直衝，若漏了氣會害自己而且增加穿幫的機會。此時穿保險套是沒用的啦。

陰唇粘連

一位16歲的高中女生，單純無性經驗，月前因排尿疼痛告知母親，母親起初以為是下體可能過敏感染引起而不以為意，但一看之下，才發覺事情可大條了，女兒的小陰純怎麼不見了，陰道口和處女膜也沒在那裡，只見女生下體一片平板狀，這個現象跟她自己的構造完全不一樣，到底女兒發生了什麼事?母親嚇了半死，趕緊帶女兒來到診間。

醫生，我女兒下體陰唇粘在一起ㄝ，怎麼辦?是不是月前她因下體潰瘍擦藥過度的後遺症?不會啦，我一面回答一面看她女兒長相，問幾歲?16，高一。心想那麼大了，有可能嗎?以前自己碰過的病例都是2-3歲或幼稚園小班女生，沒聽說這麼大還會。是不是其它的異常?有沒有月經?有，會經痛?不會。小便呢?以前沒問題，最近有一點困難。有喝水?有。都正常，這就怪了。我趕緊照超音波檢查，子宮還好好在肚子裡面，子宮腔並無積血的現象，好佳在!我心裡這樣想道。跟陪在旁的母親稍作解釋後，徵求她的同意(沒性關係過的女生，為醫者都需經過本人或家長的同意才可以上內診台)，再請護士小姐幫忙女孩擺好內診的姿勢。

八十八歲了，還會得憂鬱症嗎?

有一天晚上開診時候，兩位中年婦女撐著一位老歐巴桑進入診間，原因是阿婆這兩天下體有出血，而且量不少，本來前幾天就有了，但是她都沒說，昨天量忽然加大，今天也是一樣，不得已她才告訴媳婦，媳婦就趕緊把她帶來。這麼大的年紀，下體突然有出血的現象，直覺告訴我可能子宮頸出事了，當時心裡確實急著想知道答案，但是首先還是得照慣例規矩向阿婆問一些有關的資料及服藥史，台灣是喜愛吃藥的國家，這種年紀想當然爾一定沒例外，所以我才問說有沒吃荷爾蒙啊?沒有。那有沒有在吃草藥啊?也沒有。不過她有在吃憂鬱症的藥，而且有8年之久了。倆位媳婦一起回答說。我聽到此話，心裡愣了一下，8年了，那不是阿婆80歲就開始吃了?在此之前有吃嗎?沒有。看她們三位女士穿著，家裡經濟情況應該不錯，兒孫一大堆，又蠻孝順的，正是該享福的時候，而且年紀也一大把，以前年輕時帶一票小孩(有7個兄弟姐妹)的困苦狀就沒打倒她，現在幸福的很，真的會得憂鬱症嗎，會不會搞錯?媳婦接著解釋說，可能是公公去逝的打擊吧?因為從那一天起，每到下午時刻，她就開始不大對勁，晚上又睡不著覺。有帶她給精神科醫生看，大家一致認為是老伴走了的緣故。可是我聽她在媳婦談話的空檔插話音調還很正常，怎麼會憂鬱呢?我就拿診斷更年期的症狀表問她，臉會燒燒嗎?會。心肝碰碰跳嗎?嗯，三不五時，比較甘苦是捆沒去。頭痛?沒啦。這些明明是更年期的症狀啊，這些更篤定我的想法，我馬上說出我的看法，但看她們兩位的表情了解到她們不以為然，我只能繼續說請她們考慮考慮留意留意。阿婆上內診台後，一檢查不如我所料，子宮頸已被咬的面目全非，血也從該處持續流出，這算是二期末了，情況不妙，我用陰道鏡將子宮頸的實際影像放在電視螢幕上給媳婦看，並說明原因，因癌症開刀非我所長，所以將阿婆轉介給我的好朋友榮總趙主任接手。

人之所以會有情緒變化，不是依各人個性特質所致，它實際是受腦中一些媒介物質控制，如血清素是管情緒，腦內啡(Endorphin)是管亢奮，所以人一看到喜樂的事，這些物質會增加，再釋放出來，所以妳才會笑及快樂。反之，情緒低落憂鬱上身。因此精神科用藥當中，就有一種是來提高這些物質，以期達到治療的效果。可是在女性方面又有不一樣的機轉，這些媒介物的變化分泌還受雌激素的控制，也就是雌激素的量一高，它的分泌量就跟著高，低的話它就低。而每個月經週期的雌激素濃度又每天不同，所以女性脾氣很容易起伏不定就是這個原因，而經前症候群就是一個很明顯的例子，這是很自然產生的行為，不是無理取鬧，希望男士能多體諒，若症狀厲害時應協助她幫忙她渡過難關。好在它平時發生的時間很短，大概10天左右很快就煙消雲散，也因此往往不受人注意。但更年期之後就不一樣了，長期雌激素不足，腦中管情緒亢奮的酵素消耗殆盡，導致不穩，鬱卒擺在臉龐，此時家人或自己不察，捨婦產科就精神科，病情就會更加嚴重。同時由於沒了雌激素，皮下膠原蛋白也沒了，它所引發的憔悴恐慌更有推波助瀾的效力，性慾減低沒魅力，記憶衰退沒靈活更添加人家的誤解，因此才會有已88歲了還在吃憂鬱症藥物的笑話。在診間也常碰到類似的例子，精神科看了7-8年，搞了全家雞犬不寧，初來診間時還一直說要自殺，3個月過後她已能跟我啦哩呢。所以希望家有更年期的婦女，請多留意，免生家庭風波。

更年期與性

一位50出頭的中年退休婦女，月經已不來有年餘，平日並沒在服用荷爾蒙，可是卻有3年的憂鬱症病史，目前仍治療中。前些日子由姐姐陪同，突然出現在診間，姐姐代言說--這是很難啟口的事，妹妹不好意思開口。我說沒關係，有什麼事嗎?姐說，妹已50好幾了，退休後也沒麼大事發生，上週忽然打電話給她哭訴，說她很痛苦，很苦惱。她問為什麼?妳的藥不是還在吃嗎?有吵架?她一面哭一面說，不是啦!是我最近不知怎麼搞的，每天早上醒來就想要，而且很強烈，本來不以為意，先生也蠻體貼回應，可是幾天過去了，他受不了了，先推拖，後拒絕，最近變煩了，開始罵我，而且到小孩的房間去睡了，可是到今天我還是每天早上有很強烈的慾望，應該怎麼辦才好?姐說，妳以前肚子的瘤是林醫師開的，她對妳比較了解，妳就回來一趟吧。我初聽姐姐陳述之時，心裡在想，每天都熱噴(台語)，好ㄝ，幸福ㄝ!這是男生最喜愛的事，還求之不得呢，怎麼會逃之夭夭呢?她先生真好命。可是越聽到後面，心裡也跟著緊張，她先生也該50好幾了吧?電視上不是常說，男人一到40，就只剩一張嘴而已，若太太每天強求，沒有終止的一天，噢，那很可怕哩，難怪她先生會落跑。

不論男女生，控制性慾的荷爾蒙都是男性荷爾蒙，只不過男生都由睪丸提供，量大。女生則隱藏在腎上腺及卵巢的中心深處，量少。年輕時，每當排卵時或釋放雌激素時，同時會釋放一點雄性素，可是更年期一到，雌激素沒了，雄性素也少了，同時被排放的機會也少了，所以女性的性需求也跟著少了。又雌激素一少，腦中司管情緒的血清素也少了，更會加速性慾的低落。所以更年期的女性若補充女性荷爾蒙，會容光煥發判若兩人就是這個道理。可是一般女性都忽略了這個癥結，不敢服用荷爾蒙，丟棄自己的人生幸福，而只注意還在爭論的乳癌身上。我覺得她們很可憐。

復發的子宮內膜息肉

一位經來就不想停止的中年婦女，年38，體胖88公斤 ，前日由娘家媽媽扶著進入診間時已軟綿綿，臉色慘白，老人家體型剛好相反，瘦瘦小小的，我看到，真怕她被壓到，趕緊請護士幫忙上檢查台，腹部超音波掃瞄子宮卵巢並無異樣，轉換內診台，即看到大量經血從陰道口湧出，趕緊給藥止血並安排子宮鏡檢查事宜。

今日血止了，適合子宮鏡檢查的時候，但當鏡頭進入子宮腔時，就看到一堆大大小小不一的所謂息肉佔滿了整個腔室，其中還有幾個帶有歪七扭八的細小血管，這是很令人擔心的影像。兩年前，該女士也因持續不斷的經血接受我子宮鏡檢查，發現是息肉並作括除治療，之後相安無事至今，沒想到兩年不到，她又發生同樣的病情，發展之快，令我嚇了一跳。

談女性黃體機能不全

受不孕所困的女性，常會想上天為何如此待她而鑽牛角尖，黃體機能不全就是她們常掛在嘴巴的問題。我常跟她們解釋說黃體的形成及黃體素的分泌都是在排卵後才有的，若卵子抓不到，受孕沒達成，那黃體正不正常又有什麼關係?所以大家應該將目光先擺在排卵時卵子要出來那一煞那的掌控，讓精虫早一點成親才對，成功了再來談黃體事還不遲。但是每位女士我覺得她們還是半信半疑。今轉載最近一篇討論黃體不足的文章，看看別人對此事的論調，希望能幫忙各位解惑，早日獲得麟兒。

不過首先讓我們再複習一遍正常女性卵巢功能運轉的過程；標準正常月經週期是28天，可提早或延遲7天，也就是21-37天間都是正常。前14天是卵巢卵泡成長期，也是子宮內膜發育期。此時卵泡是一面成長一面製造雌激素，雌激素的作用是來灌溉內膜基底層，讓內膜發育長高，這種能促進內膜發育的功能很像施肥作用，所以我平時跟醫學生或護生講課時，都把雌激素比喻為肥料，比較能體會它的意義，內膜就比喻為韓國草。當卵泡長到2 -2.5公分時，就是卵子成熟的時候，因卵泡膜硬無法自破，所以腦下垂體會適時提供LH(黃體刺激素)來軟化部份卵泡膜，卵泡這樣才得以靠自身卵泡液的壓力撐破卵泡膜，送出卵子。之後留下來的卵巢陷凹處，馬上由黃體填滿，以避免卵巢塌陷。黃體能分泌黃體素，它的功能在修剪內膜，使子宮內膜維持於一定的高度，免得雜草叢生雜亂無章，這樣才有優美的環境能讓未來的胚胎舒舒服服地居留發育(我將黃體素常比喻為除草機，因它帶有整理內膜的功能)雌激素的力量與黃體素相當，也就是1比1的局面，所以排卵前要花14天促進內膜發育，排卵後也需14天才能平衡。根據研究正常黃體期的時間很固定，都是14天，換句話說，若月經不正常或排卵不正常，她們的黃體期一定少於14天。若低於10天又另外稱之為黃體缺乏症或黃體機能不全。

沒有子宮的女孩

一位已過25的未婚女生，一直為月經不來所苦，高中時就曾來過一次診間，當時因腹部超音波並無發現腫瘤(超音波儀器當時解析能力有限)，曾建議進一步作染色體檢查，可是母親說參考看看後就不再見蹤影。幾年後女生已是婷婷玉立的大學生，可是月經事仍無解，這次母女有備而來，願意接受血液染色體檢查，不過獲知46XX純女性染色體的報告後又不見了。今年初，女生已是職場婦女，舉止成熟多了，不過來診間還是需要母親作陪代言，我重新再作一次超音波檢查，坦白說有看到卵巢陰影而已，子宮似有似無不很明確，所以跟母女解釋必要時需要腹腔鏡檢查才能一目了然，同時替她再作一次荷爾蒙催經試驗，量有加大，結果月經還是不來，接著還是一樣情景，她們兩位又音訊全無，這月初母女再度出現在診間，一碰頭就直說要作腹腔鏡檢查。日前替她檢查，發現女生肚內左右擁有發育正常的卵巢及輸卵管，不過各緊貼双側腹壁，互相遙遙相對，其他部位器官都正常，就是獨缺子宮，原本該是子宮佔據的位置僅有一條連繫左右卵巢的突出肉索而已。檢查後將結果告知在外等候的母親，並說明女孩以後可能要用借腹生子才能解套，母親低頭無語，碰上此事，我無法再說什麼，心裡頭也只能默默祝福那位女生了。

女性子宮雖言像梨子，但它一開始，可不是就一體成型，而是在胚胎時期的胚胎體內，左右兩側擁有各一的長條軟管，名叫穆勒管，在懷孕約10週時，下1/3的部份開始往中間靠攏接合，形成雛型子宮外型，剩下2/3各自轉成輸卵管。懷孕4個月之前，接合處內側下段開始溶解，露出部份子宮腔，同時陰道上半部及子宮頸雛型呈現。20週之前，接合處上段也溶解掉，至此子宮腔才真正完工，子宮底肌肉層內的輸卵管部份也完成。21週尾，陰道上半段與下半段完成連結(陰道下半段是由另外一個胚層演化而來)，至此，女性內部生殖器官全部完全建立。由此可知，生殖器官的形成有它的時間性跟步調，若某一個環節受到阻擾，下一步該完成的工作就沒辦法進行，而時間又不等人，所以才會有各式各樣的畸形出現。如懷孕3個月前發生問題，就會沒子宮及陰道上半節。4個月前胚胎演化不順，就成双子宮、双角子宮、子宮中隔等畸形。5個月前才發生差錯，處女膜就有不破的可能。

捉弄女性的經前症候群

一位蠻漂緻的中年熟女，平日舉止端莊賢淑，是生活中強人，記憶中覺得什麼事都難不倒她，可是多年來每屆月經將臨，她整個身軀零件都有如氣象台一般，準時低氣壓籠罩，疲憊，頭痛、精神不繼、情緒低落纏身，揮之不去，可是經來一見紅，陰霾隨即自動消失，晴朗再現。她覺得再這樣下去不妥，會連累周圍愛她的人，跟我討論，希望能尋覓一個根本解決的辦法。

女人說來也真歹命，一生當中，每日都受到荷爾蒙的控制與支配。有的時候，才能美艷動人，沒有的時候，卻已是人老珠黃。青春年華的時候，若月經不規則，大家都知道對女性身體也會有某些程度的影響，可是萬萬想不到月經一直很準時到不行的女性，竟然也會被這些荷爾蒙所苦，而且性狀百變，有時溫文儒雅意思意思如腹脹頭痛，有時卻像疾風勁草一般如鬱卒激動，為什麼會這樣?當事人往往說不出所以然來，男生當然如在霧中不知所措。

再強調婚前檢查

今天報紙以極大篇的篇幅刊載一位男士雖擁有性器官，但實際上卻是道地的女性，因染色體是完完全全的46XX。結婚10年才發現這個問題，太太不棄不離，兩人仍極恩愛，男生現靠注射男性荷爾蒙保持家中男生的地位。故事感人，但我認為也很傷人。

若染色體呈完全女性，軀體的男性器官一般而言小小的，勃起不易，精液無，精虫全無，這個怪現象男生本身應該早就會懷疑，而女生也該會持疑，應該早就看醫生了，拖那麼久，不是現在以無奈回應，也會以”這是宿命”收場。我則認為這位男士太過自私了，掩蓋缺點不說，竟拖累另一半的一生幸福，太不該了，因這不叫愛。

人工受精的成功數據7---行房或人工受精的適當時機

這是國民健康局今天最新出爐的97年度全台灣所有醫院診所作試管嬰兒的綜合研究報告，受孕率平均36%，活產率(去除流產早產後實際生出來的胎兒比率)剩27.5%，單胎佔64.5%，双胞胎佔34.4%，三胞胎佔1.1%。提供給各位作參考。

作不孕治療時，什麼時候將精子放入子宮內(人工受精或行房)才是最佳時辰，一直受到討論與爭議，不管醫生提出怎樣的方案、建議跟努力，目的都是希望將懷孕率提高，可是偏偏到目前為止，就是沒有一種足以為大眾滿意及全數接受的方法。傳統方法是在破卵針注射之後24-36小時間，將精虫放入子宮(不管用什麼方式都可以，如洗精式人工受精，原汁原味人工受精、或行房等)，還有就如上篇文章所述的，有些醫生乾脆先行一步，叫精虫提早到輸卵管的定點去等候再來打破卵針。每位醫生為何會有如此不一樣的立論，他們背後其實都可提出有力的研究實驗數據作佐證，但是遺憾的是成功率每一種都只有提昇些許，但就是沒有百分之百。那也安捏?每位不孕症醫生相信都會發出這種無奈且略帶失望的感嘆。