林正權的部落格

蘭陽地區近四年子宮頸抹片檢查之現況分析、改善之道及治療對策

林正權^1，2鄭燦旺3，4陳月英3，4祝志平5，6

¹林正權婦產科診所

²羅東聖母醫院婦產科        

³蘇澳榮民醫院檢驗科    

⁴國立中興大學生命科學研究所

⁵羅東聖母醫院病理科

⁶輔仁大學醫學系

 1.Lin Cheng-Chuan Gynecology and Obstetric Clinic.

 2.Department of Gynecology and Obstetric Clinic, Saint. Mary’s

   Hospital Luodong, I-Lan,Taiwan.

 3.Department of clinical laboratory，Su-Ao Venteran Hospital.

 4.Department of Life Sciences, NationalChung-HsingUniversity.

5.Department of Pathology,Saint. Mary’s Hospital Luodong, I-Lan,

   Taiwan.

 6.College of Medicine, Fu-JenCatholicUniversity.

通訊作者：祝志平

通訊地址：宜蘭縣羅東鎮中正南路160號

電   話：03-9572916

傳   真：03-9572916              

E-mail: path@smh.org.tw                  

簡   題： 子宮頸抹片檢查現況分析

關鍵詞:蘭陽地區，子宮頸抹片，陽性率，確診陽性率

摘要

目的：子宮頸癌為女性第二常見之癌症1，佔女性十大癌症死因中第六位，若能早期診斷、早期治療可降低死亡率；本研究為蘭陽地區近四年子宮頸抹片檢查之抹片品質，陽性率及確診陽性率之統計分析，以掌握脈動，推出合宜之防治方式。

材料及方法：本文以蘭陽地區4066例小於30歲及14539例30歲以上之抹片，共18605例，予以分析子宮頸抹片採檢品質及結果陽性率與年齡層之關係。

結果：2004～2007年抹片品質良好由87.2％ 提升至93.4％；四年之子

宮頸抹片陽性率分別為1.4%(65/4564)、2.8%(132/4790)、

2.7%(131/4931)、1.7%(75/4440)；確診陽性率依年齡層比較則不論

    LSIL(low grade squamous Intraepithelial lesion)、HSIL(high grade

    squamous intraepithelial lesion)或Cancer皆以≧60歲最多(3.95%)，

   50-59歲次之(2.42%)；20-29歲為1.92％，若再加上<20歲之（1.31％）則小於30歲之陽性率為1.89﹪，比30-39歲之1.48﹪高。

結論：良好的子宮頸抹片品質才能做岀正確的細胞病理診斷。子宮頸抹片的陽性

率隨年齡增加而上升；其中以≧60歲最高，而20-29歲之婦女子宮頸抹

片檢查陽性率為1.92%，並非健保給付，病患須自費檢查，普及率自

然會低於健保給付下照顧之族群,因此是否也參酌國外15歲後有性行為

之女性設定適當之照顧年齡(例如20歲以上)予以健保給付篩檢，值得深

思，而適當之追蹤流程亦須與時俱進的更新及推展，才能達到有效防治。

前   言

子宮頸癌在女性十大癌症死因中排名位居第六，然而定期接受子宮頸抹片篩檢，可早期發現病灶，在癌前予以治療，避免死亡，因此是有效預防子宮頸癌首要之務。依據2008年衛生署資料統計，我國2006年新病例共有侵襲癌1828例，原位癌3766例，發生率僅次於女性乳癌。粗發生率為每十萬名婦女49.57人，因子宮頸癌而死亡之人數為792人，粗死亡率為每十萬名婦女7.02人，佔女性癌症死亡第六名2。相較於2005年共有侵襲癌1977例，原位癌3798例。粗發生率為每十萬名婦女51.53人，因子宮頸癌死亡人數為874人，粗死亡率為每年十萬名婦女7.80人3，已有減少。2006年子宮頸癌新病例的發生人數比2005年減少181人(3.1％)，死亡人數減少82人(9.4％)，雖然還有進步空間，但發生人數與死亡人數的降低實質令人振奮2。儘管如此，吾人仍不應滿足於現況，更多的存活人數是我們努力的目標，而這些成果歸功於各大醫療院所極力推動衛生單位之預防保健政策，鼓勵病人定期做抹片檢查，不放棄任何採檢機會。至於基層醫療院所—診所，在積極配合採檢行列中更是擔任高品質採檢及防治之尖兵，期待在婦女防癌行列中善盡把關之責，因此作者將近四年所採檢抹片予以分析其抹片品質、陽性率及年齡層分佈，以了解把關之重點及變遷。

材料與方法

本文收集從2004至2007年至本診所看診病人中，符合國健局之給付標準或臨床醫師視病況所需而且經病人同意做抹片篩檢所取得病例數共18894例。其中2004、2005、2006、及2007年分別為4564、4845、5025及4460例。針對18894例做1.抹片品質及2.細胞病理診斷之陽性率予以分析(診斷結果之陽性率是扣除各年度抹片難以判讀共169例及診斷為‘其他’—14為120例)共計統計18605例並對其中確診陽性病例另做年齡分佈統計分析。

結果

1.年度抹片品質如下：2004年抹片品質良好、尚可及難以判讀比例分別87.2%、

12.8%、0.0%；2005年—分別為83.8%、15.1%、1.1%；2006年—分別為94.4%、

3.7%、1.9% ；2007年—分別為93.4%、6.1%、0.5% (圖1)。抹片品質為尚可

及難以判讀之原因以抹片固定或保存不良及沒有子宮內頸成份佔70%以上，因

此提出改善之道(詳後)。

2.2004至2007四年間18605例抹片結果依年齡層分布如表1；

  細胞病理診斷結果如下：2004年非典型鱗狀上皮細胞(ASC-US，04及ASC-cannot exclude HSIL，16)和非典型柱狀上皮細胞(AGUS，05及AG-favor neoplasm，15)、低度鱗狀子宮頸上皮細胞病變(LSIL，06+07)、高度鱗狀子宮頸上皮細胞病變(HSIL，08+09+10+17+18)、子宮頸癌(Cancer，11+12+13)分別

為1.99%(91/4564)、1.01%(46/4564)、0.31%(14/4564)、0%(0/4564)；2005

年—分別為3.19%(153/4790)、1.98%(95/4790)、0.65%(31/4790)、

0.02%(1/4790)；2006年—分別為3.73%(184/4931)、1.83%(90/4931)、

0.63%(31/4931)、0%(0/4931)；2007年—分別為2.34%(104/4440)、1.15%(51/4440)、0.41%(18/4440)、0%(0/4440)(圖2)。

表1 2004～2007年之各年齡層子宮頸抹片細胞病理結果

    WNL（within normal limit）：01、02、03

    ASC-US（Atypical squamous cells of undertermined significance）：04

    AGUS（Atypical glander cells of undertermined significance）：05

    ASC-H（Atypical squamous cells cannot exclude HSIL）：16

   AG-favor neoplasm(Atypical glander cells favor neoplasm)：15

    AIS(adenocarcinoma in situ)：18

表2 2004～2007年之各年齡層子宮頸抹片確診陽性率

3.A分析其陽性率：定義上陽性率為陽性數÷受檢數×100%

陽性案例則包括LSIL+HSIL+Cancer+AIS+Atypical glandular cells favor neoplasm（15）+Atypical squamous cells cannot exclude HSIL（16），2004、2005、2006、及2007年分別為1.4%(65/4564)、2.8%(132/4790)、2.7%(131/4931)、1.7%(75/4440)(圖3)。

  B本文定義確診陽性包括LSIL+HSIL+AIS+Cancer (不含15、16)(表2)。

    2004至2007年總受檢人數是由原始18894例扣除各年度抹片難以判讀

169例及診斷結果為“其他” 120例結果共有18605例，其中確診陽性的LSIL、HSIL、AIS及Cancer共有377例；年齡分布為 <20歲:2例；

20-29歲: 75例；30-39歲: 88例；40-49歲:127例；50-59歲:49例；≧ 60

歲: 36例(圖4)。值得注意得是確診陽性率以≧60歲為最高，佔3.95％(36/912)而30歲以下之陽性數77例則為1.89％(77/4066)(表2)。

   圖1 2004～2007抹片品質年度別之分佈圖         圖2 2004～2007子宮頸抹片年度別之ASCUS、

                                                     LSIL、HSIL及CANCER陽性率

   圖3 2004～2007子宮頸抹片年度別陽性率         圖4 四年子宮頸抹片結果年齡別確診陽性數分佈

討論(Discussion)

1.依據國外的統計資料顯示，子宮頸癌個案中，有14％-33％的病人在篩檢時病

變即已存在，但卻被漏診4。歸究其原因包括，婦女採檢時月經尚未乾淨、採

檢前有性行為或沖洗陰道等，導致判讀不易或不正常細胞較少；此外臨床醫師

採檢時未取到不正常細胞導致病理單位在病理閱片時無法診斷出疾病。基於這

些因素，提升抹片的品質就格外重要，如果沒有提供品質良好的抹片給病理單

位判讀，偽陰性比例就會增加，病人對抹片報告亦會產生不信任感，接受採檢

的意願也跟著降低。為避免上述偽陰性，本研究運用適當的改善方式，因此追

蹤抹片的品質良好比率於2004、2005、2006、及2007年分別為87.2%、83.8%、

94.4%及93.4%，比國民健康局全國篩檢中心統計資料分別為82.2%、77.2%、

74.4%及73.0%品質較好5，6，7，8；前兩年之抹片品質良好比率較低，但與病理

科人員討論後，改於採檢前先以生理食鹽水將子宮頸黏液去除，再用乾棉棒擦

乾，此時開始採檢，以採檢抹片刷於子宮頸鱗狀柱狀上皮交界處(SCJ)電繞五

圈，再於子宮頸口處繞一圈，之後塗抹於玻片上，並快速固定於95﹪酒精中；採用此改善方式採檢，後於2006年及2007年，抹片品質良好比率因而比2004年及2005年提升許多。抹片之敏感度(sensitivity)影響因素有a.取樣:檢體不足、取樣工具不適當或取樣未能全抹在玻片上；b.判讀：漏診、誤診(under interpretation)，傳統抹片(CP)之敏感度為50-60％(15-40％僞陰性)，特異性80-85％；薄層抹片(TP)之敏感度為80％，特異性96％；HPV DNA檢查則敏感度高，特異性低，應配合抹片檢查以保持特異性9；所以只有將抹片品質做好才能減少每年做抹片卻還是有子宮頸癌發生的不幸事件。

2.自1995年起，在政府與企業長期大力推動子宮頸癌篩檢與防治觀念下，讓國內

子宮頸癌發現期別提早且死亡率也降低了。不論是「六分鐘，護一生」，或是

「三點不漏」這些口號不外乎要鼓勵有性行為的婦女定期做抹片檢查，進而提

高原位癌檢出率及降低侵襲癌比率並減少死亡人數。本統計分析所收集資料

中，2004、2005、2006、及2007年陽性率分別為1.4%、2.8%、2.7%、1.7%與國

民健康局全國篩檢中心統計資料分別為1.3%、1.4%、1.6%及1.7%相較5，6，7，8，

本研究大致有較高的陽性率，本研究四年共有377例確診陽性病例，其中282例為LSIL，94例為HSIL，只有一例大於60歲之侵襲癌（2005年），是否代表抹片篩檢已在癌前期發現病灶，並予適當處置，而阻斷侵襲癌之產生。

3.分析年齡與陽性率關係，可發現18605例，在陽性病例中如針對確診陽性病例來分析，≧60歲為高峰(3.95%)，50-59歲次之(2.42%)(表2)。此結果應與HPV(human papilloma virus)感染於年長者之清除率較低有關，故大於50歲之族群，不可疏忽抹片檢查之重要性；然而30歲以下之陽性率亦達1.89％(77/4066)。30歲以下健保並未免費提供採檢，而由本研究發現30歲以下之4066例中<20歲有2例，20-29歲有55例LSIL，而HSIL有20例，總計30歲以下共有77例，其陽性率為1.89％(77/4066)；再比較中國大陸1999～2003年五年收集之CIN病例數逐年增加，從1999年的10.7﹪(34例)增至2003年的40.6﹪(129例)，高峰年齡為31-40歲，中位年齡38歲CIN年齡提早6歲，CIS提早8歲9；因此都是提醒病例年輕化的實證。因此是否應考慮提早篩檢年齡(20歲開始有性生活之女性，因20歲以下之子宮頸癌極為罕見)，值得再多加研討，大陸建議篩查起始年齡為25-30歲10，美國以15歲為篩檢對象。

4.子宮頸癌的病理生成機轉(pathogenesis)具有典型之過程：從子宮頸異生

(dysplasis，輕度→中度→重度) →原位癌→侵襲癌9；因此若是在較早階段

發現(抹片、切片檢查)則相對治療效果較佳及傷害代價較小。子宮頸癌發生原因與HPV感染有關，其中高危險型HPV可由LSIL一路轉變為HSIL及侵襲癌，而低危險型HPV則可能只發展至LSIL即停止或消退變化，因此掌控病程與了解HPV感染型同等重要。若只是了解HPV感染但年紀輕之患者倘無抹片病變，仍然不宜作立即之治療(但仍會有34倍之≧CIN 2危險性11)。CIN(cervical intraepithelial neoplasm)進展：CIN整體上有15﹪的機率發展為子宮頸癌，其中CIN1、CIN2、CIN3級進展之風險為15﹪、30﹪、 45﹪。CIN1、CIN2、CIN3進展為侵襲癌之危險分別為4倍、14.5倍、46.5倍。相對上，CIN1、CIN2、CIN3消退之機會分別為57﹪、43﹪、32﹪而停滯不變之機會為32﹪、35﹪及56﹪，推測均與HPV亞型、發炎狀態、局部環境及患者年齡有關(高危險型是正常的250倍，HPV16陽性之CIN有29﹪病變進展，陰性則無進展)，而正常發展為CIN1再至CIN2之平均年限為1.62年，正常發展為CIN2再至CIN3之平均年限為2.2年，正常發展為原位癌之平均年限為4.51年9，均表示及早診斷及治療之重要性。

5.醫師一般會建議有性行為的女性朋友每年定期作一次抹片檢查；至於有特殊情

況者，則要視情況而作對應處理，如子宮頸皮內腫瘤(CIN)治療後前二年，再

次做子宮頸抹片的期間則可能要縮短.至於連續三年抹片檢查陰性的婦女，是

否可以改為兩年一次則要視情況而定，如是高危險群之婦女，則最好還是維持

一年一次12；此外尚有些子宮頸癌進展之快速，是相當另人遺憾的。因此，一

年作一次抹片檢查，是合理而且必要的，吾人不應輕忽；芬蘭即是極佳詮釋之

實例，芬蘭因長期堅持普查子宮頸抹片，因此子宮頸侵襲癌的發生率有明顯下

降，成績斐然。對於篩檢出的陽性患者，臨床醫師應根據患者不同之學識背景、

心理因素及經濟狀況與患者商討經其同意後而給予適當的追蹤治療方案：

1. CIN1-有追蹤意願者，做陰道鏡檢查，若為陰性則定期追蹤抹片。

        無追蹤意願者，做HPV檢查，陽性時應予物理治療。

1. CIN2-物理治療或圓錐切除(LEEP)。
2. CIN3-圓錐切除(LEEP)或冷光刀切除術(CKC)。

6.對於含有ASC (atypical squamous cell，04+16)之病例，美國已將防癌牆

（HSIL、LSIL、ASC）前移至最前線之ASC，而多方探查其本質，採取適當防治。因為有5-10 ﹪HSIL隱匿其中，因此抹片檢查為ASC之處理原則如下

a.應做人類乳突狀病毒檢查，若為高危險型應予治療；根據統計，抹片結果為正常、CIN1、CIN2/3、cancer之HPV盛行率分別為10%、60%、 70%、 86%13。

b.若不做HPV檢查，則應追蹤抹片檢查，若仍屬陰性，外國建議再做HPV檢查

以確定有無危險性。

c.國外證實ASCUS抹片中若有角化不全(parakeratosis)或空洞細胞(koilocyte)則多係HR-HPV(high risk- HPV)感染引起，因此宜加作HPV檢查證實為HR-HPV以作後續治療之依據。

d.ASC病例作HPV DNA檢查檢出CIN2或CIN3之敏感性為78﹪～96﹪，可減少大量

陰道鏡之使用。

e.ASC病例作HPV DNA檢查陽性，則應作陰道鏡檢查，陰性結果則再6-12個月後

再複查細胞抹片14。

7.HPV是引起子宮頸癌的主要原因，HPV篩檢實為重要，但是感染不一定會發病，文獻報告35歲以下病例，HPV陽性但抹片大都為陰性，因此不宜只作HPV篩檢而省略抹片檢查；若HPV檢查為HR-HPV陽性則應予早期防治，亦即作抹片以了解其病灶程度，作適當處理。若為HPV陰性則繼續以子宮頸抹片作追蹤；若以整體之預防觀點，避免病患陽性年輕化趨勢，對於以HPV vaccine之針對16、18型HPV予以預防年輕女性感染及發病之效益值得多予追蹤。對於成年女子，為減少感染HPV後轉變為癌症，則對HPV感染所導致癌症之過程中，發炎反應是極為重要之步驟且影響HPV之清除率，故應予早期介入了解（作免疫染色、COX-2、AIF等），尋求治療方針（COX-2 inhibitor，AIF inhibitor ……）；目前國外已在研發HPV治療性疫苗，可清除殘餘病變。因此本研究小組尚針對子宮頸抹片判讀為發炎患者，予以偵測HPV DNA檢查及相關分子病理檢查，期待能更早期了解其是否已有HPV高危險型之感染並與抹片變化作分析，將另文報告。

參考文獻

1.Cited from: The Nobel Assembly at Karolinska Institutet.The discoveries

  of human papilloma virus that cause cervical cancer and of human

immunodeficiency virus.

2.行政院衛生署民國95年癌侵襲癌發生率及死亡率統計P.5

3.行政院衛生署民國94年癌侵襲癌發生率及死亡率統計P.5

4.財團法人癌症基金會電子報。

(這篇是引用我在診所工作時所搜集的子宮頸抹片是發炎的病人，然後進一步作病毒晶片檢查的資料，我當時的設想是在子宮頸抹片還未發現異常之前，而處在發炎階段，就作病毒篩選，企圖找出這類女性有多少位存在危險因子，有多少位以後會轉成異常，而進一步提醒病人縮短抹片的時間，及施打子宮頸疫苗的建議，以達到早期發現早期預防早期治療的目的，這與林口長庚在桃園所作的調查內容標本及結果完全不一樣，各位若有興趣可作參考，子宮頸癌的發生是很無奈，但很多女性對沒異常的抹片結果又多輕忽，在目前仍未有良好的預防措施的方法之前，定期抹片及發炎期作晶片病毒檢查仍不失一個最簡單有效的方法。

這篇文章並不是我親寫的，我僅是提供文章內所提的所有資料給正在攻讀碩士學位的鄭先生寫的，然後我再過目並交給祝主任作最後審核，因目前我仍延用這套模式在照顧我的病人，因這跟一般的觀念及處理方法不一樣，有些人對它陌生且會遲疑它的效果，所以我才想把它從櫃子裡翻出來，沒什麼目的，僅表示非都市醫生每天仍很努力堅守崗位每天為病人健康而努力。)