林正權的部落格

再論女性慢性腹部疼痛

疼痛是很折磨人的，如果這個痛不知原因，那更是糟糕，因它會折騰人到崩潰。

前幾天，診間不約而同出現兩位在醫院工作的女性病人，一位來自於南部，與先生同來，主要原因是近3年，她幾乎每天都受下腹部劇烈疼痛折騰，她沒半點泌尿問題或盲腸炎或腸胃問題，也沒發燒或婦科疾病，但她還是先找婦科醫生幫忙，結果都是診斷為骨盆腔發炎而服抗生素治療，且一次服藥都是2週以上，病人也很配合照醫囑吃藥，可是腹部疼痛每天依舊存在，甚至晚上有時會痛醒，她很痛苦跟困擾，因這時，她開始覺得有點頻尿感，所以有同事建議轉泌尿科看看，她也去了，經詳細檢查包括膀胱鏡，發現她有間質性膀胱炎，所以醫生幫她使用玻尿酸治療，前後總共打了11針，這樣積極治療下，疼痛仍沒改善，止痛藥已用到嗎啡類了，在無可奈何之下，她只好轉求精神科了，在無意中看到我寫的一篇有關的文章，她就跟先生來到羅東小鎮想碰碰運氣及試看看。因同是醫療工作者，所以很快就切入正題，我說我是從婦產科的角度來進行診斷找原因，希望我能幫上忙，她點頭說好。婦科檢查的步驟是這樣的，先作腹部超音波檢查，看子宮卵巢及膀胱，再請病人上廁所取尿解尿，後再照一次腹部超音波，看膀胱是否有餘尿(雖有人說解後多少有點餘尿是正長的，但我自己認為，有餘尿的話，可能問題就出在尿道，這是我診斷下泌尿道感染的一個方法，單靠尿中有無白血球作診斷依據太單薄點)，再換內診台作內診，從腹部、陰道、外陰逐層檢查出來。結果我僅在這位女生的尿道上段的地方找到疼痛點，其它地方都很正常，我說這裡是病因，其實據醫學報導說女性腹痛，若找不到任何原因，約95%與這裡有關，這裡是前庭神經的一個分支，等於是廣義的外陰前庭炎，可以打針治療試看看，她說好，我就幫她了，下台後到問診間，我問說還會不會痛?她頓了一下，對著她的先生不說一句話就紅著眼掉下眼淚來了。

另一位小姐從北部下來，在更大間的醫院工作，症狀幾乎一模一樣，都只是下腹持續疼痛而已，看過醫院內大小牌醫生，也因此住過院治療，但沒改善不打緊，還有轉惡的現象，她幾乎整晚痛到無法睡覺，也曾掛過好幾次急診。我仍仔細檢查，最後也都在尿道上端找到疼痛點，也經同意後打針治療，也都覺得馬上有改善。

為了要解決女性慢性腹痛的問題，全球各路專家都一直在竭盡心力絞盡腦汁，他們也因此出了一本專書(chronic pelvic pain)，據書中所述，他們認為疼痛是來自於身體其它的器官，他們將腹痛原因分成好幾類，如精神科方面、子宮內膜異位症、骨盆腔感染、骨盆充血、粘連、肌腺症、膀胱疼痛症、胃腸系統、性交痛、及全身酸痛等等。由此可知女性慢性腹痛的成因並不單純。(我也照這個分類寫了好幾篇有實際案例的文章，除了精神科以外)。

可是今年一月才剛出爐的一篇也是專門討論女性慢性腹痛的文章，卻又是另一番見解，他們認為這是身體內部共病的現象，裡面敘述女性患有慢性腹痛的人數不少，約有6%-27%之多，它的致因不會單純一項疼痛而已，其中一半以上的病人都同時還有其它型態的疼痛疾病，如大腸激燥症、間質性膀胱炎、膀胱疼痛症、子宮內膜異位症、或骨盆腔粘連症候群等等，其中子宮內膜異位症及間質性膀胱炎是最常見的。雖然已研究那麼清楚，可是話又說回來，這些專家仍承認說不出真正的原因，又因為疼痛訊息從四面八方湧進，讓腦中的疼痛中樞無法清楚分辨那一方向進來，因此專家就在疼痛中樞的外圍，採圍牆防堵的治療方法阻止或減少這些紛亂訊息的衝擊，如三環抗精神科藥或Lyrica或Gabapentin，但因為這是一種，所以有很在腦中發生效用的藥物，所以病人服用之後會有一點不舒服，令很多多醫生不滿意。

一般認為，病人之所以會感覺疼痛，是腦中疼痛中樞的神經元接到來自身體各方的疼痛訊息所作的反應，這是主幹線，但還有一條分支，就是經過微膠神經系統才傳入疼痛神經元。以前都認為這一條沒什麼作用，可是吃了專門研發應付主幹線疼痛神經元的藥劑，效果並沒有很理想，這是大家都知道的事實，所以有人就想，會不會大家都忽略了方向，會不會是微膠神經(microglia)出了問題?目前就有幾組人馬正在努力研究中。

在科學人雜誌(這是基礎醫學雜誌)一篇文章中這樣描述慢性疼痛，灼痛、刺痛、疼痛，無論是那一種慢性疼痛，臨床上都難以治療，進一步認識慢性疼痛的成因，能啟發我們找出新的止痛方法。女性慢性疼痛的引發機轉如市上面所述已大致完成了解。而在很多文章裡面，都提到外陰前庭炎跟身體疼痛疾病如纖維激痛症也有共病的存在，所以外陰前庭炎據此推論應該跟慢性腹痛也有關連，而我們都知道電信若有問題，只要找到禍首管線並修復它，就能很快將電信功能恢復，而不必大費周章將整個電纜線換掉，外陰前庭炎引發的疼痛機轉也了解了差不多，而它只有5個神經分支，9個病痛點而已，要抽絲剝繭比較容易，只是它們都藏在陰道裡面比較難找而已，若能把它們挑出來並予以治療，問題就更簡單了，就像上面那兩位女生一樣，她們的疼痛點都只有一處而已，但一旦抓到，疼痛問題就可以馬上解決，而且可以阻擋這些疼痛訊息經或不經微膠神經給疼痛中樞的神經元，這是逆向的思考與治療，幾年下來確實的治癒率可達80-90%之間，近幾年來，我就是基於這個構想來治療病人的，雖也有人不滿意，但想一想，有時候也沒辦法，因神經學問太深奧了，而外陰到腦中樞的距離太遠了，這一條長長的神經電纜線中途是不是有問題，我們無從查起，所以只有請病人多多體諒與鼓勵，我會繼續努力的。但是我仍認為它不失一個很好的方法，大家可多多利用。

又科學人雜誌中提到一些觀念，在此供大家參考，據估計，全美有上億人口受慢性疼痛所苦，最常見的是背痛、頭痛和關節痛，最新研究釐清了傳統止痛藥常常無法紓解神經病理性疼痛的原因，止痛藥的作用目標是神經元，而慢性疼痛的禍首是位於腦與脊髓中間的微膠細胞，以往慢性疼痛的治療目標都是在降低神經元的活性，但只要微膠細胞繼續刺激神經細胞，疼痛就不可能停止，所以了解微膠細胞如何落入神經敏敢的惡性循環，可能為終止慢性疼痛找到新方法。