林正權的部落格

一直坐著睡覺的年輕女子

一位年29歲的年輕女子，生三個小孩，皆自然生，因居山上，身體很好，把三位小孩養育的很好，生完最後一位孩子之後，除了偶而來一點腰痛之外，並沒有甚麼病痛纏她，但三年之後，她每天工作完畢之後回到家就開始腰痛，她原本不在意，以為是山上的工作需體力較勞累所致，休息一下就好，但日子一天一天地過去，情況越來越厲害，甚至躺在床上睡覺也痛的不得了，先生只好帶她下山看醫生，醫生東檢查西檢查也沒發現甚麼，就給個止痛藥解決，可是疼痛症狀並沒有因此改善，反而變本加厲，連躺在床上時，正躺也不行，側躺也不行，趴著睡更不行，奇怪的是白天工作時倒沒事，坐在椅子上也還好，所以從那時起，她就開始坐在椅子上渡整個晚上，但這不是辦法，所以又再度下山求醫，這次找的是鎮上有名的大醫院，先是骨科，再來是神經內科跟復健科，有做過許多檢查，最後診斷是僵直性脊椎炎，接著就是一連串的治療，但是仍然沒有改變她晚上坐在椅子上睡覺的命運，連寒天也是這樣，後來先生又帶她至它院的風濕免疫科求診，醫生說是身體免疫出了問題，而疼痛科又提出另一個病名，總之她都一一接受治療，不過情況並沒有半點改變，但是她還是這樣撐了三年，後來她因婦科問題來到診所，問病史時，無意中提到她坐著睡覺的事情，我本不相信，她回答說確實這樣，沒有一天例外，對於這個奇怪的案例當時就引起我的好奇及注意，因這十年來，我一直在研究外陰前庭炎與女性疼痛有關的問題，也曾發表過幾篇外陰前庭炎與女性腰酸背痛之間相關的文章，但在已治療過的病人群中，還沒有碰過像這樣厲害的案例。也因為有了以前的治療經驗，所以當時我就直覺想到會不會與外陰前庭炎有關?可是一點把握都沒有，我要求她接受我的檢查來幫忙她找原因，她馬上答應，當時反而是我嚇了一跳，心想這麼爽快?可是自己仍想速速解開這個謎，結果賓果，被我在外陰前庭的地方找到了，第一趟治療之後，三天回診病人說她回家當晚就能上床睡覺了，我雖高興但還是有點不相信，再問一次，她說確實這樣，而且一覺到天亮。女性外陰前庭處的激痛點有9處，處女膜外前庭處有4處，陰道內有5處，第一趟我先治療外陰，第二趟我再處理陰道內部，一周後她回診說，她都不用在椅子上睡了。事情就這樣過了1年半(事情發生在107年5月)，前幾天她又腰痛的不得了，到須坐在床緣(這次沒在椅子上)睡覺的程度，因為有上一次的經驗，所以她直接就來診所，其實我忘了她，但我沒忘這個案例，因曾有一位來自美國的病人家屬寫信給我說她母親已七十多了，但都因腰痛無法坐椅，已有十幾年站著睡覺?基於此， 我都一直在找相關的資料，但都一直沒找著。有了上一次治療的成功經驗，我直接就請她上內診台，經棉棒測試，確實是前庭炎之後，且經病人同意後，我就直接治療了，3天後回診，她說又可以上床睡覺了。我一直在想，神秘莫測的婦科醫學，真的是需要窮一生之力來探索，這樣才能真正幫到病人。

外陰前庭炎與女性腰酸背痛的關係從很久以前到現在一直撲朔迷離，因為到目前為止，都還沒有一篇正式的文章來闡釋這兩者之間的相互關係，大多數有關的醫學文章皆以共病症的觀點做出發點來研究，孰先孰後沒有定論，但若能仔細觀察一下，妳會發現在這一群疼痛疾病堆裡面如纖維肌痛症，大腸激躁症、額顳關節痛，間質性膀胱炎等，它們之間並無相似之處，但卻有一個共同的共病對象，那就是外陰前庭炎。

女性外陰前庭炎是一個很不一樣的疾病，外表看來都很正常，頂多有些病人在此處會有泛紅的現象，若沒有用小棉棒在此處觸痛的話，根本沒有人(包括各科醫生)會知道這裡生病了。這裡是人體唯一有入口進入體內組織的地方，其他人體生病都是靠血管淋巴管或傷口侵入惹病的。前庭入口後面會連結一大串一大串的神經小纖維群，然後再連結中神經、大神經後至身體其他各部位神經，可是納悶的是在生病的前庭處幾十年來研究者始終找不到病原菌，雖然有位德國醫生曾發表過說在此處有發現一群細菌群，它的種類與陰道內的細菌群相似，可是大多數的研究者後來都沒有同樣的發現。所以最近就有人提出另一個看法，就是認為前庭處應該不是病發第一現場，病發的起始點應該在陰道裡面才對，因為這裡才有各種好壞細菌群存在，而陰道壁原本保護陰道腔，可是陰道壁會受排卵月經或成長或懷孕等因素影響而熱漲冷縮，而造成細微破損，這些細菌群趁著陰道壁有破損的地方溜出陰道壁外，先刺激壁外的血管叢，血管壁會產出11種不同的發炎前置物質，然後這些物質，再去破壞隔鄰的神經叢外鞘，讓神經傳導功能下降，這種破壞會延展到外陰前庭處去，再導致事後一連串的神經病變，因此治療時抗生素的使用應該針對陰道細菌群才對，而陰道壁上下共有神經激痛點五處，前庭處有四個，共九處，他們之間各自獨立，但也會同時發病，所以治療時需陰道內外同時治療，若僅治療前庭的地方，效果等於零。

因在外陰前庭處，國內外專家多年來一直找不到真正的病源，所以很多醫生就改口稱呼這裡為外陰痛(vulvodynia)，但還是有人不贊同這種說辭，我也是其中的一位，因為很顯然這裡的疼痛病症發生，是別處的神經受細菌感染發炎的間接影響造成的，所以治療時仍須抗生素的幫忙。

既然在口腔內找不到任何病因，所以就有人在想，那是不是問題出在口腔以外的地方?所以研究就分兩路，一個往上往腦部進行，因為醫生們都知道人體的疼痛中樞位在腦部，又很多醫生也發現這些病人常常伴有精神症狀如憂鬱沮喪等等，在這方面的研究，以日本東京醫科齒科大學的研究較具代表性，因他們出了許多有關這方面的研究文章。雖然日本方面確實在病人腦部的核子共振影像裡發現幾個病點，所以他們的治療也以抗憂鬱症及抗癲癇的藥物為主，但經過幾十年的努力，他們也碰到了瓶頸，治療效果並沒有預期那樣理想(we should thoroughly understand these real responses to antidepressants for BMS without expecting a miracle recovery。而認為這個疾病的起因病理生理不是單純的反而是很複雜的疾病。因此他們呼籲醫生們對此症不要有去除所有疼痛的壓力，也不要企圖一次或馬上就要完全消滅此病的疼痛症狀。而要與病人或家屬共同面對這個疾病的挑戰及困境。(這個嘛，我是不贊成的，因為我們當醫生的若有半點退縮氣餒，那病人怎麼辦?)

又因這類病人的年齡大多在60-69歲之間，有人認為應與荷爾蒙有關，但截至目前也沒找到任何相關證據，再來，病人常有舌苔，而被懷疑與黴菌感染有關，但用抗黴菌藥治療也得不到好的效果。在台灣，也有醫生認為與缺乏維生素B群有關，但在國外，有醫生也做同樣的研究，卻找不到它們之間的關聯性，可是他們卻發現這些病人常常合併其他的疼痛疾病，如纖維肌痛症，關節痛、內臟痛、頭痛、三叉神經痛、額顳關節痛、泡疹性臉部疼痛、腰酸背痛、下腹痛、肛門痛、尾椎痛及外陰前庭痛等等(請參閱cooccurrence of pain symptoms and somatosensory sensitivity in burning mouth syndrome)，因此這批研究人員才另闢出路，往口腔以外的身體周邊神經去探索，但可惜的是，他們到目前還是找不到真正的病因，所以他們認為口腔燒灼症應該是一種疼痛症候群而不是疾病，它應該屬於身體其他疼痛族群的一員，它們之間都具有相似的治病機轉，只是各自擁有自己的臨床表現而已(they would have the same underlying pathophysiological mechanisms but different tissue expressions。)這個觀念很新穎，它可以幫忙解釋為什麼現在一般習慣使用的眾多疼痛治療方法中如針灸、雷射、玻尿酸、肉毒桿菌、PRP等都沒有得到很理想效果的原因，我認為這個情況很像都市地底下的下水道渠線一樣，每一家每一戶都在使用同一條大下水道，但是若下水道有了問題，爆開的地表位置會有所不同的道理一樣，因為病因神經埋在身體深層，所以單單治療身體表面的疼痛疾病往往得不到理想的效果的原因應該就在此點。再來，如果我們仔細想想，這些男女都有的疼痛疾病(含口腔燒灼症)你可以發現女性占的比例特別多，(都在七比三之間)為什麼會這樣?男與女之間身體最大的差別在生殖器官的不同而已，所以有人就想這些病痛的原因應該藏匿在女性生殖器官裡面才對，因此就有一篇研究文章名為natural history of comorbid orofacial pain among women with vestibulodynia，內文就提到外陰前庭炎應該是這些疼痛疾病的初因及致因，女性的外陰前庭處神經先得病，再影響陰道的深層神經，之後才漸漸往外擴展，最後才演變成一些我們前面所提到的那麼多而且大家已熟知的疼痛疾病。我較贊同這個觀點，根據我自己的調查，三年來，在我自己收集的268位口腔燒灼症的女性病人裡邊，無論年紀多大多小(最大91歲最小9歲)幾乎100%都有外陰前庭炎，及約9成有舌頭歪一邊的現象，(這個現象，在所有我看過的醫學論文中，都沒有被提到)至於歪舌的原因，我猜測應該是這些病人以前或現在都有過額顳關節痛或三叉神經炎的病史導致的，這個發現跟日本醫生的見解有點不同，因為日本醫生認為口腔燒灼症是獨立的疾病。除此之外，40%的診所病人有過性交疼痛的困擾，國外研究者卻說高達89%，並且說65%會合併口痛症，同時也說沒有口痛症的前庭炎病人有一天一定也會有這個疼痛症狀出現，據此推論他們認為外陰前庭炎是一個致因。此外為何罹此症的女性多數是中年之後的年齡，我則認為應該是這是一個慢慢進展的疾病，先有了前庭炎之後，經過多年的神經侵蝕，最後才在口腔發病。有一位42歲的未婚女性，從沒性關係，5年前因腹痛背痛不已，看醫生，有說肌瘤，有說肌腺瘤，因藥物治療無效，治療一年後，醫生建議將子宮取掉，她考慮再三，因實在太痛，最後也就接受手術，但事與願委，術後還是非常疼痛，經過其他科系的醫生如風濕免疫，神經內科，復健科，疼痛科等還是無效，一年前她連口腔內都痛了，一年之後，她轉來羅東，現已痊癒。由此病人的病史來看，就可知她的病情進展路線，與我們的推測很相仿。

將外陰前庭炎此病約在十年前推薦給各位認識之後，大家漸漸對它不再陌生，可是最近研究發現前庭處的神經點不只在陰道外四個點而已，陰道裡面還有五個，所以治療時要同時兼顧陰道內外這九個點才好。

以一位婦產科醫生的身分去治療女性的口腔燒灼症是有點撈過界的感覺，全世界已出的有關文章裏頭，作者都不是婦產科醫生，我算是頂大膽的，可是回過頭來想，若能盡一份力量來幫忙那些無助的病人脫離痛苦應該是每一位醫生的畢生責任，想到這一點，心裡就釋懷了，目前我仍在這方面研究中，治療的成績是近九成痊癒。

談女性口腔燒灼症的治療經驗

口腔燒灼症是一個很特殊的疼痛疾病，女性病患特別多，與男性比是7:3，而且病症完全鎖在口內發生，其中以舌頭疼痛、燒燙感、灼熱感、麻木感為主，上顎痛、齒齦痛、上下唇及雙頰內側疼痛為副，不波及到臉頰外面皮膚，舌頭非全面性疼痛，可分成舌尖、舌面、舌邊及舌根四個部位，每位病人疼痛位置不一，舌頭上面常有一層厚舌苔，舌苔的發病機轉仍謎，但它已造成病人緊張，而有用牙刷極力去刮除的行為。口腔燒灼症還有幾項很不一樣的特點；

1. 口腔內的疼痛分佈，毫無神經網路軌跡可尋，這個意思是說每位患者疼痛位置都不一樣，有的在舌頭右邊，有的在左邊等等。
2. 病痛都在口腔內發病，臉的外部皮膚則不會做痛，(這是東京醫科齒科大學的發現，可是也有專家發現它與顎顳關節痛或三叉神經痛有關。所以臉頰外面有的病人還是會覺得疼痛，我自己另一個發現是約九成病人的舌頭伸出來時，都會歪斜一側，這個現象足以證明它還是與額顳節的神經群有關。
3. 疼痛程度一天之中都會變動，往往早上不痛，近中午時才開始作痛，但隨著時間過去，會越來越痛，傍晚最厲害。可是一到睡著了又不痛了。吃飯也不痛。注意力集中也不痛。
4. 吃東西如嚼口香糖或吃糖果時，疼痛會減緩。可是這篇文章並沒有提到咬冰塊的事，因我的病人當中，有的會含冰塊處理，但效果不好。
5. 對熱食或酸辣食物很敏感。
6. 發病往往是在之前已有因其他身體疾病在服藥中或作牙科治療，所以常常被誤會是先前的醫生處理不當引起。我就有一位中年婦女病人，知識水準很高，她就一直誤會口腔痛是她的牙醫姪子的植牙處理不當引起的。
7. 一般止痛藥的效果不好，類固醇藥膏、口內膠唇膏或勤刷牙也沒效。
8. 味覺改變，口乾舌燥。

另外一個最特別的特點是罹病的女性病人自己才能感受到疼痛折磨，旁人往往無法感同身受，因為她們去看過的醫生包括牙科，耳鼻喉科，神經內科或風濕免疫科等都無法替她找出病因，所以會讓人誤會是在無病呻吟。

不過在日本專門研究口腔燒灼症的東京醫科齒科大學最近也指出它是一個還不知真正原因的口腔疼痛疾病。Burning mouth syndrome is one of the most common medically unexplained oral symptoms or syndrome。而不久之前才召開的以口腔燒灼症為主題的國際會議(LASP)，於會後也說此病的原因不明，a chronic condition characterized by a burning sensation of the oral mucosa for which no cause can be found，經過百多年來，全世界醫界不知投入多少精力人力，仍然得到這樣的結果，真是令人困惑不已。Over centuries，a large number of BMS studies have been conducted about the pathophysiology ，but so far with limited knowledge because of its heterogeneity。因此，在台灣，這個還很陌生的疾病，一時沒有被找到病因是可以被理解的。

一位因舌痛而自切舌頭的日本阿媽

這是一件因受不了口腔燒灼症狀的折磨，先自切舌頭，再上吊自殺的特殊案例，剛由日本精神科雜誌(英文)發表出來。

她是一位80歲的日本阿媽，有憂鬱症病史達15年之久。

2014年，她因舌頭疼痛不已，去日本某家大學醫院就診，檢查時，沒發現舌頭有任何異常，且同時發現她吃飯時，疼痛會暫時消失。特殊血液檢查(含锌、鐵及維他命的血中濃度)都正常，甚至口腔內細菌培養也沒發現什麼，大學醫院醫生當時診斷是舌痛症glossodynia(另名是口腔燒灼症)，而給她抗憂鬱症的藥物治療(每天一次Amitriptyline and Sulpiride)及一些漢方草藥，和一般精神科輔助療法，但症狀並沒改善反而加劇，所以另一位精神科醫師再加一種藥進去，但症狀仍沒有一點好的進展。

2年後，就在2016年年初，病人因舌頭出血而到這家醫院掛急診，醫生發現原來是病人自己用剪刀自切自己的舌頭，希望能去除她舌頭的疼痛，醫生再檢查時，更發現她整個舌尖約1公分長平整地被剪掉，血就從傷口出來。之後醫生很快就縫合並止血，並把她轉至精神科，精神科醫生診斷是somatic symptoms disorders，因她的舌痛仍劇烈，所以請她住院作各種疼痛藥物治療，並作腦部核子共振檢查，發現腦部多處血流不順暢。

肌瘤與頻尿之間關係的迷思

一般人都一直認為一旦有了肌瘤，它會壓迫膀胱，引起頻尿等症狀，所以應該割除肌瘤或子宮來解除症狀。但身體髮膚，受之父母，不可戲也，體內疾病，沒慎檢熟慮，總以為開刀就能解決一切，這種情形，尤其在婦女界為最，在門診，常常可聽到取子宮的女性病人述說她的理由竟都是已不再生產了，它有了毛病，就該把它拿掉，避免病一直治不好。但手術卻是一刀兩刃，若稍一不慎，後果都需病人自己一個人來承擔，兒女、先生都無法分擔妳的痛苦。最近就有一位約60歲的太太，她之前因頻尿及肌瘤問題一直在尋醫治療，開刀取子宮是治療選項之一，她曾來詢問我的意見(沒接受我的診治)，我說肌瘤不大，應該不必開刀，之後她還是選擇手術之路。但據她陳述，術後80天，她都躺在床上，且沒離開過一步，因她真的痛到不行，她有回診原來的醫院，甚至被轉到神經內外科，但也沒獲得一絲絲的解決，這種疼痛在術前，她是從來沒經驗過的。所以要開婦科疾病的刀，真的要考慮再三，不要輕舉妄動，否則受傷受苦絕對只有自己。

但有了肌瘤，會引起頻尿，自己始終無法悟出這其中的道理，因為自己是這樣不解

1. 肌瘤再怎麼大，都不會如懷孕40週的子宮那麼大，那時期的孕婦的頻尿比率並非100%，反而只有少部分而已，所以這種說法有道理嗎?
2. 肌瘤會壓迫膀胱造成頻尿?但其實正常子宮的位置並非正好在腹部中央，或膀胱正後方，它略偏右，所以無論如何，它都不會直接壓制膀胱。
3. 肌瘤會擠壓膀胱造成頻尿，我們擠牙膏時都知道，必須大姆指及食指同時用力，才能將牙膏擠出來，但女性的肚皮是鬆弛的，當大的肌瘤往前擠進時，肚皮一定會往後縮，絕對不會往前與湧上來的肌瘤力道搭配擠壓膀胱，所以這種論調有點怪怪的。
4. 會頻尿有三個病因，一是膀胱，二是尿道，三是尿道旁組織，膀胱在腹腔內，與子宮為鄰，可是女性尿道與周邊組織卻是在陰道邊，根本與子宮無直接關係。所以女性有泌尿問題，一般醫生只驗小便是不夠的，我建議作2段式腹部超音波檢查及內診，這樣可以很簡單找出病因，否則會害了女性病人。就像今天門診就來了一位病人，已67歲了，一直受頻尿之苦，她說幾乎每個小時就要尿尿一次，晚上睡覺時也是，這樣有近10年了，她被診斷是間質性膀胱炎，已打過玻尿酸36針，肉毒桿菌針也不少，後來病症沒有改善，也改打PRP三次，但也是無效，現醫生有打算回頭再打肉毒桿菌針。間質性膀胱炎的標準療法就是輪流施打上面所述的那3種藥物，可是沒好的病人也不少，曾經有一位台灣的泌尿科醫生發表了一篇文章說間質性膀胱炎與外陰前庭炎有關，可惜之後就沒有再看到進一步的消息，所以泌尿醫生還是在用這些藥，偶而會加上尿道擴張術，但外國已有文章指出間質性膀胱炎的疼痛及頻尿的原因應該在陰道，外陰前庭炎可能是原因之一，3年前，我就企圖用前庭炎的治療方法來幫忙她，可是她拒絕了，今天她來門診，我再檢查一次，發現前庭炎的疼痛點仍然存在，我真想幫她但又怕再度被拒絕，兩難ㄝ。我每次跟病人說明病情時，都會引用條條道路通羅馬這一句話，大醫院的大醫生們走的都是像國一國二或國三的大路，可是鄉下醫生的我雖然走的是大家不熟悉的鄉間小道，但有時候反而可以比大路更容易更順利抵達目的地的，因為女性的疾病大部份都是隱藏式的，醫生們若不努力再努力看書研究思考，對女性病人的幫忙還是會有某些程度的遺憾的。肌瘤影響頻尿，幾十年前就一直被認定是主因至今，我真的有點不解及不服氣。不過仍建議有頻尿等問題的女性，應該努力與醫生合作，共同尋找原因，早一點把你的病治好才好。

    

    

子宮肌腺症與不孕                  

子宮肌肉層是子宮唯一的支撐構造，它是活體器官，雖然它一生都在作好事，但是它還是會生病，最常看到的是肌瘤，其次是肌腺症及肌腺瘤，這兩種疾病來襲，都是慢吞吞的，若沒有其它症狀如經痛或大量經血，是不會引起女性的注意的。

一位約30出頭，未婚，瘦瘦的，高高的，長的蠻漂亮的女生有一天來到診間，想徵求我的意見，原因是好多年來，她一直受經痛及大量經血之事折磨，她已接受好幾次緊急輸血，而經痛的程度也是最頂極的，而且最糟糕的就是子宮已大到有如懷孕5個月大小，她沒結婚，仍想生小孩，但多位醫生皆建議拿掉子宮，她不死心，故跨縣過來問我的看法。我用腹部超音波檢查，結果與其他醫生相同，但我追加軟式子宮鏡檢查(她早有男朋友)發現子宮腔仍很寬敞，沒有任何息肉或肌瘤侵入，可是子宮腔壁佈滿了起司狀的空穴(cheese like defect of endometrium)，血管樣增生(vascularization)及內膜下出血囊腫(subendometrial hemorrhagic cyst)這是很典型的子宮腔內膜表淺式內膜異位症(superficial endometriosis)，這種異位症會破壞子宮內膜的完整性，當月經來臨時，就會一發不可收拾而大量出血。這位女生吃了第一個月的專治異位症的藥物，經來時，經血量據她描述，已減少7成，經痛程度也進步很多。她高興，同來的母親更高興。現正在進行第二個月的治療。

子宮是一個很可憐的器官，除了必須背負著好幾次長達10個月重達3公斤孩子的重擔以外，其他沒懷孕休息時間，還必須時時刻刻受到病痛的威脅，如癌症、發炎、感染或腫瘤等，其中最令人不解及不可思議的就是子宮內膜這個東西，它可以致癌(內膜癌)它可以引起不正常出血(如經量過多或持續不斷)，它也可以遠征他方(如內膜異位症)，也可以在自家搗鬼(如肌腺症)，它為何會有這種個性，至今仍是一個世紀之謎。

子宮內膜唯一的功能就是提供舒適的襯墊及環境給胚胎使用，其他就沒了，因不是女性每個月都能受孕，加上內膜細胞的生命期不長，約1個月左右，所以當月沒有受孕，，子宮內膜就會自動汰舊換新，它會脫落及出血，因幾乎每個月發生一次，所以特取名為月經，換句話說，月經就包含兩個東西，那就是血液及內膜碎片。內膜碎片形同垃圾，是一定要被拋出子宮外的，可是為什麼一定也要有出血這個動作，就有點莫名其妙，唯一能解釋的就是通知事主這個月沒懷孕的訊息及利用它的血流量將內膜碎片攜帶並排出體外。

51歲了仍有處女膜環

處女膜是一層薄膜，薄薄的，透明的，上面沒有血管，容易撕裂，不會出血，初次行房後出血是因為撕裂範圍擴大到處女膜連結的外陰皮膚組織，所以若撕裂不厲害，就沒有出血的可能，據統計，約有3成初次性關係不會出血。但也有處女膜硬到無法進入，不知原因的夫妻會將此冤枉抱憾終生。

我已處理過好幾例硬質處女膜環的病人，但都限定在20幾歲的年輕女孩，可是已停經一年的54歲中年婦女卻還有硬質處女膜環的存在，我真的是第一次見到，也真的被嚇了一跳，但也很納悶，為什麼結婚那麼多年，也到了停經的階段，她都沒有發現這個問題?先生也不懷疑嗎?

這位女士一開始是因為一直頻尿下腹部痛而先去別家醫療單位求診的，雖已看了2-3位泌尿或婦產科醫生，也吃了好幾種抗生素，但都沒有改善，所以才轉來我這裡，女性尿道感染與膀胱發炎的症狀幾乎一模一樣，但是治療的方法略有不同，治療前必須要先弄清楚，治療起來才比較有效，一般都是以驗尿為主要項目，但仔細想一想，尿液是屯積在膀胱內的，所以只驗尿液只能找出膀胱是否有問題而已，至於尿道或尿道旁組織有沒有事，是無法單從驗尿的動作中看得出來的，據研究，女性因尿道或周邊組織生病引發的泌尿科道症狀卻佔50%以上，所以有精確診斷的必要及急迫性，可是尿道僅是一個通路而已，尿道周邊組織又隱藏在恥骨下陰道壁裡面，超音波或電腦斷層檢查是看不出來的，它有沒有異常，完全需要婦科醫生靠手的靈巧與觸感和臨床經驗去挖掘出來的，所以女性看病時，為何需內診的原因就在此。我的經驗如下，提供給有泌尿困擾的女性作參考，首先，我先作腹部超音波檢查，看膀胱的積尿狀況，再請病人去解尿並驗尿，再回頭照一次腹部超音波，看看是否還有沒有餘尿?，若還有餘尿的話，就表示尿道出了問題，才讓膀胱無法排空，女性尿道雖只有3公分長，但每隔一公分就有一種不同的構造，因此內診時，必須要將尿道分3個段落分開檢查，才能找到問題出在那裡，治療起來才比較容易，還有陰道上壁與尿道之間的組織也需靠觸摸才能發現有無問題?因前庭腺體的神經有一條支線是來到這裡，所以一定要弄清楚，這樣檢查，就能簡單快速把病因揪出來，真的是無往不利。

我這位病人也是這樣，已停經一年，結婚20幾年，起初被當作更年期治療，後來沒改善才換泌尿科，但也是以膀胱發炎作治療，抗生素換了四種，最後據稱用到最高極了，而且叮嚀要吃2週，一週之後沒效，她才轉來我這邊，我一照超音波，發現餘尿一大堆，知道問題應該出在尿道，所以請病人上台作內診準備，我一看外陰前庭處紅紅的，知道她應該有前庭炎了，棉棒一碰，她說痛，更証明我的猜測，可是我要內診作進一步檢查，卻發現進不去了，而且處女膜環緊緊包圍著內診的手指頭，我心裡一驚，趕緊問病人妳性關係一向不痛?她說不會啊?不便再說什麼，因為我的手指頭根本就困難進入，何況是陰莖呢，而處女膜明明也是完璧啊，我在想難怪她一直沒生，因前庭炎的關係我需治療，經說明後她答應，我並向同來的妹妹說明處女膜環需開刀的事情，請她們回去跟先生及家人討論，第二天她們又出現了，我愣了一下，在想不是約好3天後?一問之下，原來泌尿症狀改善很多，讓病人有了信心，所以就過來了。經門診手術解決後，幾個月後的追蹤，發現預後非常好，內診時不再叫痛，性關係也非常美滿，但已過黃金年齡，她已無法受孕了。

口腔燒灼症與外陰前庭炎誰先啟動病症戰端

口腔燒灼症以舌頭疼痛燒燙感為主，口乾、雙頰、下唇及上顎疼痛為副，舌苔及味覺嗅覺改變是它的副產品，它的病因，若在口腔內尋找的話，專家會說至今仍不清楚，而只找到舌邊神經比較敏感而已，舌下神經及血管並沒有增生或發炎現象，所以舌頭外表不會紅紅的，上顎、雙頰內側、嘴唇的組織也無異樣發現，但為什麼病人會得這個病而且是那麼痛苦呢?從1803年醫生發現全世界第一個案例之後，200多年來，醫生絞盡了腦汁，還是找不出所以然來，也因此就有很多猜測或假說衍生出來，最常見的有牙齒咬合不正、牙週病、口腔細菌感染、黴菌感染、身體免疫下降等等，治療的方法也非常多種，止痛藥、免疫治劑、針炙、拔牙植牙、身心科、民俗療法等等，但效果都很有限，最後常常就叫病人與病共存，因為口腔內無論用什麼檢查如切片、電腦斷層、核子共振、或抽血檢查都很正常，因它呈現燒灼症狀與外陰前庭炎的燒灼症狀如出一策幾乎一模一樣，所以2005年就有人提出這兩種疾病是否有連帶關係的構想，但沒實際找到證據，只是在回顧過去所有發表有關口腔燒灼症的文獻中發現有幾篇文章有提到有些女性病人同時也有前庭炎的病症，至2007年，才有醫生專家証實這兩種病確實共同存在於一個病人身上(vulvostomatodynia)，之後也有專家發現口腔燒灼症的病人與三叉神經痛或額顳關節痛或纖維肌痛症或間質性膀胱炎或不寧腿或慢性倦怠症候群的病人症狀重疊性很高，而認為這些疾病們應該是擁有共同的病因機轉，而沿著身體內部密密麻麻的神經網路在某個特定器官發病出來，所以在A點發病，常常需在B點找病因。這理由誠如外國醫生所描述的文章中可知箇中含意Patients with CFS,FM,and TMD,IBS,interstial cystitis share symptoms including generalized pain sensitivity,sleep and concentration difficulties and bowel complaints.a localized injury might trigger a sensitization of the central nervous system to afferent pain signals leading to decreased pain thresholds at other body sites. A similar process,known as neurogenic inflammation occurs when an exogenous agent combines with chemical irritant receptors on sensory nerves, and the subsequent release of inflammatory neuropeptides sensitizes local and central structures.

基於這個邏輯，再加上這10年來我一直從事女性外陰前庭炎與其相關疾病的診治與研究，已經累積一點經驗與心得及病人案例，所以我也就循著這個構想去尋找口腔燒灼症的女性病人是否真的也有外陰前庭炎，如果真的是這樣，那從前庭的地方進行治療，是不是就能治癒口腔燒灼症的病人。其實2年前一開始時，我就賓果了，後來累積到今天，約120位以上的病人，有9歲年輕小女生或87歲的老阿媽，大家100%都有前庭炎的問題。起初，我以為只要將前庭炎治好，那口腔症就會跟著好，剛開始，也真的是這樣，但後來，碰到瓶頸，約3成的病人，口腔症狀始終沒有改善，後來知道原因是舌內的神經已受損厲害，但從遠方的前庭處治療，因距離太遙遠了，鞭長莫及，一時修復不及，所以病症才不會好，應加上口含片作舌頭局部性的治療，這樣下來，成績不錯，治療效果才又踏進一步。因口腔燒灼症的病人合併口乾症的比率很高(約9成)，本來我以為前庭炎若治好了，這個口乾症的症狀就會消失，但事實不然，病人仍受其苦，當時我也真的束手無策，很多病人都有接受其它科醫生不同種類的增口水藥物，但聽起來效果不是很好。後來我看到兩篇新發表的文章發現外國醫生竟然用我們很熟悉的乾酸梅來作實驗，看了之後，我恨自己愚笨，竟然沒發現老祖宗留下來遺產的好處及優點，還需要外國人點醒，但話又說回來，真的有效嗎?心裡仍有存疑，所以自己也作實驗，約用在12位新來的病人，結果非常滿意，有了口水，一方面可以阻止病情再發，一方面讓舌頭的受損神經有足夠的時間恢復，病人也不用再含冰塊了。這種套餐式治療一上桌，口腔燒灼症的療效及療速就加快不少。目前病人累進到近130位，治癒例子非常高，約近100%。

但坦白來說，這兩種疾病為何會扯上一起，我心裡仍存有許多疑問?直到有一天我治癒過的一位60歲的女性病人因口腔燒灼症來到診間，我才恍然大悟，原來它的起因應該出自於前庭處，然後全身性神經受到波及，時間一久，才漫延到口腔的地方，難怪得口腔燒灼症的病人大多在60-70歲之間，也難怪大家在口腔處一直找不到病因(這個推論是我的想法，文獻尚未証實)

這位停經後的病人(之前我也曾以她作主角寫過一篇文章發表)先因顎顳關節痛導致嘴巴歪一邊，舌頭歪一邊，講話不清晰有一段很長的時間，雖經過其它科醫生的診治，但毫無進展，正在打算放棄任何醫方時，她因更年期症狀來到診間，我發現她臉部的不對稱而自動提出我的看法，我從前庭處替她治療，結果好了9成以上，這樣過了半年，忽然，她因口腔灼熱痛而再來診間，當時我嚇了一跳，我當時心裡直吶悶，我好不容易替她去除更年期症狀及咬肌症候群，怎麼又爆出新的疾病出來，一檢查，舌面長苔，有裂縫、舌尖舌邊會痛，無法進食，口乾味覺變，這是典型的口腔燒灼症，雖然之後，我治療了，她也痊癒了，但根據她的病史，我心裡推測口腔燒灼症的病因應該先出自於外陰前庭處，只是沒看到其他文獻有此報導。

兩側輪流發作的左右鼠蹊部內膜異位瘤

女性生病，有時候真的很難理解箇中原因跟邏輯。一位17歲的高中女生，今天來到診間陳述她的下體在經來時會長一顆東西，一開始，我無法會意過來，以為是女性常發生的外陰毛囊發炎，她雖沒性關係，我仍徵求她的同意，作下體外面的視診檢查，一看，原來不是所謂的毛囊炎，而是在她的左側鼠蹊部的地方長了一粒約2公分大的凸出物，外表黑黑的，摸起來略軟，這是典型的內膜瘤，她並不會經痛，一年前，我才治癒她右側鼠蹊部內膜異位瘤，吃3個月的口服藥就將她有一年病史的瘤完全去除掉(根據她的陳述，因這一年，她都沒再回診)。沒想到，一年之後，她又在左邊鼠蹊部出現同樣的腫瘤(上個月月經期才出現)，這是我第一次碰到的很特殊的病例，要治癒它很簡單，藥物治療就可以了，但自己也再度認識子宮內膜刁鑽的個性。當晚，我趕緊查網路醫學有關文獻，但沒有看到同樣是左右兩側輪流發作的案例，都是單發的，只有一例是双發，今天這件，應該算是頭一件。

每個月，子宮內膜需換裝時，退下來的舊膜大多數會隨經血流到陰道去，極少部份會沿輸卵管或溜進血管或淋巴管內隨血液或淋巴液到身體各處，這是大家熟悉的內膜異位症產生的路徑，可是隨輸卵管掉到腹腔的異位內膜有些若掉到子宮邊的圓韌帶上，專家發現它們會沿著這條韌帶攀爬上去到體外鼠蹊部，造成腫瘤狀，這就是所謂的女性鼠蹊部內膜異位瘤發生的緣由。內膜細胞無腳，攀爬的方式很困難，所以這種案例很少，大約是在0.3-0.6%之間，這種病人少有經痛(原因不明)，它是悄悄地默默地來，所以很多人對它很陌生，因此很誤判的機會很多，其實診斷很簡單，跟著經來才發病的特性就可確診了。

右側鼠蹊部異位瘤的發生率較左側多很多，原因很有趣，一是脫落的內膜碎片經過輸卵管掉落到腹腔時，腹腔內有一股順時鐘的右轉漩渦，會將內膜碎片送到右邊的圓韌帶(右側月經型氣胸也是這股右轉氣漩造成的)，另一個原因是左側圓韌帶前面有乙狀結腸擋住，所以異位內膜碎片就難以抵達此處。所以兩側同時發生的機率就少很多了，不過我發現的實際例子，年紀輕，只有17歲，沒有經痛史，一年前在右側發病，治癒後，隔了一年，接著在左側鼠蹊部又發病，我曾查過已發表的文獻中並無相同的案例，我這個，應該算是首例。

內膜異位瘤外圍並無被膜，開刀起來要處理乾淨並不容易，所以以藥物治療為首要選擇，好在它都不大，都在2公分左右，藥物治療的效果很好，但要花點時間，我的經驗是至少要3個月。

子宮內膜癌與軟式子宮鏡

這個月(8月)連續發現3件子宮內膜癌的案例，2例初期，一例已第3期，初期2位，都是50歲，其中一位未婚，沒性關係，不好的那一位太太已68歲。

對女性來說，子宮是她們的象徵，沒了子宮，她們就覺得不像女人，可是以婦科醫生來講，子宮卻時時充滿了許多不可知的威脅與危險，其中子宮肉瘤就是最大項，也是目前致死率最高的女性癌症，因為它無法用目前最新最精良的檢查工具如正子、電腦斷層或核子共振精準診斷出來，甚至目前最夯的精準醫學檢測也是沒辦法，所以只能靠婦科醫生隨時提高警覺的職業個性才有辦法補救這一個缺口，因為子宮肉瘤長相與子宮肌瘤很像，後者大家耳熟能詳，司空見慣，40歲以後的女性，不管有沒有生過小孩，大約1/5會自然就有肌瘤，它的特性是長的慢，所以每位婦女每年都應該作一次腹部超音波檢查追蹤才好(順便檢查卵巢)，前者具有快速長大的特質(雖非百分之百)，所以需要女性的配合及幫忙，警惕自己提醒自己定期超音波檢查，讓醫生有機會替妳抓出危險的訊息，一年一次子宮頸抹片檢查同時兼作腹部超音波檢查就是最好的時機，請妳謹記在心多幫忙醫生也幫忙自己。

子宮內膜癌是另一個子宮惡性疾病，它是老少通吃的隱形殺手，為什麼說隱形呢?因為它都是悄悄地來，等妳驚覺到注意它時，往往都是末期的時候，內膜癌的發生原因仍不清楚，換句話說，每位女性包括良家婦女或風塵女郎，未婚或已婚，個個都有機會，所以有不正常陰道出血也就是一來就不想停的的女性就應該即時看婦科醫生探個究竟，不要自行購藥或吃草藥草率解決，因沒作任何檢查就服藥，或以為草藥較溫和，沒副作用，對一般科而言，還可以這樣作，但對婦科疾病而言，我覺得就太草率了，因為陰道出血多來自於子宮腔，所以要用子宮鏡伸入子宮腔才能抓到病因，若沒有經過這一段手續，僅憑把脈、超音波、X光；核子共振檢查出來的結果與診斷，其實都是純猜測而已。其中大家最常最常犯的毛病就是內膜過厚的診斷，也僅憑這個而已，就在那裡窮緊張，像無頭蒼蠅一樣，而沒想到自己是否在排卵之後才去照超音波，因為排卵後的內膜都是厚的，何況最近的研究認為，內膜雖厚，若沒半點不正常出血現象，這包括乳癌病人或更年期後的女性，生癌症的機率非常非常少，所以不要再以內膜過厚來自己嚇自己，但是若有不正常出血的話，那該怎麼辦呢?我還是建議作軟性子宮鏡檢查為上上策。子宮鏡檢查是直視下的影像醫學，是目前所有身體檢查工具中效能最佳地位最穩的診斷儀器，若病症來自於子宮腔，它就非要被派上用場不可，它不用上麻醉，不痛，檢查時間幾分鐘而已，但要作精確診斷，我認為婦科醫生本身也要努力，除了時時進修外、研讀各家出版的教科書及最新文獻來增強自己的診斷功力，否則誤判是會害了病人的。

一位50歲的女士，未婚也沒性關係，今年三月，因一直不正常出血，經中西藥治療多日無效後轉一家大醫院就診，當院醫師經她同意就直接安排作子宮刮除手術，不過病理報告卻是正常，之後，出血仍持續不斷，雖有回診，但都不了了之，3個月後仍一直在流，她聽家人建議，轉來我這邊，我一聽病史，覺得有必要作子宮鏡檢查，她也接受了，但子宮鏡一檢查，內膜影像卻是一片混亂，我心裡覺得不妙了，子宮腔刮除手術後的病理報告果真內膜癌，好在是初期，術後病情穩定。