再論女性慢性腹部疼痛

疼痛是很折磨人的,如果這個痛不知原因,那更是糟糕,因它會折騰人到崩潰。

前幾天,診間不約而同出現兩位在醫院工作的女性病人,一位來自於南部,與先生同來,主要原因是近3年,她幾乎每天都受下腹部劇烈疼痛折騰,她沒半點泌尿問題或盲腸炎或腸胃問題,也沒發燒或婦科疾病,但她還是先找婦科醫生幫忙,結果都是診斷為骨盆腔發炎而服抗生素治療,且一次服藥都是2週以上,病人也很配合照醫囑吃藥,可是腹部疼痛每天依舊存在,甚至晚上有時會痛醒,她很痛苦跟困擾,因這時,她開始覺得有點頻尿感,所以有同事建議轉泌尿科看看,她也去了,經詳細檢查包括膀胱鏡,發現她有間質性膀胱炎,所以醫生幫她使用玻尿酸治療,前後總共打了11針,這樣積極治療下,疼痛仍沒改善,止痛藥已用到嗎啡類了,在無可奈何之下,她只好轉求精神科了,在無意中看到我寫的一篇有關的文章,她就跟先生來到羅東小鎮想碰碰運氣及試看看。因同是醫療工作者,所以很快就切入正題,我說我是從婦產科的角度來進行診斷找原因,希望我能幫上忙,她點頭說好。婦科檢查的步驟是這樣的,先作腹部超音波檢查,看子宮卵巢及膀胱,再請病人上廁所取尿解尿,後再照一次腹部超音波,看膀胱是否有餘尿(雖有人說解後多少有點餘尿是正長的,但我自己認為,有餘尿的話,可能問題就出在尿道,這是我診斷下泌尿道感染的一個方法,單靠尿中有無白血球作診斷依據太單薄點),再換內診台作內診,從腹部、陰道、外陰逐層檢查出來。結果我僅在這位女生的尿道上段的地方找到疼痛點,其它地方都很正常,我說這裡是病因,其實據醫學報導說女性腹痛,若找不到任何原因,約95%與這裡有關,這裡是前庭神經的一個分支,等於是廣義的外陰前庭炎,可以打針治療試看看,她說好,我就幫她了,下台後到問診間,我問說還會不會痛?她頓了一下,對著她的先生不說一句話就紅著眼掉下眼淚來了。

另一位小姐從北部下來,在更大間的醫院工作,症狀幾乎一模一樣,都只是下腹持續疼痛而已,看過醫院內大小牌醫生,也因此住過院治療,但沒改善不打緊,還有轉惡的現象,她幾乎整晚痛到無法睡覺,也曾掛過好幾次急診。我仍仔細檢查,最後也都在尿道上端找到疼痛點,也經同意後打針治療,也都覺得馬上有改善。

為了要解決女性慢性腹痛的問題,全球各路專家都一直在竭盡心力絞盡腦汁,他們也因此出了一本專書(chronic pelvic pain),據書中所述,他們認為疼痛是來自於身體其它的器官,他們將腹痛原因分成好幾類,如精神科方面、子宮內膜異位症、骨盆腔感染、骨盆充血、粘連、肌腺症、膀胱疼痛症、胃腸系統、性交痛、及全身酸痛等等。由此可知女性慢性腹痛的成因並不單純。(我也照這個分類寫了好幾篇有實際案例的文章,除了精神科以外)

可是今年一月才剛出爐的一篇也是專門討論女性慢性腹痛的文章,卻又是另一番見解,他們認為這是身體內部共病的現象,裡面敘述女性患有慢性腹痛的人數不少,約有6%-27%之多,它的致因不會單純一項疼痛而已,其中一半以上的病人都同時還有其它型態的疼痛疾病,如大腸激燥症、間質性膀胱炎、膀胱疼痛症、子宮內膜異位症、或骨盆腔粘連症候群等等,其中子宮內膜異位症及間質性膀胱炎是最常見的。雖然已研究那麼清楚,可是話又說回來,這些專家仍承認說不出真正的原因,又因為疼痛訊息從四面八方湧進,讓腦中的疼痛中樞無法清楚分辨那一方向進來,因此專家就在疼痛中樞的外圍,採圍牆防堵的治療方法阻止或減少這些紛亂訊息的衝擊,如三環抗精神科藥或LyricaGabapentin,但因為這是一種,所以有很在腦中發生效用的藥物,所以病人服用之後會有一點不舒服,令很多多醫生不滿意。

一般認為,病人之所以會感覺疼痛,是腦中疼痛中樞的神經元接到來自身體各方的疼痛訊息所作的反應,這是主幹線,但還有一條分支,就是經過微膠神經系統才傳入疼痛神經元。以前都認為這一條沒什麼作用,可是吃了專門研發應付主幹線疼痛神經元的藥劑,效果並沒有很理想,這是大家都知道的事實,所以有人就想,會不會大家都忽略了方向,會不會是微膠神經(microglia)出了問題?目前就有幾組人馬正在努力研究中。

在科學人雜誌(這是基礎醫學雜誌)一篇文章中這樣描述慢性疼痛,灼痛、刺痛、疼痛,無論是那一種慢性疼痛,臨床上都難以治療,進一步認識慢性疼痛的成因,能啟發我們找出新的止痛方法。女性慢性疼痛的引發機轉如市上面所述已大致完成了解。而在很多文章裡面,都提到外陰前庭炎跟身體疼痛疾病如纖維激痛症也有共病的存在,所以外陰前庭炎據此推論應該跟慢性腹痛也有關連,而我們都知道電信若有問題,只要找到禍首管線並修復它,就能很快將電信功能恢復,而不必大費周章將整個電纜線換掉,外陰前庭炎引發的疼痛機轉也了解了差不多,而它只有5個神經分支,9個病痛點而已,要抽絲剝繭比較容易,只是它們都藏在陰道裡面比較難找而已,若能把它們挑出來並予以治療,問題就更簡單了,就像上面那兩位女生一樣,她們的疼痛點都只有一處而已,但一旦抓到,疼痛問題就可以馬上解決,而且可以阻擋這些疼痛訊息經或不經微膠神經給疼痛中樞的神經元,這是逆向的思考與治療,幾年下來確實的治癒率可達80-90%之間,近幾年來,我就是基於這個構想來治療病人的,雖也有人不滿意,但想一想,有時候也沒辦法,因神經學問太深奧了,而外陰到腦中樞的距離太遠了,這一條長長的神經電纜線中途是不是有問題,我們無從查起,所以只有請病人多多體諒與鼓勵,我會繼續努力的。但是我仍認為它不失一個很好的方法,大家可多多利用。

又科學人雜誌中提到一些觀念,在此供大家參考,據估計,全美有上億人口受慢性疼痛所苦,最常見的是背痛、頭痛和關節痛,最新研究釐清了傳統止痛藥常常無法紓解神經病理性疼痛的原因,止痛藥的作用目標是神經元,而慢性疼痛的禍首是位於腦與脊髓中間的微膠細胞,以往慢性疼痛的治療目標都是在降低神經元的活性,但只要微膠細胞繼續刺激神經細胞,疼痛就不可能停止,所以了解微膠細胞如何落入神經敏敢的惡性循環,可能為終止慢性疼痛找到新方法。

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