林正權的部落格

從嗎啡止痛劑愈用愈沒效的報導來談剖腹產後另一種止痛方法

全世界沒有一個人不怕痛，關雲長雖言最不怕痛的人，但事實上他是咬緊牙關強忍下來而已，而被稱為最有忍耐性的女性，卻碰上世界上最痛等級的生產陣痛，有時候也會讓她痛不欲生永生難忘，偏偏生產過程總體而言不是一件快樂順利的經驗，女性婚後料理家事服侍只會翹二郎腿的大爺已經很辛苦了，為什麼上帝沒體諒這一點，反而到生產那一刻還來這一招錐心之痛，令人始終百思不解，上帝的苦心用意幾十世紀以來，根據大家包括醫生們在內的猜測，就只有那麼一句聽起來好像很無情而且很冷的話，就是若不那麼痛，就沒有一股催促的力量來告知產婦自己應該用力將孩子生下來囉，所以上帝是有他的用意的，可是不能順利自然產，需改用剖腹時，之後若再讓產婦疼痛不已，就換醫生自己覺得對不起她們了，所以醫生在術後就有幾種方法來止痛，最常用的是嗎啡類皮下注射止痛劑、靜脈式止痛裝置、或直接在脊椎半身麻醉劑裡加點嗎啡劑等3種，但婦產科醫生都知道，後兩種最常被廣泛使用但截至目前仍各有它的缺點，所以至今仍是非全面使用(另一個原因需自費)，而仍回到舊式的方法，也就是病人叫痛時再馬上打止痛藥，再加上口頭安慰，請忍耐一下下，因止痛藥打太多會影響排氣等等，病人聽到這話只能哼呀哼苦笑點頭繼續奮戰下去。

幾十年前。我剛當住院醫生時一切都還在學習中，所以剖腹生產後的止痛(那時還沒有靜脈注射式止痛及脊椎麻醉劑加嗎啡類的方法)都是延續前輩使用多年的方法(就是病人叫痛才打止痛藥)，後來到北部醫院麻醉科進修(當時婦產科年輕醫生都需要到麻醉科跟一般外科進修幾個月)學習到麻醉知識及技術，不過當時發現北部醫院的婦產科也是使用這種叫痛式的方法，甚至到後來我升總醫師時去三總進修，他們也是(當時三總產科醫生需自己打脊椎麻醉)回來聖母時，我自己在想這樣不是辦法，怕病人不易排氣不敢多打止痛藥就叫病人多多忍耐，這樣好像沒什麼愛心，何況病人雖很壓制，但多少還是會叫痛的，雖然聲音不大，可是那時聖母生產數超多，剖腹當然也會多，所以聲音此起彼落，夜深人靜時也是蠻驚人的(當時幾乎可以說只有我是長駐住院醫生，所有開刀後病人都是我在照顧的，當時我有另一個綽號叫產公))，因此我在想既然怕嗎啡類止痛藥(Demeral)會成癮或延遲排氣之慮，那若將打針的時間由4小時延長到6小時(此藥的藥效是4-6小時)這樣是否可以減少打針的次數，可是實驗結果是不行，因病人往往4小時不到就叫痛了。我後來又想若將此藥的劑量減半是不是就可以減低漲氣或不排氣的可能，於是我就將劑量從50mg降到25mg，可是發現病人痛的更厲害，我嚇了一跳，趕緊將劑量又調回到原來50mg，並延用到今天。現今分科很細，有些科醫生只有當科經驗，術後臨床追蹤常闕如，所以我發現他們有時候也只用25-30mg止痛，心想怎麼會有效果呢?我追蹤我的病人多年的結果發現也真的是這樣，所以我的剖腹病人在回到病房時，我都會吩咐再補打止痛藥一次。

之後我又在想，若換一般性常用的止痛藥是不是也會有效?這樣就不用擔心腹漲不排氣的煩惱，一開始，我是採用Buscopan，但是結果一點效果都沒有，再來換打大家很熟悉的Voren，可是還是沒什麼作用，當時心裡真的很懊惱很氣餒。因我曾赴外院學過基本麻醉，當時是要一面學一面翻書，否則會被電的很慘，而產婦的麻醉幾乎都是用腰椎半身麻醉，所以對腰椎麻醉的整個過程進展可說是非常熟稔，加上當時年輕衝勁大，而且一直想改善止痛的問題，當時聖母的病人也很有氣度，沒打止痛藥就不打的人數不少，所以我就將這些不打的病人拿來作研究，發現教科書或教我的麻醉醫生雖言半身麻醉的效力可維持4個小時以上，可是事實上不少病人在術後2小時就開始叫痛了。同時也發現這種疼痛於術後只有8小時左右而已，之後就不會再痛了，所以基於這個發現，我就想2個小時一到就打針，先打一般型止痛藥Voren，4個小時後再打嗎啡型止痛藥Demeral，企圖來減少嗎啡用量，可是還是不行。此時自己真的沮喪不已，因以前曾研究過這兩種止痛藥的效果，嗎啡型真的有它不可代替的地位，此時自己還是很不甘願，心裡又想，若把這兩種止痛藥順序交換呢?也就是先打Demeral，再打Voren，結果可以了，可是那時仍是被動式的施打藥劑，雖然已可以減少嗎啡止痛藥的用量，可是心裡總是在想這樣還是有那麼一點點怪怪的，病人叫痛才打，病人還是有痛呀，若術後到排氣，若能全程都不會痛那不是更好嗎?我從三軍進修回來後已升上主治醫生，所以有自己的門診，那時除了產科外最常碰到是經痛問題，專家的研究知道之所以會經痛的原因之一是經來時前列腺素突然大量湧出造成子宮不規則收縮才會痛的，我們那時也幾乎經痛時就打止痛針，可是有專家提到若能事前先吃藥將前列腺素降低，這樣就可以不會有經痛了，我將此用在臨床上，效果也真的不錯，所以我在想，若提早半小時就先打止痛藥，隔4小時再打第二劑，第二劑藥效又能維持4小時，這樣下來已有10小時了，已超過術後8小時的疼痛時間，若有效，那不是一件很令人興奮的事，所以我就照這個模式進行，沒想到還真的成功，同時排氣的時間也提早很多，甚至有4-6小時內就排氣的記錄，之所以會那麼快，我仍然不知箇中原因，可能病人術後都不痛造成全身放鬆，連腸子也跟著放鬆有關吧。之後我就這樣用在我剖腹的病人身上好幾年，因同時我也開婦科刀，這種刀都須全身麻醉，我本來也將這個方法用在全身麻醉的病人身上，可是完全無效，想來想去，才想到全身麻醉並沒有止痛效果，而且病人的疼痛時間因此會拉長，不再是只有8小時，所以我最後採用追加第3針的方法(用一般型止痛劑)，這樣也過關了，而且排氣也很快，往往24小時內就排了。

後來因想學多一點東西，所以我轉到隔壁博愛去當醫生(產科主任)，當然也帶了這一套止痛法過去，可能水土不服(可能護士要主動打針的方式跟已習慣多年的被動式相反而不習慣吧)，加上當時博愛正在流行靜脈式止痛裝置(需自費)，這個被認為革命性的方法廣被大家所接受，因此初期這種不用花錢的方法推廣得不很順利，甚至有被他人包括護士醫生執疑過，這樣跌跌撞撞約經過了一年吧，我有一天突然發覺怎麼護士都很自動在進行我的止痛方法，不用我再緊迫釘人，也沒再聽到一點抱怨聲，我私下問產科助理，才曉得護士們流出來的理由竟然是夜班護士多日來的發現我的病人叫痛比例很少很少而且排氣時間超快，接著白天的護士也有發覺這個現象，之後她們之間的默契就悄悄進行我的醫囑了。其實那時候，我為了要得到她們的信賴，也已悄悄進行研究，也就是收集完全由我操刀剖腹但不管開刀幾次的病人，在沒有預設立場下，由她們自行決定是否要使用靜脈式止痛裝置或不，不想裝置的病人也不告知她們我將使用什麼方式止痛。但是當時都是要我一個一個詢問病人資料感覺有點吃力，後來護士們認同了，我就改公開方式並請護士幫忙記錄病人排氣的時間，這樣各收集了一百例，之後分析統計的結果發現採我的方法的病人除了止痛滿意度非常高以外，也不會噁心嘔吐，同時約75%在術後24小時以內就排氣了，甚至也有4小時就排氣的例子。而裝置的病人卻反而約75%以上是24小時後才排氣的，有不少的例子也會全身搔癢或噁心或猛按疼痛裝置的現象。我將這個結果告訴護士，她們之後就更欣然接受並幫忙我了。之後幾年的經驗累積，我更有信心及把握去處理我的病人的疼痛問題，從那時候起，我所有的病人就完全使用我的方法止痛，沒再裝過靜脈式疼痛裝置。我的婦科病人也是。

我在博愛呆了12年，又回到聖母，此時聖母也幾乎全面在用疼痛裝置，我本不介入病人的抉擇，後來發覺，它仍然存在那麼一點點小缺點，後來就決定回頭使用我的方法，當然之間跟麻醉科與護士之間發生了一點點小插曲，這不在話下，最重點是護士們實際發現了這個方法的優點，也就不在背後竊竊私語了，這樣一愰眼，我回到聖母又過了7年了，回想我用這個提早式止痛方法也大概有25年左右，，各位看官，由此就可猜出我的年齡了。不過坦白說，我雖年長，但覺得自己對醫學的探索還蠻起勁呢。

這幾十年來，我用的這個提早打的方法，其實我不知道它實際的原理，充其量，只不過是臨床的發現及應用而已，直到上個月台大醫院的一個研究團隊解開嗎啡止痛劑為何會越用越沒效之謎之後，才了解原來是這樣子，這個團隊指出動物或人體體內有一種名叫CXCL1的激素會隨著嗎啡施打劑量增加而增加，這個激素一旦增加，會使嗎啡原本擁有的止痛效果變差，病人因此需打更多的嗎啡才能止痛，然而嗎啡打多了，會有抑制呼吸、便秘積尿等副作用，這種止痛與副作用之間的取捨，常讓照顧的醫生覺得很為難，所以各位也可以發現市面上止痛的藥物種類越來越多、效力越來越強。這裡我倒有一個疑問，是病人疼痛激發激素增加或是嗎啡止痛劑?這個需要更進一步研讀。

不過團隊提出的解決辦法卻是在脊椎上開個洞來給藥來降低CXCL1的量，因他們用老鼠實驗，發現若抑制老鼠體內的CXCL1，嗎啡藥效可維持較久，但若增加老鼠的CXCL1，則嗎啡藥效會加速衰減，可是打開脊椎在臨床上是很難廣泛被接受實施的。在還沒有真正解藥問世之前，我自己在想我的提早打的方法不知能否適合於癌末病人。若癌末病人在疼痛發做之前，先給嗎啡止痛劑，這樣是否除了止痛外也能排除嗎啡越打越多的困境?又若能再與一般止痛劑交替使用，那嗎啡的依賴性跟副作用是否就能更降低。婦科癌症不是我的專長，年輕時曾照顧過好幾年癌症病患，後來都幾乎轉介給台北大醫院專家去處理，所以手邊就沒有癌末病人可供研究，但專家都有一個共同心聲，那就是近年來拜醫學進步，癌末病人可以活得更久，可是病人因腫瘤壓迫神經，產生難以忍受的劇痛，需靠施打嗎啡等鴉片類強力止痛劑，來阻斷神經細胞傳遞疼痛訊號給大腦，可是卻因嗎啡效力衰減快，病患要打更多，希望大家能能提出一個有效的方法來幫忙病人，所以我在此建議家有癌症病人正在受疼痛折磨，不妨家屬替她擬一個疼痛發作時間表，觀察出她實際發做的時間點，然後在她叫痛之前30分鐘先給止痛藥，先嗎啡型，下一次就改一般型，這樣作看是否有效?若有效的話，那就功德無量了。