目前日期文章:201803 (4)

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完璧的處女膜

一位國二生,15歲,月經一直沒來,再加上最近2天肚子一直在痛,母親擔心而帶來診間,母親接著說,她班上有十位女生,她們都來了,只剩下她一位,不知道為什麼,真擔心,我一看她女兒,長的蠻清秀的,外表看來沒什麼不對,也沒有皺眉頭或痛苦的表情,所以安慰著她說,沒關係,再等一年看看,若到16歲,仍然還不來,再帶她過來。我們先看她為什麼會肚子痛,我先請護士小姐量體溫,母親說,是啊,前幾天,她喊左邊屁股痛,有帶給內科看,也吃了藥,就減輕了,這一年,也發生好幾次肚子痛,也帶給幾位醫生看(不是婦產科)都說腸胃炎,有吃藥,也是一時而已,嗯,我說了解。體溫顯示正常後,我說我們要照腹部超音波看看,一照之下,雖然小女孩並無漲尿,但約略可以看到一個大腫瘤在那裡,我心裡暗著急,糟糕,有瘤,但再仔細看一下,瘤呈全面毛玻璃狀,很像巧克力囊腫,我心想,不對呀,她才國二生而已,無論如何,這種年齡的女孩,不應該有那麼大的巧克力囊腫,何況她還沒有月經,我再看一次螢幕,心猜著,會不會是子宮積血?越看越像,但還不敢冒然下診斷,母親在旁一直催問道,怎麼了,怎麼了,我沒有直接回答,僅告訴她說我想再看仔細一點找原因,但需內診,不會破壞處女膜,請放心,她答應後,我就請護士幫忙,讓小女生在內診台上定就位,我一看,陰道口鼓起一小球,內有紫色狀,我馬上說處女膜沒破,它將經血留在裡面,小女生不是沒月經,這也是她腹痛的原因,需馬上安排開刀,她答應了,第二天,將刀順利開完,吸出來的經血,約有350CC

陰道的構造不是一體成型,它是分上下兩部份各自獨立完成,上半部與子宮連結同時進行,它們是胚胎時期(約懷孕10週左右)由兩條有如油條的穆勒管從往身體外側往中間靠攏,之後中間連合線融解成中空腔室,就形成子宮上半段陰道,因此子宮若發育不好,如無子宮,就會連帶陰道上半部也會消失。可是下半部陰道則一開始發育時,就有一個像咖啡紙杯的形狀擺在那邊,杯底在胚胎較大時,中間會自動溶解成一個圓洞,這就是陰道的出口,剩餘的邊緣就是未來的處女膜,若溶解不順利,處女膜就有各種形狀,如網狀,如細洞,但也有一開始就溶解失敗的,這就是閉鎖性處女膜。為什麼會溶解失敗,據我的臨床觀察,是處女膜本身太硬太厚的關係,這是先天的。

女孩的初經約落在11歲左右,但隨著經濟水準的提高,營養的改進,有的初經會提早到9歲,若未滿九歲就太早了,可是滿16歲也沒見到半點蹤影也不行,都是需即時看醫生的。月經來時,會經過陰道排出體外,若處女膜閉鎖,經血排不出去而積在陰道處是不會痛的,可是陰道填滿了,要換屯積在子宮腔內,子宮會反抗收縮引起腹痛,這時才會引起大人的注意,不過腹痛常會被誤以為是腸胃發炎,等到腹部有腫起來,或腹痛劇烈,才會轉到婦產科。

子宮的伸縮性很強,各位可以從每位孕婦都可以生下約3400公克的小孩就可得知,但小孩的子宮能力也不遑多讓,我開刀的小女生,吸取到的經血有350CC,但外國的醫學雜誌報導有吸到2400CC的案例,而最高記錄是3000CC

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乳癌與外陰滲血

一位50歲左右的中年婦女,前幾年,不幸得到乳癌,除開刀之外,並繼續服用抗癌藥物,也因此不再有月經來,不過年雖已近半百,但一點更年期的不適症狀都沒有,不過去年5月起,她的下體每天且一直有出血現象,她趕緊找當地診所看診,初步診斷是更年期缺荷爾蒙之故,但因她是乳癌患者,荷爾蒙製劑不能碰,所以只給陰道塞劑及藥膏,但效果不好,血仍照流,她只好換大間一點看看,竟然說這不會好,只給凡士林而已,雖然有替她作一系列檢查,結果都顯示正常。1-2個月下來,也沒什麼進展,她只好北上找更大一點的醫院,檢查結果也沒發現什麼異常,也沒給什麼藥物治療,只給長效性的潤滑劑使用,這個藥劑,台灣還找不到呢,還必須從美國進口,但用了之後,也是沒什麼效果。血照樣從陰道出來,有時多有時少,這種長期莫名的緊張擔憂擁上心頭,她說她幾乎快得憂鬱症了。她來到羅東門診的時候,也不抱著希望,說這是最後一站了,我當時只能笑笑。聽完病情之後,我請她上內診台。發現出血點在尿到口右側上方,約5元硬幣大小,其他地方都好好的,連陰道內也是好好的,但用小棉棒觸摸此處,棉棒上可以發現會沾到一絲絲血漬,我跟病人解釋後,又檢查前庭其他的地方,都發現有刺痛感,我說妳得了前庭炎了,要打針治療,她說好,一週後,她又出現在診間,並說回去第二天就不再出血了,我好高興,不然的話,我真的絕望到極點但不放心,我提早回診。我再檢查時,泛紅處已約消掉一半,我再治療一次,並說回去之後,若全好,要電話告訴我,我好放心,她一週後回電,說OK了。

不管什麼原因造成的停經狀態,有一天突然陰道出血,大家直覺上都會想到不好的地方去,包括醫生也是,所以在診間,每每聽到這個主訴病症,我的心裡都會緊張起來,由於乳癌病人所服的抗癌藥物Tamoxifine有個缺點,就是造成子宮內膜增生,這個有癌症傾向,所以外科醫生常會叮嚀病人定期至婦產科用超音波測量子宮內膜厚度,若超過一公分的厚度,往往會叮嚀病人接受婦科醫生協助作子宮刮除手術,同時改換它種的乳癌治療藥劑,但據研究,刮除手術後的病理報告顯示是癌症的比例並不多,反而是子宮內膜息肉佔大多數,而正常的更多,這跟外科醫生的觀念大大不一致,為了避免再度碰到是虛驚一場的局面,婦科專家建議像這種內膜厚的病人應先作子宮鏡檢查,等確實發現什麼,再作適當的處理,這樣才不會處置過當害了病人。因子宮鏡操作是我的專長,因此我也做這方面的研究,結果發現與其他婦科專家報告相仿,正常較多,其次是息肉,至於內膜癌,則沒發現半個。所以吃Tamoxifine的女性,照外科醫生指示,每半年作一次超音波檢查,測量子宮內膜厚度,若大於一公分時,先不要緊張,或急著作子宮刮除手術,建議先作個子宮鏡檢查,等發現什麼,再作什麼處理。不過,病人對Tamoxifine的藥性不很了解,甚至警覺性不夠,一位才剛接受乳癌手術的中年女性,術後有吃這種藥劑,但約2個月後,月經不來了,因同時伴有熱潮及胸悶的現象,她緊張了,求救某科草藥醫生,竟然建議將藥停止服用,好在幾個月之後,手術醫生發現不對,才請她繼續服藥。

年輕的乳癌病人,因服用Tamoxifine而停經,這種停經很像更年期現象,所以一旦出現熱潮與胸悶,病人或家人都會誤以為是更年期症狀,其實是錯誤觀念,要確認就必須先驗FSHE2(雌激素濃度)若是正常值,就不是更年期的事了,大家要謹記在心,不得亂下診斷及亂服荷爾蒙。若更年期婦女得乳癌,內膜厚度的危險性標準就不是1公分,而是縮減到0.5公分,換句話說,超音波一照,內膜厚度是0.5公分左右,若再合併不正常出血,就需馬上安排軟式子宮鏡檢查(不用上麻醉),因據研究,內膜癌的機率很高,前幾天,我就延用這個標準模式,發現一例內膜癌的案子,好在是初期。但這些都是來自子宮內腔的出血,除此之外,乳癌病人無論遭遇停經或服乳癌藥並不會造成外陰或陰道壁出血,因它是有其他原因的,最常甚至是唯一的就是外陰前庭炎。

在一項動物實驗的研究中發現,外陰前庭發炎確實會造成陰道壁下血管增生,這種新增的血管細且脆,容易斷裂,引起出血,因緊鄰著外陰,所以外陰u就一直會有滲血的現象,有時會量多,更增加病人的擔憂跟緊張,不明究理的話,會誤以為下體破皮或癌症反應,因病兆在外陰深部,單單擦藥膏或服抗生素是無效的,作子宮刮除手術也是徒勞無功的,就像前面所提的那位病人一樣,跑遍了多家醫院,接受了無數治療,甚至被建議轉身心科,或直接被擋於門診外的命運,她轉來羅東,經我診斷並治療,一週後回診,知道沒再出血,病人非常高興,我再治療一次,她就痊癒沒再出現了。

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最小女生的外陰前庭炎

一對年輕的夫婦,帶著一對可愛的女兒從中部來到羅東,姊姊5歲,妹妹3歲,這次來到小鎮主要是因姊姊的身體問題而來的。她已上幼稚園,母親描述,打從3歲左右起,她就時常用手去抓下體,雖一直被制止,父母也跟她解釋不能作此事的原因,但她都沒聽入耳(我認為年紀還小的關係),父母雖納悶但也無解,他們希望上了幼幼班之後,有了新朋友新玩伴,注意力分散了,這種不雅的動作可以改變,但2年下來,舉止仍然不變,老師們也注意到了,常常與家長討論對策,也探討一些可能的原因,如早熟、對性器官的憧憬等等都有被懷疑在內,也帶去小兒科,也都說一切檢查都很正常,所以等小孩長大一點,較懂事了,這個尷尬的行為應該可以改善過來的建議,可是小女生抓下體的動作越來越頻繁,走路、上餐廳、看電視都會不自主去抓,雖制止,也是短暫而已,父母覺得這樣再下去不是辦法,在看了我發表有關女孩子前庭炎的文章之後,他們就決定來診所試看看。

小女孩看穿白袍的醫生,沒有一位不露出害怕的表情,常常會躲在父母的背後,僅僅露出一個頭來看醫生,若請她上內診台脫褲子,哇的哭聲就出來了,而且會在內診台上滾來滾去,有時不知道從那裡拿來的勁力,很有力道,2-3位大人都抓不住,這一幕屢試不爽。我因有了應付經驗了,所以我都先請母親、護士小姐帶她進去內診室上內診台,我不進去,然後由護士指導母親坐在內診椅上,這樣解除小孩的心防之後,一切就緒,我才進去,而且僅站在母親的旁邊,此時護士是站在躺著的小孩旁邊安撫著她,並協助輕輕撥開小陰唇露出尿道及陰道口給母親看,我接著用小棉棒指著女孩下體一一說明。這位女生也是這樣處理,當護士小姐協助撥開小女生的小陰唇時,不出所料,顯露在眼前的是一片泛紅,我用小棉棒輕輕觸摸該處,小女生就哇了一聲並翹起屁股躲閃,我跟母親說,這就是病兆,妳要幫她擦藥膏,到泛紅部轉變成膚色,小女生也不再有抓下體的動作時為止。我還特別叮嚀母親,說小孩子的領悟力還未成熟,她對疼痛的反應都是靠直覺,所以妳一面替她擦藥膏時,最好不要問會不會痛,因往往她怕痛,會騙妳不痛的,小女生的前庭炎治療之所以不會好,據我的觀察,80%都是母親的問題,因母親不忍心而且怕見到自己的寶貝喊痛而自動縮手,其實只要擦的確實,不但不會痛,而且會很快痊癒的,我就有一位小病人,小一就診斷出有前庭炎,但母親不以為然,隨便擦之,當初我沒有察覺,每幾個月就回診一次,我一次一次的教,但始終沒有奏效,心裡一直吶悶著,到小三時,我忍不住了,因小女生此時已有尿床的現象,患部也仍然泛紅,問她母親有沒有認真幫女兒擦藥,她才承認偶爾為之而已,那時,我就有點生氣並說她一頓,母親答應作到,2週後回診,所有病症都消失了。

在旁的父親,看到我全程的診療過程還蠻仔細跟清楚,在滿意的驅使下,也道出她的么女在6個月大的時也會用安全坐椅的安全帶作溜滑下來的動作去搓磨下體,一直到現在已3歲了,仍在為之,他們一直不知道為什麼,她又不會表達,所以他們以為是小孩子好玩而已或安全帶太鬆了。聽他這樣描述,我心裡直覺是前庭炎了,我本來要建議給小女生作檢查,來確認我的猜測,但她們不是很有意願,也就算了,我僅叮嚀母親自行替么女作個測試,若真的會痛,就幫她擦藥膏治療就可以了。

小女生的生殖構造與大人相仿,只是縮小版而已,陰道內的細菌群也是差不多,因此前庭腺體受到陰道細菌感染,引發一連串底下的血管跟神經系統發生病變的過程也與大人一樣,不過小女生一般都認為她很純潔,不應該跟大人生同樣的疾病,所以大多數的人絕對不會想到會有前庭炎這一檔事,連小兒科教科書也沒提過,這是我的臨床經驗告知的,醫學的病症很多,往往會有前人所沒提過的疾病,因此治療就要靠每位醫生不同的臨床經驗來完成,前庭炎是大家很不熟悉的疾病,不過它衍生的疾病卻是非常非常的多,希望大家多了解它一點,也因此6個月大的小女生有前庭炎,也就不足為奇了。

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會自動高潮的女人

性關係的最高境界是在兩情相願下同時達到高潮,但若細究起來,女性的高潮大都是被動的,也就是有誘因,若無緣無故下,自動有了高潮,這就奇怪了,是病了嗎?

我不是性研究者,對於女性高潮的觸發點(G)的一切如位置,機轉等並不了解

一位約45歲的中年成熟婦女,外縣市來的,育有兩子,會來羅東小鎮,主因是下體陰蒂處奇癢無比達8個月之久,先去看皮膚科,說是濕疹,但服藥及使用藥膏多日並無改善,轉婦科診所看看,認為是陰道念珠菌在作祟,換了幾家,也是這樣診斷,可是症狀並沒有因積極看診而改善,沒有辦法之下,她求救5家大醫院,奇怪的是診斷都是一模一樣,甚至有位大醫師說因一切正常,只要擦個藥膏就可以了,三個月後再回診就可以了,因後來頻尿的事跟著發生,泌尿科醫生說是黴菌性尿道炎,病人說,我明明是陰蒂癢而已,陰道內並無白帶的困擾,尿液的細菌培養也是陰性,可是怎麼都說我是黴菌感染,我每一分每一秒都在癢,晚上還會養到醒來,已經折磨這麼久了,幾乎要去看身心科了,再下去,我就要崩潰了,你這裡,坦白說,是我的最後一站,若沒法子,我就要去找精神科醫生了。

我替她作了檢查,發現她的陰蒂周圍如同其他醫生所看的一模一樣,沒有任何異常,不會觸痛,也沒有濕疹變化,但我轉到前庭處時,她卻哇哇叫痛了,我之前寫過一篇討論陰蒂痛的文章,也有同樣發現,後來也陸續治療跟這同樣症狀的病人,而認為前庭炎與陰蒂痛有絕對的關係,純粹陰蒂奇癢則是我第一次碰到的疾病,一開始,我還在想我如何去找原因時,但想到癢跟痛是一家親,所以我才會往前庭的地方去找,其實這位病人的前庭外表也看來沒異樣,也沒紅腫,但我測試時,她就感覺疼痛,因此我在想病因應該在這裡,我跟病人解釋後並進行治療,她下內診台後,可能覺得我是一位有點跟之前看過的醫生不一樣,接著有點不好意思說,因陰蒂癢有時會導致她無緣無故高潮,有時白天也會,但大部份都在晚上,她是單身,沒性伴侶,也不看情色電影,會有這種反應,剛開始還可以接受,因人之常情嘛,但日子一久,發生次數一多,就讓她覺得不大對勁,這個又羞於啟口,也不知道要跟誰講,所以就憋到現在。

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