目前日期文章:201709 (2)

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談子宮鏡和胎兒鏡

各位一定有個經驗,就是觀賞youtube的醫學影片時,從螢幕傳來未出世的胎兒在母體子宮內栩栩如生的動著,妳應該會驚嘆不已,他並不是動畫塑造而成的,而是拜胎兒鏡的發明才有的實景鏡頭。在沒有4D超音波及子宮鏡之前,這是研究胎兒發育異常的最佳工具,當時還有先兆性流產、胎盤早期剝離的出血原因,都有人企圖利用胎兒鏡去作實地研究,雖然後來因操作困難以及有新的儀器代替,它已漸漸退居幕後,但已建立起來的胎兒研究地位仍然屹立不搖,目前仍然可以在醫學雜誌上看到一些研究者對這方面的研究報告。胎兒鏡是硬式的鏡頭,是伸入子宮腔內去觀察胎兒的外形,一舉一動及周遭環境,與目前使用的硬式子宮鏡的理論一模一樣。可是硬式鏡頭大管徑直直的,對於彎曲的子宮而言,操作不方便且受檢者常會很痛也容易出血,所以往往都需上麻醉來完成,因此硬式子宮鏡及胎兒鏡後來僅使用在寫論文時的需求而已,因它攝取下來的照片非常清晰。不過台灣的大醫院中仍有人在使用硬式子宮鏡作常規檢查。

因硬式子宮鏡在使用上的不方便,所以就有學者引用軟軟的膀胱鏡原理,與製造廠商共同研發軟式子宮鏡,不但管鏡小,前頭又軟軟的,不必麻醉下,就很容易進入子宮腔內,這就是20幾年前軟式子宮鏡初次問世的過程,而日本(也算是全世界)第一位軟式子宮鏡開發者就是我們台灣中山醫學大學(前身是中山醫專)畢業,然後在日本慶應大學得到醫學博士學位的林保良教授(他是我的學長),他是日本很有名的子宮鏡權威,也好幾次回國指導,目前仍在日本東京川崎醫院工作。台灣在民國80年之前是沒有軟式子宮鏡的,僅有幾家大學醫院有硬式而已,但使用率不高,擁有軟式子宮鏡設備的只有一位在台中開業的林醫生,他是林保良教授的同學。民國71年,我剛好在聖母醫院升上總醫師到三軍總醫院進修一年回來,當時因年輕,心裡仍癢癢的,仍想往外跑,所以經同鄉在長庚皮膚科當主任的關醫生介紹,當年就再到長庚婦產科進修,老師就是才剛從英國留學2年回來的宋永魁教授,他剛回來,人脈不多所以當時我是他唯一的學生,學的科目是不孕症,一年下來,我學的很多,也建立我跟教授間永不退色的師生之情。我們一直有連絡至今。後來年紀漸長,接觸婦科病人也多了,在門診碰到最多的病人就是子宮不正常出血,當時處理都很乾脆,先服藥,不行的話就直接作子宮刮除手術,現在,也是有醫生仍作這樣的處理,當時,我是這樣想的,子宮裡面到底發生了什麼事?我們都無法弄清楚,每次都作子宮刮除手術應付,這樣對嗎?但有什麼方法改善呢?尋尋覓覓,找了好幾年,約在民國80年左右,台灣醫學雜誌有提到台中林醫生有在使用軟式子宮鏡,我曾寫信給他,希望能接受他的指導,可惜被拒絕了,隔年,在跟宋教授的電話連絡時,知道他才從日本學子宮鏡回來,我聽了非常高興,馬上請他介紹老師給我,我說我好想到日本去學這項技術,他說好,並給我連絡電話住址,我就馬上跟林學長連絡上了,當時我還以為他是日本人呢,當年,也就是,民國81年春節,我就去日本川崎醫院學習了,民國75年,我已去過日本北里大學研修產科學,因我服務的聖母醫院當時以產科著稱,每逢週日,我都會拿著地圖在東京都市區逛街,所以對東京有點熟,所以這次我就一個人啟程前往,在日本川崎,蒙林學長的傾囊相授,我才有今天的技術,當時,什麼都不懂,所以早上跟診及操做子宮鏡及洗子宮鏡(弟子服其勞),下午就閉門觀看他特製的子宮鏡錄影帶,約300片,每片都是2-3小時,因我是跟醫院請假出來的,假期有限,所以每天可說是都在挑燈夜戰看錄影帶,不過後來回想起來,辛苦還是有代價的,台灣到日本學子宮鏡的,宋醫生算是第一位,我是第二位,台中林醫生並沒出國,民國86年我又去川崎醫院再進修一次,台灣之後陸陸續續也有幾位大學醫院婦產科醫師被派去日本跟林教授學習,多年來軟式子宮鏡早已是我的專長之一了。宋教授後來成立內視鏡醫學會,他是首屆理事長,台灣後來會使用子宮鏡的婦產科醫生幾乎可以說是他的徒子徒孫。長庚會成立子宮鏡中心也是他的傑作。

子宮腔其實是一個暗箱,從外界,即使用了腹或陰道超音波、核子共振、電腦斷層,對子宮腔的了解都僅是猜測而已,要精準了解,非用子宮鏡不可。雖然說它是一種侵入性檢查,乍聽之下,令人生畏,但若與膀胱鏡、胃鏡或大腸鏡來比的話,軟式子宮鏡就太小兒科了,原因是子宮頸只有2.5公分左右,所以子宮鏡頭很容易就進到子宮腔,而子宮腔範圍說小小的,也很快速就可瀏覽全景完畢作好診斷,因此這個檢查可以說最沒有副作用,換句話說,只要醫生操作時小心謹慎,功夫了得,就很安全,想要連續作幾次都沒關係,但我認為這種行為不可取,因一次檢查就要完成所有的判斷並作好後續的治療,一直去看子宮腔,就像炒菜時一直去掀鍋蓋一樣,這表示醫生自己的技術及判斷能力還有待磨練。但要診斷精確,操作醫生的基本功就需非常踏實才好,原因是膀胱鏡、胃鏡及大腸鏡都是乾性檢查,也就是鏡頭所傳送過來的就是組織實景,不必費腦筋去猜測,子宮鏡就不是,因子宮腔是扁平的,所以需一面灌水擴張子宮腔,一面觀看子宮腔,也因為子宮腔內的組織從沒浸泡水過,所以灌水後很快就會膨脹改變外形導致於判斷上的誤差,這在硬式子宮鏡檢查中最常碰到,就因為這樣,所以才會要求子宮鏡醫生在術前的基本功就要練好的理由,而市面上所有英文版教科書都以硬式子宮鏡所照的照片作籃本,都是組織放大版的照片,初學者常會摸不著頭緒,反而日本出版的卻都是軟式子宮鏡照的,這個較符合我們實際的要求,所以有心的醫生若要學習的話,我建議先看日本版的,它目前只有三冊,書寫很完整,由不同教授撰寫,其中一本還是出自於林保良教授的手的。都唸完了,再去看英文版的,這樣基本功的學程就可以完成了,當然之後還要持續不斷研讀醫學論文,才不會過時落後,就像慢性內膜炎的子宮鏡影像,我還是從一位意大利醫師所寫的論文中學來管的,因為英日版教科書裡都沒有這個疾病的描述,慢性內膜炎現在很夯,因為試管之所以會失敗流產之所以會發生,目前大家都將箭頭指向慢性內膜炎,而這個疾病的診斷就非靠子宮鏡協助不可。甚至有些試管單位已經要求要作試管之前需作好子宮鏡檢查。

子宮腔的疾病不少,尤其是內膜癌,它被發現時往往已是末期,所以早其診斷是非常必要及迫切,要達到早期診段的目的,子宮鏡檢查是絕對必要的,我曾在一年當中發現17例早期內膜癌記錄,這都是拜子宮鏡檢查所賜的。

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走路一拐一拐的孕婦

婦產科醫生的責任之一,就是想辦法讓受疼痛折磨的孕婦遠離痛苦,好好享受懷孕的快樂滋味,迎接未來新生命的到臨。

可是自古以來,這種美夢一直無法真正實現,各種解決方法,無論本土的、外來的、偏方的、民方的可說是不計其數,而為什麼會這樣不假情面虐待孕婦,雖然已有醫方強力的佐證,像是脊椎過度前凸、脊柱側彎、骨盆底肌肉靭帶鬆弛、胎兒體重增加等等,但這些都是懷孕必然的結果,是每位孕婦一定會有的現象,若以此當理由,那孕婦的疼痛就天生注定理該如此了?10個月,幾乎三百天的日子是很長哩。

據研究,孕婦下背痛的比率,從68%80%左右,依各家研究不同而不同,但都在2/3以上,這可說是沒有一位孕婦可以倖免,這是很無情的事實,而更無理的是從懷孕的第一天開始,噩夢就開啟了,據研究統計,約1/3發生在懷孕前3個月,懷孕後期,要生了,也不放過,仍有1/5的孕婦仍受其苦,最多的在懷孕中期,而每位孕婦要在那一時段受苦受難,沒有規則可行,換句話說就是看天命而已。不過醫學研究的結果也打破了我們一般人的迷思,認為懷孕週數越多,胎兒體重越來越大,發生下背痛的機率越高,其實4/5的受苦孕婦都是在懷孕7個月之前,胎兒體重都少於1500公克,所以因胎兒體重增加或雙胞胎,才讓母親受苦的理由就有點牽強了。

孕婦下背痛的性質也很奇特,約70%的孕婦抱怨晚上特別痛,讓她們無法好好睡一覺,至於為什麼這樣折磨她們,專家又說不出所以然來,而那些人會這樣,也沒有一個定論。

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