在蘭陽一隅，與子宮鏡為伍的日子 @ 林正權的部落格

在蘭陽一隅，與子宮鏡為伍的日子

這是應醫學會邀請所寫的文章, 會不會被採納仍不知,不過先貼出來給想看的人看看,讓她知道這近20年在子宮鏡領域在宜蘭角落奮鬥的過程,我雖在蘭陽,當醫生可沒在混喔!

民國81年初，在一個偶然的機會得到恩師宋永魁教授推薦，於該年春節公私兩假期合休期間赴日本川崎醫院跟子宮鏡權威林保良教授學習子宮鏡入門技術，當時林教授在日本於子宮鏡領域已是非常有名，各地轉介過來的病人非常的多，發表著作也不少，還包括幾百片的實例錄影帶，因這趟擬在日學習時間較長，故請西河集團在日代表也是副董事長曹先生幫忙在醫院附近租短期公寓住宿，因林教授是台灣人，也是我的學長，慶應大學取得博士學位之後，就一直在川崎醫院服務，學長很熱心，可能我是從台灣來的學弟這份關係吧，或許他之前都一直在指導日本籍醫生，很少有來自於台灣國內的同胞，在我之前只有宋教授及三總蘇石州主任而已，親切感倍增，加上同族語言，溝通無礙，所以很照顧我，帶我看門診，進開刀房，參加討論會，甚至一次日本全國性婦產科醫學會，我當時日文還是很破，雖然民國75年我已去過東京相模原北里大學附設醫院婦產科進修，但多年了日文一點進展都沒有，緊憑一股傻勁再度赴日，好在有學長幫忙，才能學到一些東西。我早上跟診聽學長問病史，並偶而看別地轉來的轉介函，(日本的轉介函內容字體，信紙，封套都是公公整整，令人佩服)看子宮鏡操作，當時操作時因旁邊雖然有電視轉播，但自己是初學者，對子宮腔一點概念都沒有，所以一開始幾天總是霧裡看花，只見子宮鏡在病人身體進進出出而已，很是懊惱，幸運的是林教授的教學錄影帶太豐富了，而且下午又很少有門診，所以我大部份午後就窩在婦產科辦公室看錄影帶，不懂時就問學長，一卷需二小時，我蠻貪心，事實上也沒地方可去，所以往往一看就是三卷才走，日本醫生不論資深或年輕，雖然每天已屆下班時刻仍待在辦公室不走，所以我才有機會一直在錄放影機旁呆那麼久，晚上在宿舍就讀他所寫的文章和推荐給我的大阪大學出版有關子宮鏡的論文，會那麼乖，也因為是日本電視節目沒台灣豐富有趣，無聊所致。硬式子宮鏡雖然在歐美問世很久，但因仍屬萌芽階段，而且操作起來極度不方便，所以有關的書籍或論文不多，台灣更不用談，在日本也是一樣，所以當年我曾數次企圖找國內的大醫院學習皆斷羽而歸，而軟式子宮鏡則沒有硬式的缺點，但一開始日本也沒作這種儀器，而是由林教授與Fuzino公司共同開發製造而成的，fuzino軟式鏡前面硬管握把就是他的傑作。後來快要離日之前，Olympus也製造一款子宮鏡，特帶來請林教授使用並指正，據當時學長曾告訴我說這款管徑雖更細，是它的優點，但管徑太軟，不易操作，但最近幾年，Olympus已改良不少，雖仍無硬式握把，但操作起來已蠻順手的，這是不是又是學長的功勞就不得而知。記得當時林教授論文裡有關如何開發軟式鏡的心路過程，由來，嘗試，以及尋找擴張子宮鏡的媒介物的試驗，使用的壓力應如何才不致於將腔內內容物送至體內，如何診斷畸形，如何開刀取肌瘤割中隔除粘連都已有一些獨特的心得，其中不乏延用至今，可見林教授當時的功力已非同小可。

回國之後，我就請聖母院方及陳朝賢主任協助，設立了宜蘭第一個軟式子宮鏡檢查中心，雖言中心也只不過我與一位跟診護士兩人擔當而已，當時國內的腹腔鏡手術及試管嬰兒技術風氣正夯，對於小小的子宮鏡角色，大家仍很陌生，甚至有排斥或沒必要的看法，有幸宋永魁老師的辛苦推動，及林教授每年不辭路途遙遠回國演講指導，從長庚設立沒多久，中山醫學院附設醫院也跟著購置，以後全國各大醫院就相繼設立，所以在今年婦產科醫學會上才有那麼多的有關論文出現。

而我就開始在宜蘭這小地方把玩子宮鏡數年，大多數都是檢查,作作子宮括除而已，偶而才處理子宮腔粘連的手術，至於submucous myoma仍用ATH解決，但記得也由於子宮鏡檢的原故，才發現一例年輕女性內膜癌的案例。民國85年我換老東家，(這期間仍與林教授書信往來保持連絡並持續至今，所以有一年林教授還想帶我去大陸北京首都醫學院開會呢)有了新的器械，才開始TCR的手術，雖完成幾件不錯的病例，但恐懼怕穿破的心理仍很濃厚，在取得林教授的首肯之後，我在民國86年又去一趟日本，這次發現子宮鏡手術已經有重大的改變，如同時觀看超音波的影像進行，(林教授取名為雙鏡法)這樣小心行事，穿破機率幾近零，以前是用腹腔鏡幫忙的，很不方便，粘連手術也採此法，才不會破壞基底層，造成永久傷害，而日本女性因此懷孕的例子也真的不少，從給學長的感謝函的數量就可知悉，當時自己還有點不解:為什麼日本粘連例子那麼多？而肌瘤的取捨標準不像台灣目前廣泛使用的分類，而是依4公分大小及距子宮外層2公分以上為黃金界限，因為萬一穿破大出血不可收拾。而因為子宮頸會卡住器械的撐開程度，不利摘取肌瘤，學長也研發幾款林式器械，我曾用過，感覺很順手，但當時忘了購回，在台只好用25公分長的Kelly及Heny及Suction三者合併使用代替，再利用林氏扭轉法將手術完成。最近歐美有關子宮鏡的書籍不少，我幾乎全數購入，看了以後發覺他們很少用雙鏡跟扭轉法，今年會上報告也少提到，我認為多少用一下會更完美，日本醫生很用心，民國86年神戶市民醫院高島英世教授就寫了一本子宮鏡檢查的書，內容圖片很多，而民國88年大阪大學Sugimoto教授也出了一本全英文的書，這兩本對於子宮腔的一切有非常詳盡的描述，尤其是正常月經週期每天的內膜變化方面很齊全，我認為每一位要踏入子宮鏡領域的年輕醫生應拿來參考，作好基本功，才不會一上手術台內膜一下子腫脹，會讓你搞不清方向而亂了分寸或把增生當作分泌期內膜看。還有為了避免水中毒，林教授規定手術時間最好不要超過3小時，輸液不要6000cc,要避免這些，我的作法提供給各位參考，灌水按鈕不要全開，視野清楚時就關小，隨時調整，切割時間短，不要一面切割一面止血，然後肌瘤碎片用真空吸引吸掉，這樣可減少腔內的水壓及量。瘤的體積減少之後就用器械把它扭轉出來，但還是一面看超音波一面夾會比較快。在子宮腔粘連部份，前輩都教我們用子宮鏡式剪刀剪開，但使用起來很不方便又組織會腫脹，會越作越迷失方向，我的建議是在超音波的引導下，先用長細剪刀剪開，然後用子宮鏡進去檢查，一步一步進行，最後才用Loop修繕，這樣基底層較不會破壞。至於擴張液方面，其實林教授早就有實驗並發表過文章，各位可翻來參考，我用的很單純，就是診斷用10%glucose，手術用5%而已。而息肉或增生一律用括除法，不用TCR,以免掛一漏百。