認識子宮內胎兒手術


未出世的心肝寶貝在產檢若發現有問題時,作父母的第一時間的念頭都會問,有救嗎?能不能馬上處理及治療?以醫生的立場也是一樣,總希望能盡快幫胎兒糾正缺陷,待產期到了,才能交出健康的孩子給父母。可是母親的子宮內作胎兒手術治療談何容易?破水,感染,還有成效性都存有很大的疑慮。可是全世界的專家们不死心,近幾十年來一直在努力突破困境,期盼能為不幸的家庭及胎兒助一臂之力,畢竟生命是無價的,到今天總算能交出一點點成績來,雖然距離滿意還有一段很長很長的路程。以下所要轉載的都是在美國的頂尖醫生的經驗與見解,全世界每位婦產科醫生目前都承認美國在這方面仍是龍頭翹楚。


子宮內胎兒手術不是每一種胎兒異常都可實施,它仍然是需有所選擇。專家認為手術的對象,應該是若未及時矯正,胎兒將會馬上陷入極端危險的情況。這樣的規定下,就剩下沒幾項可以手術治療了。


1—  先天性橫膈膜疝氣。我們的肺臟質地本來就鬆軟似海綿,這樣才容易吸氣吐氣。但相對地也很容易受到任何硬質東西的擠壓,為了保護它,所以才獨立把它擺在胸廓內,前有肋骨,後有脊椎骨,下有橫膈膜作阻擋。可是食道是借道胸腔內部,並穿過橫膈膜才連結到胃部,因橫膈膜是一層膜狀構造,所以食道穿越處就很容易有間隙或被撕裂,尤其是在胎兒時期,因此胃臟甚至腸子很容易溜進來,因為有腹壓,但這樣一來就慘了,剛萌芽中的肺臟鐵定會被擠壓,此時若沒即時修補,肺臟會發育不全,出生時無法即時擴張,新生兒的生命會受到很大的威脅,為了避免悲劇發生,所以才有人建議不妨挪前在肚內就手術補洞,可是經過實地操作好幾例之後,結果沒想像那樣優勢,所以今日對這個缺陷的處理已回歸到原點,也就是小孩生下來那一煞那就馬上進開刀房。因時間緊破,所以這些病人,建議應在台灣幾家大學醫院內進行較好。胎兒橫膈膜疝氣的發生才跟母親受感染有關,為了避免不幸的事情發生,母親一來要保持健康,二來一有病症就需看醫生診療,不要再擔心醫生所開的藥會是藥,當然仔細的產檢是有必要的。


2—  脊髓膜膨出。腦跟脊髓是一體成型的神經構造,腦管智商,脊髓管肢體運作,所以兩者需完美無缺,尤其是脊髓液更不得外漏,但胎兒在發育過程中若發炎或染色體異常,脊髓膜常常會品質不良而膨凸,若沒即時修補,生下來後下半身神經萎縮而影響走路功能,所以才有人提議儘早開刀。可是事實證明結果也不盡理想滿意,因為發生早期破水或早產或子宮疤痕破裂的比例甚高,而且孩子生後還是受苦受難,所以還要繼續研究努力。胎兒脊髓腔不是一開始就像塑膠管構造,而只是一個神經板,在懷孕3-4週左右,再像捲菸一樣來形成的,若它上端異常提早關閉,就會有無腦或無頭蓋骨的異常,它是軟質性,所以外需脊椎骨來保護,若脊椎弓產生裂隙,它以下的神經組織就多少會受到影響,生下來之後行走就會有困難,這是脊柱裂。若僅是骨頭有裂隙,但外面皮膚還完整,預後較佳,這是叫隱性脊柱裂。若連脊髓膜也有缺陷而像吹氣球一樣,滑出脊柱外,成囊腫性脊柱裂,情況更糟糕,所以唯有避免發生,才是根本幫孩子的忙,脊柱裂可在胎兒時期可先檢測母體血清或羊水內胎兒蛋白的含量而測知。於第十二週時,脊椎骨已很明顯,因此脊椎弓的缺陷也可用超音波掃瞄看到,高層次超音波檢查就是為此設計的,最近研究發葉酸可有效降低這些畸形的發生率,所以要結婚的女性應多吃蔬菜才好或孕前3個月就開始補充葉酸直到懷孕滿3個月為止。


3—  胎兒先天性心臟病,這不是所有心臟異常都可動刀,目前還都局限於主動脈瓣膜狹窄、肺動脈狹窄及肺動脈閉鎖不全這3種。成年人心臟開刀本來失敗率就高,何況胎兒,但結果卻出乎意料之外,約6-7成成功。但這種成績也需在美國頂尖醫院才有,一般醫院是作不到的。


寫這個文章,目的在讓各位了解目前尖端的醫療科技,但想一想,不管以後手術預後有多高,異常這兩個字,對孩子對家人,都是一場悲劇,孩子本是無辜,在母親肚內的發育成長,他或她都沒有參與權,完完全全照自然法則進行,所以母親的身體有任何變動,都足以影響他的未來,因此母親的身心健康是被強烈要求的,前天在門診碰到一位要婚前健檢的女性,外表成熟漂亮,經期正常,是懷孕的好條件,可是一問到服藥史,卻發現她因職場壓力長期在吃安眠藥及精神科藥,這是不好的訊息,所以我說服這些藥來懷孕,對胎兒不利,並且妳自己心理應當還沒有準備好,因要靠藥物撐住,懷孕是一條需要抗壓更強的挑戰,不是開玩笑的,所以我建議她先嘗試克服自己,一切沒問題的話,再來談懷孕的事,大人不可以過於自私,只想生孩子,但不肯提供最優美的肚內環境給孩子,這是不對的。還有男女雙方的家族史也應該問清楚,雖然兩情相願是決定因素,可是後代健全則是你們兩位的責任,最近碰到四對連續流產的夫妻,血液染色體一檢驗,結果只有一對正常,其他3對,女方佔2,男方佔1,婚都結了,妳說他們日後怎麼辦?


懷孕之後,緊密的產檢仍不可忽視,最好在懷孕24週之前就能完成所有的超音波及血液檢查(B型肝炎檢查除外)這當然包括兩次高層次超音波檢查在內,我總認為作大人的我們多花點心力,孩子就會多一點受益。

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  • 傅玉瑋
  • 林醫師您好,
    我是小兒外科醫師。
    對於先天性橫膈疝氣的處置,有些疑問。
    目前的做法是胎兒出生後,先穩定呼吸生命徵象,嚴重者需要HFO+NO,甚至ECMO,通常至少在48小時以後,才會進行手術,有時甚至5~10天,立即的手術對mortality並無較好。
    故臨床上並非一生下來就需要立即送開刀房手術。
    請參酌,感謝。
  • 立刻手術的文章很多,請參考婦產科先天性畸形的部份,因我不是外科醫生,這方面認知較差,目前可能改了,謝謝妳的指正

    l4i0n 於 2017/10/17 23:17 回覆

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