罕見的內膜異位症後遺症出血性腹水

行醫多年至今,我自認為自己看遍過所有臨床上因子宮內膜異位症所衍生出來的各種後遺症如月經型癲癇、氣胸、咳血、鼻血、肚臍異位症、剖腹傷口異位症、便血等等,治療也很有心得,但是,沒想到有一天我竟然還會在碰到從來沒見過的事情,所以當一位女子因內膜異位症引發的出血性腹水出現在我診間時,我幾乎可說是當場被嚇愣了一跳,心裡持疑地想真的有這麼一回事嗎?可是當腹部超音波顯示出腹腔內滿是腹水的事實時,我心裡忍不住嘆了一口氣,自己努力了不知幾十寒暑,到頭來還是有一大串不懂的地方,此時,我才認清到在這浩瀚的醫學領域裡,我自己仍是一隻非常非常學淺的井底老蛙而已。唉。

這位女子,年近40,未婚,也沒性關係,學問很好,是位博士級的大學講師,年輕時一直受經痛所苦,當然也找過多位醫生幫忙,但因每位醫生的見解治療方法不同,所以經痛的問題始終無法真正解決,有時經來同時也會咳血。幾年前的某一天,她突然肚子劇烈疼痛及極度腹脹,所以馬上掛急診求醫,醫生檢查時發現她的腹內充滿了好多腹水,雖有作電腦斷層檢查,但卻無法明確說出真正的病灶,但醫生又擔心可能是卵巢癌引起的,所以做緊急開刀處理,可是一開下去,除了有大量血性腹水以外,卵巢子宮可是好好的,其他器官也無異常,當時醫生也很納悶,而後來腹水的檢查結果也無發現任何癌細胞,因此醫生就請她再觀察,而事隔一年,腹脹肚痛腹水又出現了,因為太厲害了,又擔心是癌症作祟,所以聽醫生建議再度剖腹處理,肚子裡面的腹水仍呈紅色,這個就令人擔心了,本來醫生想防患未然,建議將子宮及卵巢拿掉,但家屬不答應,後來腹水的細胞檢查發現內膜細胞,所以認定是子宮內膜異位症引起的,因此術後有作一連串的藥物治療,但很奇怪,咳血仍有,腹水卻又出現了,碰到此情況,醫生建議說乾脆將子宮卵巢全部割掉免得有後遺症,可是她仍不願意就此罷手,所以她就拿著醫學網路摘下來的三篇文獻來到我這裡,坦白說,除了咳血我有治療經驗以外,對於腹水,我則半點頭緒也沒有,我只能跟她說明異位症的發生原因及我的治療經驗,並承認我的窘境,但我說我會盡快研讀補足我這一方面的空白,她之後答應接受我的治療建議,2個月下來,咳血大幅改進,偶而咳一點血絲而已,但腹水仍原地踏步,我本建議她到大醫院去抽吸腹水,但她想繼續我的藥物療法,所以目前仍在治療中。我一向的習慣是將病人的病治癒之後,才會PO文上部落格給有須要的人作參考,但是有內膜異位症的女性實在太多了,不重視它的人也是一籮筐,可是後遺症又是傷害於無形,所以還是寫下來,目的是提醒有經痛到不行的女性,不要延誤治療時機。

有專家說過,內膜異位症型出血性腹水在臨床上是很罕見的病例,有很多婦產科窮一生之力都沒碰過類似病例,因此以下是藉別人且發表在醫學雜誌上的案例轉述給各位參考。

一位24歲的女性,沒生過孩子,平時除了經痛及腹部微痛以外,並沒有其他不舒服的症狀。有一天,她感覺肚子漲的過於離譜,所以求醫治療,超音波一照,不得了,肚子裡面全是水,但奇怪的是腹內器官包括子宮卵巢在內都正常,因此醫生馬上替她抽水,一看是紅色,大家都嚇了一跳,共抽取2300CC,腹水標本有拿去作細胞檢查,但沒發現什麼,所以醫生只好請她做定期檢查,3個月之後,當月經來臨時,腹水又來了,再隔一個月,更加厲害,醫生擔心腹內有問題,所以建議開刀,這次腹水達6000cc,而腹腔內各器官皆正常,只有在大網膜發現子宮內膜蹤跡,因此確診是內膜異位症引發的腹水,之後連打6個月的Depot Provera,之後追蹤4年腹水不再。

一位30歲左右的婦人,因全身倦怠及腹脹半年而求醫,2年前,她就因巧克力囊腫過大而開刀治療,之後就平安無事。此次檢查,醫生發現有明顯腹水及胸水,但作其它精密檢查都正常,只是抽吸的胸水是血性且細胞檢查呈惡性,不過3000cc也是巧克力色的腹水的細胞檢查卻是陰性,醫生不放心,所以開腹背受敵進去,只發線左冊卵巢表面和腹背受敵膜有一點點子宮內膜蹤跡外就沒了,之後,病人接受6個月的LUPRONE針劑治療,之後一年,胸部及腹部檢查都正常,胸部也沒癌症反應(這點有點奇怪),不過第二年,胸水腹水又來了,可是兩者的細胞檢查仍是正常,所以醫生改用類固醇治療,可惜無效,因醫生仍認為內末異位鄭的後遺症,所以回頭再用LUPRONE,這次有成功了,之後追蹤多沒再發過。

一位36歲的婦人,有生過產,因8個多月了肚子脹的要命,一檢查是腹水在做怪,抽水檢查是紅色且無惡性細胞,可是CA125大於5000以上,醫生擔心所以作開刀處理,抽吸6000cc的水,腹內器官表面都正常,只有在大網膜上發現有內膜蹤影,所以診斷為內膜異位症引起的血性腹水。之後用藥物治療6個月就好了。

民國102年,高醫也在國際醫學雜誌上發表過一個案例。

月經的形成是子宮內膜因當月沒懷孕,為了要保持內膜新鮮而自動汰舊換新,因此脫落的內膜細胞會扯斷底下的血管而出血,因為幾乎30天一個週期,所以就叫月經血,因此經血有兩個成份,一個是血液,一個是脫落的內膜碎片,因為子宮腔膜原本月經一出現就是大量,這個需快速排放才能騰出空間給下一波的新內膜成長,可是子宮頸管這個排泄管徑太窄了,是無法在短時間讓經血排除乾淨,因此子宮就自動收縮來幫忙完成任務,但這樣一來,會將部份腔內的經血及內膜碎片逆流送出輸卵管外到腹腔去,內膜碎片再生能力很強,容易在腹腔內各個地方落地生根,最多是在腹壁,因此這些在子宮外繁殖的內膜組織就叫作異位內膜,性質作息都跟子宮腔內母系內膜同步,因此子宮腔的經血來了,異位內膜的血液也會來了,可是這種流血並沒有血管包覆,所以會彈射四散,刺激腹膜引起疼痛,這就是經痛的主要來源。經痛因每個月發生,所以是像樂高式的累積式的疾病,若沒即時治療,時間一久,各種後遺症都會蜂擁而上,各位女生真的要注意。

好了,回頭再說腹壁的異位內膜,它附著腹部膜而生存,美個月出出血而已,對腹壁結構沒有威脅,而腹壁強如水壩,也不是區區異位內膜能憾動得了,但異位內膜卻有令人恐懼的能力,就是它會伸出觸角深入腹壁內部,有一天堅如水壩的腹壁有了裂縫,那腹壁的滲出液就會流入腹腔內,這就是異位症的重大後遺症--出血性腹水的來源,但水壩式的腹壁不是那麼容易攻破,所以自從1954年第一例出血性腹水被報導後至今,才只有80例左右被發現而已。

因為卵巢癌也有復水現象,所以這類病人初期往往都被當作惡姓腫瘤處理,子宮拿掉了,卵巢也被拿掉了,而也因為這類病人多屬20幾歲的未生育女性,這種處理會危害她們的後半生,所以要診斷這類病人要特別小心。有人發現這類病人有經痛的病史才有一半而已,因此增加診斷的困難度,我的見解是不管有沒有經痛,先將腹水抽乾並送細胞檢查,之後再照核子共振,若沒發現異常,就該積極藥物治療,免得腹水再發。病人要有共識,就是治療至少需半年以上,若再發就需剖腹進去一查究竟。

但總而言之,要避免這個後遺症出現,就是盡早治療經痛。勿要存僥倖的心態。

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