早期對習慣性流產的觀點

說早期,其實也沒有很久,約17年前而已,這是婦產科醫學會在一次研討會上所討論習慣性流產的內容而已,今天提出來的目的是要讓大家了解這近20年的漫長歲月,對習慣性流產這個問題,醫生群裡面雖很努力想撥開雲霧,解開謎題,雖然有露一點點署光,但實際上仍陷於迷陣中,20年前的論點,跟今日的比較,其實差不了多少,所以還是有待大家專家繼續努力來解決這個總是會讓人傷心的問題。

當時的定義是連續(中間有成功生產就不算)三次以上的自然流產,據統計,第一次流產率有12.3%

第二次流產會增加到23.7%,第三次更多,達26.2%,當年,我的想法是每次流產率只增不減,而流產的心理壓力層面很大,所以在第二次流產後,就建議全面檢查了。

當年認為習慣性流產的原因有幾項,第一是荷爾蒙異常,佔29%,第二是子宮構造異常,佔10%,第三是父母染色體異常,佔6%,最後剩下的,約55%是不知原因,可見偶然事件還是很多。這個比例跟原因截至目前,還是不變。

其實在不明原因中,專家有努力找到2個子因,一是免疫異常,一是隱性致死基因。

免疫異常是因專家在習慣性流產的病人血中,有發現一些抗體濃度會普遍上升,(但卻仍在正常範圍裡面),最被耳熟能詳的是抗磷脂質抗體,它有很多種,其中狼瘡性抗凝血因子及抗心脂質抗體被討論最多,其他還有抗精虫抗體,紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、混合性結締組織疾病等,也常被拿出來討論,之外,就是子宮內膜異位症,這是大家最不以為意的,它其實也被專家發現這類病人的體內也會產生某種特殊的抗體來破壞子宮內膜甚至胚胎,以致以流產,所以有經痛的未婚女性應提早治療,不要吃吃止痛藥就好,或將它歸咎於吃冰惹得禍,幸福是靠妳掌握,不是她人。

為何專家要找抗磷脂質抗體?因為若這種抗體一增加,它會阻止胎盤的血管內膜細胞製造某些重要的蛋白質,而引起管內血小板的凝聚及血管收縮,最後導致血管栓塞、血流不通,胎兒死亡(註:這跟胎盤感染過程很相似),治療以阿斯匹靈及類固醇為主。

因胚胎有一半是父系的,對母體而言等同異物,所以就有排斥之說,可是以父系淋巴球當抗原注入母體內的免疫療法,效果不是很顯著,所以甚至有被被當作安慰劑而已,今天此論已成空谷迴音。

至於所謂隱性致死基因的角色也是研究性質較多,臨床應用還沒八字一撇。坦白說,我也搞不懂。

關於染色體異常,台大醫院研究發現佔2-3%,其中平衡性轉位最多,可是死胎的染色體研究,卻發現一半以上是染色體數目異常,如唐氏症,由此可見,由父母遺傳過來的比例並不高,多是胚胎在發育過程中有了異常的變化,這等於偶發性事件,是很無奈的(註:目前認為跟年齡有關)

另一項原因是子宮構造異常,如雙子宮、雙角子宮、子宮中隔等,這些病人通常在作過手術後,大多能順利懷孕,但另有一派認為這類病人沒有接受手術仍能成功懷孕生子的例子。(註:明顯子宮中隔還是開刀比較好)

至於荷爾蒙異常,最常見的有黃體機能不全、高泌乳激素症、高睪固酮血症、甲狀腺機能不足或亢進、糖尿病等,這裡要特別注意的就是有一些專家認為細菌或濾過性病毒感染,也是禍首之一,這點常被人疏忽掉,母體有了病,常不喜歡即時治療,能拖就拖,或喜碰寵物,往往受到感染都不知。還有環境的毒性物質如鉛、汞等,也有可能。

總之,習慣性流產的致病機轉並不單純,仍有不少方面需要更多的研究去探討,至於治療,各方學派可就多了。諸位看了,是不是覺得內容所談的都差不多,這表示謎題仍在,但從另一個角度來看,這個問題,其實並不可怕,只要好好跟醫生合作檢查,悲劇是不會再發生的。

我的作法仍是

1—  量基礎體溫,看有否黃體不足

2—  作子宮鏡檢查,看子宮腔有無異常

3—  抽血驗甲狀腺、腦下垂體荷爾蒙

4—  驗父母的血液染色體

5—  一旦懷孕,馬上給安胎用黃體素及低量類固醇,每週看診一次,直至8週看到心跳為止

6—  所以我有流產七次(別家看的)成功懷孕生產的例子,不過遺憾的是,有些病人一聽到要使用類固醇就溜了,鄉下醫生就有這麼一點難為。

 

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  • 悄悄話
  • 悄悄話
  • panbaby
  • 林醫師您好:看了您部落格的許多文章,確實讓我這種緊張cc型的孕婦安心不少,謝謝。我是SLE的28歲患者,患病9年,2年前因病情穩定已不用再服用任何藥物,每半年進行一次追蹤檢查即可。結婚一年多因陰道痙攣一直無法行房,不想慢慢治療想先懷孕,決定進行人工受精,今年3月開始檢查,發現子宮沾連,已處理,卵巢功能偏弱,LH 1.96 , FSH10.0 , AMH2.75 , E2 17.5 , prolactin 29.6 ,先生精蟲品質數量正常,第一次iui失敗,休息二個月,今年6/30進行第二次iui後,每天吃8顆優潔通,第四週驗到懷孕,五週照到胚囊,但輕微出血(咖啡色、粉紅色),回診打了HCG針,吃了安胎藥(tranexamic.protanon.utelax),六週發現有兩個胚囊,七週只有一個照到心跳,八週確定另一個是空包彈胚胎逐漸萎縮中,八週回診SLE,SLE醫師開始給我吃奎寧hydroxychloroquine及類固醇prednisolone TAB,結果上週日晚上8/17(8週6天)突然出血(鮮紅色類似月經第一天的量,伴隨些許血塊),因假日掛大醫院急診,照超音波小孩還在有心跳,急診醫師開優潔通就讓我回家休息,隔天(昨天)趕快回婦產科檢查,醫師說小孩還在有心跳,可能是胎盤有點剝落沒有關係,胎盤旁邊還有些許血塊,給我打一針HCG,開跟上次一樣的安胎藥,繼續吃優潔通(優潔通本來從8/14不用再吃)今天腹部稍悶,有咖啡色分泌物。想請教醫生的是:1.胎盤輕微剝落真的沒有關係嗎?是不是和SLE有關?
    2.現在還有咖啡色分泌物是正常嗎?是子宮在把舊血排掉嗎?胎盤出血還有血塊在子宮是會自己排出還是會被吸收掉?若是排出子宮會收縮會不會影響胎兒?
    3.這些SLE的藥和安胎藥以及優潔通到底會不會交互作用?每位醫師藥師說法皆不一
    謝謝醫師耐心看完我冗長的問題,萬分感恩,開始求子之路後,才發現原來一個生命的誕生是這麼不容易的一件事,儘管辛苦,我還是會繼續努力加油!!!謝謝醫師的解惑及部落格分享
  • 1--妳現在行房還會痛嗎?我不認為是陰道痙攣所致,可能是前庭部發炎,有機會,可以幫忙妳
    2--妳的PRL的高29.6,並沒有治療?,
    3--有孕了,且已兩年沒服SLE藥,我並不贊同吃,尤其是奎寧
    4--有心跳就不擔心,繼續服安胎藥,祝福妳
    5--求新生命不會不容易,追太太才辛苦

    l4i0n 於 2014/08/19 22:44 回覆

  • Achi Chen
  • 林醫生您好,

    我太太在一個月前流產,約五六週大,沒有照到胚胎胚囊。

    在大約20年前她曾經因為SLE而進行治療一年。後來因為追蹤指數都OK,也沒有再有症狀,便不再進行治療。由於年代久遠,不太確定當時有沒有確診,因為連重大傷病卡也沒拿到。這麼多年來也沒什麼症狀,於是也就忘了這事。

    總之這件事在流產後才被想起來,於是去羅東聖母醫院免疫科做了檢查。今天拿到指數,發現抗心脂抗體檢查呈陽性。

    aCL - IgM 22.5 MPL (Negative: 0 ~ 12.5)

    免疫科醫生要她等12週後再檢查第二次,才能確診並開始治療。
    想請教林醫生的是,在這12週的期間,我們有需要特別避孕嗎?
  • 嫂夫人的數據雖高,但她目前皆無不適症狀,所以參考就好,既然沒照到胚囊,照醫學規定,把它當作月經,又SLE並不一定會造成流產,所以生活照舊

    l4i0n 於 2014/11/06 23:50 回覆

  • Achi Chen
  • 林醫生抱歉,我想修正一下我的問題。

    由於沒有從免疫科那邊問清楚,我們現在對目前的狀態有點迷惑。現在究竟是:
    (A) 我們現在不可以懷孕。如果懷孕的話,不論免疫科或婦產科都沒有辦法幫上什麼,最後還是會流產。所以一定要等12週後確認指數安全,或者之後的免疫療程將指數壓到一定程度才可以再懷孕。
    (B) 雖然現在指數偏高,而且也還沒確診。但我們還是可以懷孕。如果真的懷孕,可以由免疫科或婦產科投藥控制,還是可以降低流產的風險。

    還是說有其它狀況呢?
  • 流產原因很多經期準嗎?你的精虫好嗎?子宮腔正常嗎?等等,這皆有待詳查,所以不必避孕,快樂期待下一胎

    l4i0n 於 2014/11/06 23:54 回覆

  • vi
  • 醫生您好 想請教一下
    我有一次6週自然流產,跟一次空包萎縮手術拿掉,是否也算是連續流產呢?
    但我問醫生是否檢查,醫生說是機率問題第三次流產再檢查..
    我有多年甲亢指數現在正常但不能停藥,月經正常大約,但有時第一天會很痛有時不會,懷孕照超音波時有看到一個不到一公分肌瘤,最近想在計劃懷孕但又怕再次流產,不知是否應該先掛免疫科還是婦產或基因檢查呢?
    另外甲亢醫生說不是甲亢影響,懷孕時也都有抽指數,除tsh本來就很低,其他都正常這樣還會跟甲亢有關嗎?
    醫生謝謝您
  • 甲抗會影響受孕,已正常妳才能受孕,跟流產無關,建議妳作子宮鏡檢查

    l4i0n 於 2016/02/22 22:42 回覆

  • 訪客
  • 醫師您好 :
    我在高溫D12(週期第25天)擦到一點咖啡色血以為是MC但又不到MC的量,D13驗孕看看,非常淡的兩條線,於是抽hcg只有4.3 ,D15抽血11.4,感覺指數不是很樂觀,因之前有流產經驗且持續咖啡色血,所以自己先吃了三天小白球,因六日看不到醫生打算星期一掛號..
    D12(37.01)一點咖啡色
    D13(36.97) 比昨天多一點咖啡色 HCG 4.3 自行吃小白球
    D14(37.02) 一點點 吃小白球
    D15(37.04) 只擦到兩次淡淡咖啡色 HCG 11.4

    這個指數太低是不是沒救了呢 或是外孕?
    很猶豫不知道要不要再繼續吃小白球...?

    醫師請您給我個建議,謝謝您~
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