林正權的部落格

女性排卵性出血的另一個新原因

很久以前，我曾寫過一篇文章敘述有關女性排卵性出血的問題，當時的理論是排卵時卵子被排出卵巢之外，會造成卵巢結構一個小缺損，因卵巢是女性唯一賀爾蒙製造工場，這個構造若有缺損(因賀爾蒙製造地方都在卵巢外圍)卵巢的荷爾蒙製造機能會臨時性短暫性失調，也就是雌激素及黃體素在血中的濃度會震盪性輕微下滑，使得子宮腔內的子宮內膜，因一時得不到荷爾蒙正常供應，會跟月經的形成過程一樣，先有內膜脫落再造成出血的現象，因發生在排卵期，所以俗稱排卵性出血，因發生在正常的排卵時分，因內膜脫落的範圍也不大，因此出血量往往不多，平均三天內 就會自動停止出血，這是很平常的情況，而且排卵是女性每個月必然發生的事情，所以被認定是良性的狀況，屬於個人體質引發，對身體健康不礙事，也因為排卵性出血是偶然發生的正常現象。若出血沒超過三天，是可以不用治療的。

但事有轉折，最近有兩份報告內容卻不是這回事，研究者認為月經正式來之前2-3天，甚至7天之前就開始滴滴答答些許出血，或前面所說的在月經來開始計算第14天左右排卵期時發生點狀出血及所謂排卵性出血，不論時間長短，有絕大多數(約九成左右)與經痛或內膜異位症有關，反而之前的研究以及我所寫的觀點所提的與個人體質有關的部分比例落到只剩一成左右，這是很震撼的消息，打破了我們幾十年的傳統觀念，因為壓根兒都沒想到會與經痛有關，這些專家的研究認為子宮內膜之所以會提早脫落引起出血，與子宮腔壁或子宮基底層生病了，罹患了所謂的子宮腔壁表淺式內膜異位症，基底層形同土壤性質，若基底層生病了，子宮內膜就會長的亂七八糟，所以月經還沒有正式來之前或是排卵期，賀爾蒙的量一點點變動，有部分的內膜就會開始先行脫落造成出血，這個跟我們之前的認知不同，因此我也照同樣的研究模式來進行研究調查，也真的發現經前會點狀出血或排卵性出血的女性病人中有經痛、或經來會拉肚子或經血量大的症狀真的大有人在，比例也真的在九成左右，之後有過結婚的病人，我就請她們搭配軟式子宮鏡的檢查，也都發現她們的子宮腔壁也都有了多多少少異位症的影像，日後我就一方面朝這方面收集案例一方面就朝異位症的方向來診斷來治療，也都收到非常好的效果，同時她們的經血量少了，經痛不再了，當然女性被拿子宮的案例就幾乎銷聲匿跡了，但仍有2-3位女性觀念不認同，就去開刀了。

最近報紙就轉載了一則新聞，說一位有名女生，因子宮肌瘤導致月事大量出血，血紅素大量不足，再說，她的月事每兩周就來一次，也同樣地一來就是持續七天，出血量也大，整天臥床有如活死人一般，最後讓她受不了，而決定將子宮開刀拿掉，才解決出血的問題。

這個案例有兩件問題有待商榷，一是肌瘤真的是引起大量經血的原因嗎?因肌瘤若位在子宮壁內，是不會引發子宮腔出血的，所以這位女士並沒有接受子宮鏡檢查來確認子宮肌瘤所在的位置。二是每兩周就大量出血一次，很明顯這是排卵性出血的現象，這位女士也並沒有去思考為何會兩周來一次的原因，如是否有經痛等，我的見解是當時若能繼續追查下去，如有沒有經痛，有沒有做子宮鏡的檢查等等，相信一定可以查到真正的原因，也相信不會折磨她到臥床的地步，而不是動不動就開刀拿子宮，就以為能一勞永逸解決問題，殊不知開刀有開刀的風險，到時候，就只能病人自己來承擔後果。何況若有異位症的話，單單將子宮拿掉，是不會將異位症的病兆完全清楚乾淨的。

一個可以不用拿子宮來治療經血大的方法

女性的子宮在交付傳宗接代的任務之後，往往還沒有來得及享受半點清閒的生活，就常常被冠上經血量過大以及不需要再懷孕生產的罪名，狠狠地被開刀拿掉丟棄，真的是情何以堪，在美國每年都有好幾十萬的婦女接受這樣的酷刑，在台灣，人數也不少。

若研究這些被開刀取下來的子宮作病理切片分析，可以發現肌腺症占70%，子宮癌症占10%以下，最被大家提出來的肌瘤實際上僅占10%，剩下的10%是息肉或正常組織，所以專家就說，真正需要開刀的病人只有20%左右而已。其他都是因子宮內膜異位症導致肌腺症引發大量經血才被開刀的，所以我們若能好好處理內膜異位症及肌腺症，讓女性不再受大量經血折磨的話，我們不是就可以使女性免受開刀之苦，因為沒有一位女性喜歡被開刀的。其實全世界早已經有很多醫生都在朝這方面做研究。而最近最新的研究報告是他們用子宮鏡發現子宮腔壁也會發生內膜異位症，使得子宮內膜下發生了像牆壁有了裂縫或斑駁或像起司樣空洞或水漬樣的破損圖像，起初醫生並不知道這些圖像代表甚麼意義，所以他們進一步取下這些破損組織做病理檢查，才曉得都是異位性內膜組織，才知道原來子宮壁也發生了異位症，也才曉得這可能與經血量不正常有關連?他們接著用各種方法如刮除，電燒，雷射，藥性避孕器，避孕藥等方法，之後再用子宮鏡追蹤，但發現都沒有成效，月經血一來，仍然會像洪水般的湧出。我在民國107年看了這幾篇文章之後，也開始用軟式子宮鏡進行研究，也有同樣的發現，而專家們已認定手術方法並無法治療破損，所以我就直接用藥物療法，沒想到3年下來收到很不錯的效果，幾乎被我照顧的病人，經血量都正常了，被肌腺症擴大的子宮也幾乎都可以縮小到正常大小，因此沒有一位病人去拿子宮，只有一位不想藥物治療而想直接去開刀而已，這算是很好的成績，可是遺憾的是肌腺瘤並沒有預期縮小的效果。當然藥物治療時間，至少要3個月以上，但我認為是值得的。因為每位肌腺症的病人都有好幾年的病史，花點時間治療是應該的。

一位51歲的太太，胖胖的，有4位孩子，她陳述近19年來，每個月都受經血量超大的折磨，她也好幾次因血色素低到須馬上急診輸血，看了醫生，都說子宮正常，還不至於開刀，可是失血情況越來越嚴重，最近也好幾次醫生建議開刀取子宮，可是她皆以孩子還小作搪塞，不過，最近經血量確實太大，大到讓她心生恐慌，想改變主意去開刀，後來轉來我這裡，想聽聽我的意見，2個月前，她就轉來我的門診，經腹部超音波檢查，確實是子宮大小正常，問了病史，除了經來會拉肚子以外，並沒有經痛的病史，可是經我安排軟式子宮鏡檢查之後，發現子宮腔壁佈滿了許多血管狀的裂縫(vascularization)，這是典型的子宮腔壁內膜異位症的圖像，我鼓勵她吃藥看看，她起初猶豫，最後抱著試看看心理，一個月之後，經量少多了，第二個月更少，她很高興，現在還再繼續治療中。

一位也是中年婦女，不過是外縣市人，她因經血量大，被診斷是多顆肌瘤引起的，而接受三次開刀，但術後經量還是大的不得了，之後她又接受子宮刮除手術，但經量大的問題仍然沒改善，後改裝置藥性避孕器，但經量沒有減少，反而會滴滴答答，這時醫生建議要開刀了，極度困擾之下，她轉來我這裡，第一步，我仍然做軟式子宮鏡檢查，當時發現子宮腔壁也是佈滿了很多血管網圖樣，這是典型的內膜異位症的圖形，我跟病人說明之後，她接受藥物治療的建議，至今效果很好。

第三例成功完成未婚女子的子宮鏡檢查

一位約51歲的未婚女士，從未有性關係過，約3個月前，她開始不正常，持續不斷地大量陰道出血，她本不在意，因年過半百，直覺就是停經前的風暴而已，可是後來經血並沒有停止的跡象，反而越來越多，她不得不尋醫治療，診斷跟她猜的差不多，所以也就服藥治療，可是經血經治療後是停停來來，她也就繼續吃藥，幾個月下來，出血仍舊，所以家人就建議換大醫院就診，第二位醫生認為是肌瘤作祟及更年前的亂經造成，就打了一針停經針，可是經血並不因此聽話而中止，反而變本加厲更多了，家人又建議轉來我這裡。我一聽主訴，年齡及知道她的出血目前還在進行中，心裡就不由地擔心起來，在作了腹部超音波及下體視診發現陰道出血量真的很多後，二話不說就直接建議她要接受子宮鏡檢查不可了，因她是未婚，擔心的問題也多，我舉出我之前兩個未婚女性成功接受子宮鏡檢查的例子給她作參考，總之，我還是希望她能接受檢查，早一點知道病因比較好，她回家考慮後就接受我的建議了。

其實我也是擔心這次的檢查能否順利?擔心子宮鏡頭能否順利進入子宮腔內?已婚女性的子宮鏡檢查，都是放了鴉嘴後，在眼睛的直視下將子宮鏡頭直接放入子宮頸口的，但是處女就沒有這樣便利，除了陰道口距子宮頸有8公分的距離之外，子宮頸口不是直接面對陰道口，而是略為向下，所以子宮鏡頭是要先往下再往上勾才能進入子宮頸口，因此操作上就有點難度了，坦白說，我檢查前兩位之時，心裡還直禱告，希望天主多幫忙，這次我也蠻擔心的，好在祈禱還真的有效，一切都進行的還蠻順利的，不過子宮鏡頭接近子宮頸口時，就看見一些不規則凸出物掛在那裡，很不好看，我心裡直叫糟糕，我一面請助手將電視螢幕影像指給病人看外，一面將鏡頭慢慢進入子宮頸管內，一路看下去，一路發現不正常的圖像，心裡也一直叫糟糕糟糕不妙不妙。前後進行約15分鐘就完成。事後我作總說明，並點出我的擔心，也說出下一步要作子宮刮除手法的安排但會破害到處女膜。她答應了，希望處理好後，病理報告是正常的。

女性子宮腔的世界是瘖暗世界，若沒有實地觀察，而單靠超音波，不管是腹部或陰道式的，且僅以內膜的厚薄做診斷依據是不夠的。而又因此就作子宮刮除的建議我也認為太快了點。最近就有一位約39歲的小姐，因陰道持續不停出血，醫生認為內膜太厚，就直接建議作刮除手術，刮了之後的病理報告是良性，醫病雙方都放心是好的結局，但是我心裡在想，是否診斷上再作細膩一點，如先作子宮鏡檢查不是更好嗎?因我同時發現她兩個月前，有一次整個月都沒來經，換句話說，她的月經已呈不正常現象，就以房間打掃來作比喻，每個月若能定期打掃一次，房間的垃圾一定不多，但若一個月不掃了，垃圾一定比之前多，所以打掃起來量就多了，花的時間也多了，所以這位小姐我也是這樣認為，妳一個月沒來月經，當然子宮內膜一定會厚起來，而出血了，它所呈現的量也就多了，也才會持續不停。所以我的作法是先抽血檢查她的腦下垂體荷爾蒙是否正常，來了解她月經不正常的原因，之後才進行治療，若有必要再作軟式子宮鏡檢查，這也就是說，對女性的出血問題可以在診斷技巧上作細膩一點作更明朗一點，尤其是對未婚女性，這樣可能在醫療行為上會更完美一點。

對處女的軟式子宮鏡檢查有它的困難度，但仍能在不破壞處女膜的情形下得到精確的診斷資料，對女性的身體照護真的是一個不錯的工具，大家應該好好利用。

一直不來月經的年輕女孩

今天替一位已18歲的女生作迷你腹腔鏡檢查，結果是兩邊卵巢輸卵管都有，可是正中的子宮卻闕如，心裡浮上一絲絲哀嘆，人生啊。

她到17歲時月經就一直沒出現過，母親就很緊張帶來診間，我聽了也很緊張，可是小女生的發育還不錯耶，照了超音波，卻無法勾出子宮的形狀及卵巢，心裡就開始起毛，徵求母親同意及小女生的點頭首肯，檢查了她的下體外貌，大小陰唇及處女膜都還發育良好，我跟母親解釋說問題在那裡需一步一步檢查，首先要作催經試驗，就是吃催經藥後，看月經有沒有來，這個可以知道子宮是否存在?再來需抽血檢查腦下垂體的血中荷爾蒙濃度，這個可以知道腦下垂體及卵巢的功能是否正常?再來也需檢驗血液染色體，看問題是否出在染色體的異常，這點很重要，若有問題，整個內分泌系統都會被打亂了，到最後，可能要作腹腔鏡檢查子宮跟卵巢輸卵管的實際面貌。可能聽了我這麼恐怖的描繪之後，母親怕了擔心了，一離開診所母女倆就沒再出現了。有一天在醫院門口碰到，才知道她已轉至鎮內大醫院去了。

經過了一年餘，前幾天母親帶女兒突然出現在診間。因為小孩也18歲了，可是月經仍然不來，我說妳不是帶她去醫院了嗎?她說有，也作了血液染色體檢查，報告也正常，那他們有再作什麼處理?沒有，但有帶女兒去看中醫調理，一段時間下來結果也沒效。我問道那上次吃了催經藥之後，小朋友的月經有來嗎?她說並沒有。我說既然沒來，那可能子宮有了問題，要作腹腔鏡檢查，她說好，這一次就這麼簡單快速拍板說定。檢查結果就如前面所說的一樣，子宮沒了。她問日後對小孩的身體影響有那些?我說因卵巢還在除了無法生育以外都沒問題，妳要據實告知小孩，又要叮嚀談戀愛論婚嫁時也要告知對方。

子宮的塑造不是一開始就一體成型，而是穆勒管(形狀如未進油鍋的油條)從胚胎兩邊一步一步按照時間表往內靠攏，靠攏之後，中間的部份會自動溶解形成一個中空的空間，上2/3是未來的子宮，下1/3是未來的部份陰道。這個過程一定照時間表操課，時間到了要完成什麼都有嚴格規定，若擔擱了，就沒有下一步的進展，這很像高鐵一樣，一點點訊號不對，車輛就會停在原地不再前進下一站，所以畸形的子宮才有五花八門的形狀，如雙子宮、雙角子宮、子宮中隔等等，最嚴重的就是子宮根本一開始就沒形成。高鐵無法順利行進，一定有它的原因，子宮無法順利成形，也有它的原因，其中最大的原因就是母親生病了，有時小小的疾病大家都不以為然，又怕看醫生，又怕醫生的處方會傷了孩子，可是小孩胚胎期也是小小的，他跟母親的連結都是靠會攜帶任何物質、生物、病毒或毒素的臍帶血管系統，所以一絲絲的異物就會卡住胚胎任何器官下一步的進展，這個無形的威脅是每一位孕婦應該謹記在心的。

醫生我的月經怎麼會有血塊

經血中出現血塊常常會讓很多女性產生恐慌，不管是出現在馬桶、衛生棉上小小血塊，常常會使許多不分年齡的女性情緒崩潰，以前也是，現在也是，外國也是，台灣也是，我每每碰到此事，心裡總是覺得很奇怪，經血中有血塊，是很平常疏鬆的事，有什麼好大驚小怪的呢。

其實經血中有血塊是件好事，表示妳沒有血友病，妳的血液很健康，除非妳正在服用抗凝血劑，否則在動脈及靜脈以外的健康血液(包括經血)都會凝結。只是因為子宮腔的特殊構造，讓經血不得不同時有凝固與不凝固的兩種變化存在。

子宮腔是反三角形擺設，下有2.5公分的子宮頸幫忙支撐子宮體積，因為是支撐作用，所以子宮頸管徑要很狹窄不佔空間，當月經來臨的時候，子宮腔內是千萬條的斷裂內膜血管血液一起灌注，以子宮腔小小的體積而言，量是像洩洪一樣超大的，可是狹隘的子宮頸管根本無法一下子宣洩完畢，以正常人的血液而言，離開血管後沒多久是會凝固的，但子宮腔內還有很多經血還沒排除乾淨，此時若凝固了，後續的排血工作該怎麼辦呢?所以子宮腔一開始就同時分泌一些抗凝血酶原，與經血混合在一起，所以經血才不會凝固，才能順利經子宮頸管排出體外。可是抗凝血酶原的量畢竟有限，若用光了，後來的經血就會凝固了，所以經血會成塊就是這個道理。

因沒凝結的經血很容易很快排出體外，所以看起來很鮮紅很漂亮，讓很多女性誤認為經血就應該這樣子，可是後排的經血，包括凝固的，因氧化的關係會成暗紅色，這也是必然的，大家不要誤以為身體怎麼了，這也是健康的，(我跟病人或學生講解時，常以三色冰淇淋形容)。

另類思考,談卵巢篩檢

婦女朋友健康的三大殺手:乳癌,子宮頸癌及卵巢癌,前面二種的預防配套檢查方法目前可以說趨近於完美,只要婦女朋友能隨時提高警覺,尊照醫師規定指示的定期檢查的原則一定可以早期發現,早期治療,而絕對不會發生延誤病情的事情.但是遺憾的是婦女朋友的卵巢癌截至目前為止尚未有一套令人滿意的檢查方法出籠,可能是卵巢藏在肚子裡面,不像乳房裸露在外,女性本身可以很簡單隨時自我檢查,或者像子宮頸抹片檢查有六分鐘護一生的媒體廣告,一直來助興企圖打動婦女,先生及社會大眾的心,讓大家能夠隨時提醒自己或家人定期接受檢查.

因此每次發現是卵巢癌的時候,已是癌症第3,4期的末端階段,這種遲來的發現往往打擊到醫師及家人的心,及病人本身的希望.所以如何擬訂一套簡單方便的檢查方法,來告知婦女朋友讓她們得以遵循,有如乳房自我檢查及子宮頸抹片檢查一樣快速有效,而不要害她們有像無頭蒼蠅四處亂闖的困惑是當今婦產科界急於解決的當務之事.

在門診開診的時候常常可以遇到十幾歲的小女孩,或者是已經和月經相處二 ,三十年的四十幾歲的中年婦女,著急地問著同樣的問題:為什麼最近我的月經要兩三個月才來一次,而且往往不來則已,一來就不停?

關於月經不順的問題,十幾歲的小女生與四十幾的婦女,  的確有雷同的遭遇,但實際上發生的理由卻不儘相同.

月經週期前半段大約十四天的時間,子宮內膜受卵巢來的女性荷爾蒙的持續刺激,得以生長發育增厚,照常理,整個子宮腔內的內膜此時應該整片長的平均漂亮,但因每個內膜細胞各個體質不一,所以實際上發育起來結果是參差不齊,這樣的環境並不適合受經卵的著床,所以排卵之後卵巢黃體趕快分泌黃體激素 ,來重新整理雜亂無章的內膜,並維持它的適當厚度 ,及塑造一個最優良的溫床,為迎接一個即將來臨的新生命而準備.