林正權的部落格

生產方式爭議

我一直不很清楚，為什麼沿用了數十年的生產方法，經全世界婦產科界改進又改進，才有今天已算是非常安全大家都認同的方法，竟然在今天還有被挑骨頭的機會，還想走回頭路，用很久以前的方法，細讀這些不同單位的主張內容，總覺得這些人應該都沒有碰過生產時臨時狀況出現的緊張、痛苦及煎熬，也沒有設身處置，假設自己是當事者(即產婦)的時候，妳又會採取什麼方法?

生產其實是一個龐大的團隊互相合作的工作，不是陣痛時安慰妳鼓勵妳然後將孩子生下來那樣單純，產房護士(已接替助產工作，這裡指的是是助產，非接生)及產科醫生當第一線，病房護士及嬰兒室護士及小兒科醫生當第二線，需24小時隨叫隨到，小兒加護病房護士、檢驗室值班人員及開刀房所有值班人員則是固守第三線，當胎心音忽然掉的時候，子宮開全了需在產台用力，但時間一分一秒過去了，但胎頭始終不下來，這些都是危險的訊息，需馬上轉用剖腹方式將孩子生下來，此時情況是很緊迫的，時間的爭取是很重要的，而且全部三線人馬都需即時動員起來，這樣才有希望將小朋友從危險邊緣救回來，這種情況都可以發生在每一位產婦身上，即時妳已生過產也會碰到，這種醫療設備及人員是一般醫護單位所無法具備的，所以生產不是講講人性就可以。

就舉最近的產科例子---

一位年輕初產婦，168公分高，從早上8點就子宮頸開2公分(10公分才算開全)這中間因陣痛不強，有打針增強，但之後子宮頸厚度未能變薄，有打針企圖改善。陣痛之後情況良好，到晚上10點半，宮開仍4公分而已，頸厚度還很差，此時自然破水了，但羊水卻略帶淡綠，正常產程進展是一小時一公分，現已超過14小時，才增加2公分而已，評估不可能在短時間生下來，所以就決定剖腹，開完刀後，母女平安。小孩體重2795公克。

子宮頸癌病毒對懷孕的可能影響

這是篇新出爐的文章，我認為有必要讓準媽媽們知道，所以馬上摘要如下，供需要者參考。

妳、我身體表面約有70種(也有一說120種)人類乳突病毒寄生，大家和平共處、相安無事，但藉著性器官的直接接觸(保險套不算)，會將女性或男士皮膚所寄生的病毒順便攜帶進入女性陰道裡面，結果大部份的病毒會因水土不服或女性的免疫功能的反擊而嗚呼哀哉，可是有極少部份的頑劣份子(約17種，叫高危險病毒)卻能逃過追殺而溜進子宮頸口的深部細胞層裡面而存活下來，這些恐怖份子有一天坐大(約3年)會回過頭來反咬子宮頸口細胞群一口，這就是子宮頸癌發生的過程，這等於女性的無奈，因結婚需性，可是子宮頸癌卻因性而生，兩者如何取捨，目前仍是無解。唯一還能解套的，我認為就是盡早打子宮頸癌疫苗，至少還有轉敗為勝的機會。

一般認為，子宮頸癌病毒只會在子宮頸口的地方作怪，可是越來越多的研究報告發現，事實不盡然，陰道、外陰、肛門、咽喉、卵巢甚至肺部的癌症都能見到它的蹤跡，這是件非常可怕的事情。話又說回來，這也是無奈啊，因為它藏在暗處，妳看也看不到啊。如果病毒的侵害止於這些地方倒還可以舒一口氣，但是更新一期的研究報告發覺，懷孕子宮的胎盤也會感染到病毒，而且是高危險性病毒的例子也不少，它們不但寄居而且會複製來完成它們的生命週期，在這種情況之下，會使胎盤的功能改變，減少胎盤的營養供應及廢物代謝的能力，使得整個懷孕過程起了變化，如早產、流產或子癇前症等。這就不好玩了。

1—  與流產有關的研究---1977年，外國專家在自然流產組織裡面發現60%有高危險子宮頸癌病毒感染，人工流產組織裡面卻只有20%的感染率而已，這顯然病毒感染可能是部份自然流產的原因(我曾寫過細菌感染是部份流產原因的文章，各位可參考)，1998年，專家甚至直接在自然流產的滋養層(胎盤前身)驗到病毒感染，2001年，在滋養層更培養到病毒，而2008年更証明病毒能複製的證據，至此，足以証明病毒對流產的影響力。

產後與性

生產帶給女性一連串的變化，如疲憊、情緒低落及性功能的改變。這是件很讓男士無法理解的事情，男士總是不解的問道，懷孕、生產不是一件很自然、很快樂，是女性該作的、也才會作的”特權”嗎?結果一趟懷孕旅程下來，女性的身心怎麼跟孕前相比完全變了樣呢?，這樣也不行，那樣也不可以，男女兩心不再交集，衝突煙火於是乎就燎起來了。

其實男人有所不知，懷孕本身就會減少女性性慾，即使產後也需要5-8週之後，才會漸漸恢復性的慾念。其最主要的原因是女體內的雌激素及黃體素的濃度普遍下降的緣故(有專家認為女性體內本來就不多的雄性素也顯然跟進掉落也有關係)，何況自古以來，女性就一直被教育，產後小孩需斷奶之後，才可以有性生活，這種根深柢固的規矩，在在壓制女性偶而會浮起但絲絲些微的慾念，以前，多妻制，沒了先生的撩撥，禁錮2-3年是常有的事，可是現今社會型態的改變，女性的自我觀念抬頭、一夫一妻制的實施、避孕方法的改進，已漸漸打破這個禁制令。不過也是被限定在產後5-6個月之後。

但產後的性接觸，女性仍碰到一些問題，這也是男士不解的地方，如性交痛、陰道乾澀、缺乏足夠的潤滑、陰道縫合過緊、過鬆、不少的陰道分泌物、出血、房事後的不適等等，都是屬於隱匿式的痛苦，這些若沒有好好處理，會對女性身心造成不良的陰影及後遺症。可是沒有作避孕的產後性行為，又容易使在沒餵奶的女性(其實餵奶的也會)再度懷孕，這種非預期的意外，更會造成女性本身及先生甚至家人精神上的壓力。所以產後要如何對待性的問題，是要夫妻之間好好地認知，才能使小倆口恩愛如初。

以下是一項有趣的研究結果----

弓蟲病補遺

寫與弓蟲有關的文章，已經是很久以前的事了，但新世代養貓的人卻越來越多，有疑慮的人當然也越來越多，所以將內容作適時的更新，以供需要的人作個參考，免除無謂的緊張。

弓漿蟲是一種寄生蟲，可是只能寄生在溫血的脊椎動物體內，如人、貓、牛、老鼠或小鳥，但貓卻是它的最終宿主。牠們都是吃了受感染的食物(如老鼠或小鳥)後才被感染的。貓吃了被感染的食物後通常沒什麼症狀，可是1-2週後弓蟲卵就會出現在貓糞便中，這些卵經過幾週的孵化後變成芽胞卵囊，此時它就具有感染性了。這些卵囊喜歡溫暖和潮濕的環境(如花園、沙袋或瓶罐內)，而且生命力很強，可以存活達數個月之久，人此時若吃了被感染的食物，如生肉或未煮熟的肉品，弓漿蟲卵囊將會在人體細胞內大量快速增殖並回過頭來破壞人體細胞，此時是人體發病的時刻。以後轉入冬眠，與人體終生為伴。此時此刻，人體反而一點症狀都沒有。懷孕期間，若感染了，大部份的孕婦都沒有明顯的症狀，而且會自然痊癒，少部份也只會有類似感冒的症狀而已，所以常被大家甚至醫生本人忽略掉。何況潛伏期有到3週，更會如此。孕婦得了此症，最怕會經血液傳給腹內胎兒，雖然說機率不很高，但一旦發生，胎兒症狀也是蠻可怕的，諸如小腦症、水腦、視障、聽障、胎死腹中或智障等等，所以以不得此症為原則。

弓蟲症的診斷必須靠抽孕婦的血液來檢查有無抗體才可以，即IgM 和IgG，若兩者皆陰性，表示沒有感染，若只有IgG有，IgM陰性，表示以前感染過，也沒有關係，若兩者皆陽性，表示最近感染過，雖有偽陽性的報告，但我仍建議孕婦應趕快打一針消炎針以策安全。用藥的安全性，大家會擔心，所以家有寵貓的孕婦應該事前預防才是最要緊的。

1—  不生食或半熟的肉或蔬菜。

懷孕過期了怎麼辦

大家心裡都很清楚，煮麵的時間一到，就該掏麵起來，否則會糊掉，烤麵包的時間一到，就該出爐，否則會焦掉，懷孕時滿40週了，人都會馬上連想，是不是該馬上將孩子生下來，否則可能會傷害到小孩的身體。如何拿捏?一直都有爭論，而且每位醫生的看法版本都不一樣，也令大家無法適從，以前認為40週前後2週生都是允許的，也就是滿42週而未生的話才有催生的動作。後來研究發現滿41週的時候，約30%羊水會染上胎便，這是不好的現象，因對胎兒的肺泡擴張能力會有不良的影響，因為黏稠的胎便會黏著肺泡內部而讓肺泡不易擴張，又日本方面的研究發現39週到41週之間生下來的孩子100%安全，可是41週之後，卻有15%的胎兒有問題，因此有的醫生(包括我)才將催生的時間挪前一週，目的是在減少小孩的任何副作用。後來又研究發現，雖然胎兒的器官構造在懷孕第5-9週之間就已經定型，以後在母體肚子內那一階段其實是這些器官成熟度的培育而已，不過真正來講，還是有兩種器官需要到足月時才算發育完成，一個是肺部內所有的肺泡，一個是腦部的組織。所以早產兒生下時，外觀及內臟其實跟成熟兒沒什麼兩樣，但是肺部的肺泡並未完全成熟，所以早產兒生下來的呼吸功能才會那麼不順及困難，氧氣替換工作無法全面開展，所以早產兒很容易出狀況就是這個道理，又有一說，我們大人肺部的肺泡吸入空氣時會膨脹，吐氣時會收縮，但不能過度萎縮，因為這樣，下次要再膨脹的時候，就需要費很大的力氣，這就好比要讓稍微膨脹的氣球膨脹起來，比讓完全消氣的氣球膨脹起來要省力的多是一樣的道理。因此在母體內，羊水另一個作用，就是讓胎兒吞嚥後，有部份羊水會去到肺部去擴張肺泡免以塌陷，不過肺泡內除了羊水外，還含有蛋白質和礦物質，之外肺泡本身細胞分泌的肺泡界面活性劑(Pulmonary Surfactant，它是由脂質構成的分子，擁有親水性及疏水性兩種成份，在肺泡內，親水性面向肺泡側，疏水性部份面向空氣側，它們連成一層薄膜，當胎兒吐氣時，肺泡變小，此薄膜會聚縮，但親水性部份會互相靜電排斥，這樣可以使肺泡免於破壞免於塌陷)，當分娩開始，胎兒肺泡在通過產道時會受到產道的壓迫，大約1/3-1/2的肺泡羊水會通呼吸道由口排出(這是為何產科醫生較喜歡自然產的原因)，又當胎兒發出初啼時，也會對肺泡施加壓力，但這股壓力是將羊水排擠到微血管等處，讓曾經充滿肺部的羊水排除乾淨，此時肺泡就像漏氣的氣球一樣，會快速收縮，但因為有了活化劑，使得肺泡不會被破壞，而能夠馬上開始呼吸，讓肺泡空間完全由空氣取代(這就是小兒科醫生對早產兒施打surfactant的理由)，若肺泡有了胎便的羊水，這些工作就無法順利進行了。

最近一篇針對懷孕41週與42週處理結果的總論中發現，41週催生的胎兒較少死亡率，較少胎便吸入症候群，可是剖腹生產的比率並沒有因此較多。所以專家建議，碰到此問題，產婦應跟妳的醫生討論有關兩者之間的利弊，因為醫生會依據妳的產科記錄替妳作最佳的建議。

雖然沒有証據顯示任何對過期懷孕所作的測試可以懷孕死亡的比率，不過專家仍然建議懷孕41週後的孕婦需更緊密的檢查，也就是每週要作兩次的胎兒監視器檢查，每週用超音波測量羊水量，若羊水量少於5cc，或羊水空間距離少於2公分，或監視器顯示不大妙，那就準備住院催生了。

41週與42週的處理，並無絕對性的標準，今提出以前到今天的處置演變供大家參考，希望對準產婦有幫助，不過我的處理是滿41週就建議催生了，因我擔心胎便會出現，這個小東西實在太可怕太恐怖了。

認識早產預防早產治療早產

胎兒的所有構造四肢、體內器官在懷孕的第5週到第9週就建構完成，以後到生產前都只是成熟的程度差異而已，而為什麼胎兒異常往往在後期才被發現，那是因為異常程度此時才較為明顯的關係，而非新產生的異常，所以產檢第11-13週，第24週使用高階超音波總檢查的重要性就是這個道理。話說如此，其實胎兒還有兩個器官在懷孕期間都是一直在成長的，一個是肺泡，它到40週要生之前都還在成長發育，另一個是腦組織，它產後仍繼續成長，直到產後6個月為止，所以提早生產的胎兒發生問題細究起來，都跟這兩個器官有關。首先因早產胎兒肺臟肺泡尚未全面成熟，本來百分之百由母親供應的氧氣，早產胎兒肺臟尚未完全成熟，無法一下子全面發生接手效益，所以氧氣供應有可能一時短暫不足，此時腦部會首當其衝，若受損厲害就會腦性麻痺(醫學研究告知我們，胎兒腦性麻痺，90%以上在母親肚子裡面就已形成了，而不是在生產那一煞那，所以母親的健康很重要)輕微者，產後的新生兒以後的運動神經會受損，視力聽力會變壞，長大後學習能力差、運動協調功能差、注意力無法集中，甚至肺部會長期生病，雖然小兒科號稱500公克以上的早產兒救活機率已非常高，可是那僅是救活而已，對於早產的後遺症至今大家還是束手無策，所以孕婦避免早產才是最重要的課題。

子宮腔是一個倒三角錐的構造，這是一個很聰明的設計，因為三角錐的尖端在下面，一點點的立足空間就可以支撐整個三角錐(子宮)的重量與體積，更厲害的它幾乎可以抵擋4-5公斤的胎兒重量，但為了更保險起見，上帝更設計了一個長約2.5公分的子宮頸頂在下頭作輔助作用。所以要生產了，除了子宮體要收縮將胎兒往下送以外，子宮頸的厚度也要適時變薄，然後才打開子宮的下端，以便順利生產。所以在懷孕的每一個時段，任何能刺激子宮收縮，子宮頸變薄的因子都可以啟動生產機制。

第一:胎兒的重量，若過重，會超出子宮頸的肉質支撐力道，如雙胞胎、糖尿病媽媽就是有這種風險。所以懷孕時期的胎兒體重控制是一個很重要的課題。

第二母親貧血:會使子宮及子宮頸體質變虛弱，在我的診所產檢表單裡面，在懷孕30週時，會特別要求孕婦再驗血色素一次，就是這個原因。

想懷孕選開刀減肥需深思

有一位近30歲的豐滿女子來到診間，要我替她評估她目前的體重是否已合乎可以懷孕的標準?她有86公斤，165公分身高，我起初愣了一下，一時不了解她箇中意思，她看我這種表情，馬上接著說，她有去外科作減肥手術，目前體重有明顯下降，但不知道降的還夠不夠，所以才來問答案。這是我生平第一次聽到有女性為了懷孕而去作減肥手術的，心裡著實嚇了一跳，是我孤陋寡聞嗎?或是現代的年輕人萬事總想快快快，減肥有它的脈絡方法可尋，有它的成效時間表，要懷孕也有它需檢查的項目，如腦下垂體荷爾蒙濃度的測量、輸卵管通暢與否、子宮腔有沒有正常、精蟲數夠不夠等等，不是單一項手術減肥就可以了，何況手術有它的風險，若因此造成腹腔內粘連，那怎麼辦?若萬一減肥不成功又怎麼辦?若懷孕了，萬一要剖腹生產呢?總總問題馬上浮在腦海裡，但她已開過刀了，只有盡量協助她早點懷孕了。

為了想懷孕選開刀減肥的問題，是自己首聞，不知其是否真的有效，所以下班後自己還是努力去找相關的資料，看了之後，才知道美國人每年竟然約有12萬人接受手術減肥，數量之高另人咋舌，而其中80%竟然是女性，而且一半以上屬育齡年紀。曾去美國旅遊的人，一定會有一個共同的印象，就是發現美國人超胖的人真的非常的多，但同時也可以發覺美國人真的是重口味的甜食愛好者，無論是蛋糕或其他甜點的甜度都是很嚇人的的，難怪它們胖子那麼多，所以會採取手術的方法來減肥是不足為奇，因為過胖的後遺症很多，如心臟病、糖尿病及高血壓等，女性方面就是易發生多囊性卵巢合併月經不正常及不孕。不過過胖的人脂肪皮層很厚，開刀的困難度真的很高，我相信接這種case的外科系醫生沒有一個不心裡怕怕的。對婦產科醫生而言，更可怕的還在後頭，因為每一次腹部手術就有一次粘連的機會，萬一這位女性真的幸運懷孕了，可是卻需要剖腹生產，那可怕艱險的程度不是外界所能理解的，今將這類病人已發生過後遺症的案例描述給各位認識，讓大家知道在作任何事情之前，能多思考一下，不要輕易盲撞。因為減肥手術雖可快速達到減肥的效果，或許可以因此懷孕，但這種手術部份會造成腹內疝氣，一旦懷孕，子宮逐漸擴大，腹腔壓力隨著增加，會增加原本雛型未爆發的疝氣引爆出來，而造成小腸缺血壞死的機會，這時的症狀常與膽結石或早產、胎盤早期剝離極為相似而不易診斷出來，這樣是會危及母親及胎兒的生命的。

1--一位41歲的女性，2年前接受減肥手術，也因此懷孕，不過體重仍近200公斤，在懷孕31週時的某一天晚飯後突然劇烈上腹痛、噁心及嘔吐，起初，醫生用超音波檢查，發現有膽結石，而診斷為胰臟炎，2天後胰臟酵素Amylase飆高，所以馬上轉送大學醫院，此時病人體溫上升，但血壓急降，且胎死腹中，所以醫院馬上插管、給升壓素並緊急剖腹生產，術中發現胃改道手術附近的腸子幾乎全部發鉗壞死，雖經切除腸子等緊急處置，但病人仍迴天乏術。

2—一位31歲婦女，已有二子，仍去作減肥手術，想拼第3胎，在懷孕25週時，因突然腹痛而掛急診，會診外科，懷疑腸阻塞而作電腦斷層，發現小腸全面腫大而插鼻胃管減壓，情況好轉，可是一週後，突然腹痛，血壓下降而緊急剖腹，開刀時發現全部小腸及右側大腸壞死，更糟糕的是有部份小腸有穿孔現象，糞便也跑出來，再找下去，原來是部分小腸被扭轉卡住了，這是致因，因內臟破壞範圍過大，病人最後還是走了。

早期對習慣性流產的觀點

說早期，其實也沒有很久，約17年前而已，這是婦產科醫學會在一次研討會上所討論習慣性流產的內容而已，今天提出來的目的是要讓大家了解這近20年的漫長歲月，對習慣性流產這個問題，醫生群裡面雖很努力想撥開雲霧，解開謎題，雖然有露一點點署光，但實際上仍陷於迷陣中，20年前的論點，跟今日的比較，其實差不了多少，所以還是有待大家專家繼續努力來解決這個總是會讓人傷心的問題。

當時的定義是連續(中間有成功生產就不算)三次以上的自然流產，據統計，第一次流產率有12.3%

第二次流產會增加到23.7%，第三次更多，達26.2%，當年，我的想法是每次流產率只增不減，而流產的心理壓力層面很大，所以在第二次流產後，就建議全面檢查了。

當年認為習慣性流產的原因有幾項，第一是荷爾蒙異常，佔29%，第二是子宮構造異常，佔10%，第三是父母染色體異常，佔6%，最後剩下的，約55%是不知原因，可見偶然事件還是很多。這個比例跟原因截至目前，還是不變。

甜食與懷孕肥胖

輸人不輸陣，是古來很有名的俗語，往往應用在各種場合，對於腹中孩子的期盼，更是有過之而無不及，但孩子那麼小，且還未就學，所以從學業成績表現來展露頭角，那怎麼辦呢?唯有在嬰兒室的櫥窗打開那一煞那，各路擁上的父母阿公阿媽隔著一扇玻璃在那裡評頭論足的時候，哇，那位小娃娃怎麼長的那麼大那麼胖，4000公克有吧時，顏面上會馬上露出很得意很滿足的一絲絲笑容，這是多光榮的一刻。

可是仔細想一想，生產時，胎兒是一定要通過硬梆傍的母親骨盆產道的，但不管母親多高大或矮小，她們骨盆內部的空間其實相差不了多少，所以肥胖的孩子要經過這裡，應擠硬塞的成份居多，而中途卡住的機會無形中也增加很多，而產後前2-3天，這類容易發生血糖過低症，這種孩子容易昏暗，剛好產後的孩子一天要睡20小時以上，這種狀況常會使照顧的大人疏忽掉而造成很大的後遺症，又孩子過大，母親的肚子容納有限，也會阻礙孩子四肢的發育，這些對小孩都是一種無形的傷害，所以健保局才會規定允許4000公克以上的孩子可以採取剖腹生產就是這個道理。但這可是事後秋葛，我們其實可以在懷孕10個月當中好好作個飲食計劃，讓孩子不要過度營養，讓孩子擁有標準體重就好，等生下來之後，母親體外的世界足以讓孩子無限的發揮，那才是重點。

飲食種類無它，牛奶、蔬菜及水果就是三大法寶，其他的食可就要考慮再三，尤其是台灣的特產----飲料、冰品更是需要禁口，若體重增加過度(每個月增加2公斤為限)，連消夜也要禁止，這樣的注意，孩子的體重要超出標準是很難的。

最近一份有關於喝飲料對身體不好的研究報告轉述給各位準媽媽參考，未雨綢繆總是人生最大良策。

談習慣性流產

人生中有許多喜事，其中最HIGH的就是愛上你所愛的人，生下妳心底的骨肉。照常理，喜事連連是大家所企盼，但現實面常事與願違，懷孕這一檔事就是這般折磨人，若厄運接二連三降臨，料想多堅強的女性也會受不了。

日前就有一位年輕準媽媽，一週前還跟我沉浸在看到7週大小胎兒心跳的喜悅，一週後胎兒的心跳卻莫名的不見了，當時時間忽然頓住，周遭空氣好冷，雖然這種情景我看多了，但我仍然很不習慣它的發生。這位媽媽一年前才也因空包蛋而作流產手術，我當時就叮嚀她一懷孕就要開始吃安胎藥及每週追蹤一次，我認為這樣積極的作為(這包括子宮鏡檢查及腦下垂體荷爾蒙檢查)，應該可以減少悲劇的再發生，沒想到仍然碰上了。

會流產的原因很多，但事實上定論的並不多，研究至今仍在進行中，茲將2012美國生殖醫學會發佈的一篇文章—“-評估與治療習慣性流產”，供需要的女性朋友參考，所謂知己知彼百戰百勝，多了解它一點，多預防它一點，讓悲劇能少一點。

習慣性流產以前的定義是需要連續3次以上才算，可是十幾年前我就建議發生此事的女性病人不必非等到符合3次規定才進行一系列檢查，2次就夠了，因為要等到那時候，時機太慢了，這次美國生殖醫學會也改了，只要有兩次第一孕期流產就算是了，就可以開始作全面性的臨床評估了。

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女性醫療工作是件很細膩的工作，只要作醫生的你多費點心力，是絕對可以把它作的很好的。

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