目前日期文章:201601 (3)

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被誤以為陰道出血的乳癌女性病人

一位44歲的乳癌病人,開完刀之後繼續接受化療已達1年之久,月經也跟著不來也有一年之久,前些日子因發覺陰道有出血現象而至醫院檢查,醫生認為是子宮內膜增生所致,擔心有癌症傾向,所以隨即建議作子宮內膜刮除手術,後來病理報告卻是正常,可是病人發現下體出血並沒有因此停止,仍是點點滴滴沾染褲子,她有回診數次,醫生都說沒關係,最後才轉來我這裡。腹部超音波檢查子宮跟卵巢,如同前面醫師所見並無異樣,子宮內膜厚度也沒那麼厚了,她稍微放心之後,我建議做內診繼續找原因,可是內診時一翻開小陰唇的時候,卻發現陰道入口週圍一片泛紅,我因曾處理多件更年期婦女外陰前庭滲血的問題,當時心裡在想這位病人是不是也同樣是前庭處滲血而已,雖然她只有44歲,但沒月經也有一年多呢,為了解除疑惑,我先檢查陰道及子宮頸,確實這些地方乾乾淨淨後,我再回頭看外陰部份,我用小棉棒在該處抹一下,拿出來一看,棉棒上確實有了些許的血跡,我再一次用小棉棒輕輕觸擊前庭,病人屁股縮了一下說痛,這時我心裡已確定出血來自於前庭了。因病人並不了解我所說的前庭意思,所以我用內診台旁的陰道鏡螢幕說明給她聽,之後給予適當治療,她有回診兩次,下體的情況改善很多,而且內褲也不再有血漬了。這是我第一次在乳癌病人身上發現因服用抗癌藥物tamoxifen之後停經引起外陰前庭滲血的例子,之後我又再碰到一例,也治療好了,因一般乳癌病人都是擔心子宮內膜過厚會引發子宮出血或內膜癌,外科醫生也是這樣叮嚀要定期超音波追蹤,可是多年來大家都沒提到下體其他地方也有可能會出血,而我也查了文獻,也沒有發現類似的文章報導,所以今天在這裡提出供大家參考。

乳癌的診治一般都是交給乳房外科醫生,婦產科醫生根本沾不著邊,但是乳癌發生有一部份原因是雌激素接受體異常所引發的,因此術後所服用的化療藥劑就跟雌激素有相關連,這又把婦產科醫生拉進來了。Tamoxifen是最常被使用的藥物,它對乳房組織有抗雌激素活化的作用,減少乳房表皮細胞增生。可是對子宮卻是另一種南轅北轍的作用,不但沒有抑制雌激素,反而有激化雌激素的作用,所以這樣一來,原本平靜的子宮內膜被大量長期藥物刺激了,之後就會異常增生,以及熱潮及月經不規則甚至不來的副作用。乳癌病人大多數是更年期期前的族群,也就是說所有的身體細胞組織仍處在青壯時代,都還沒有準備退休,所以忽然之間,卵巢不再工作,不再分泌荷爾蒙,這些細胞組織群落的反應可想而知一定是非常劇烈,所以病人年紀輕輕的,前庭就易發炎,周遭組織一脆弱,滲血就來了。

此時用荷爾蒙藥膏塗抹是無效的,所以有出血困擾的乳癌病人一定要請醫生仔細檢查呵。

 

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談子宮內膜息肉與不孕

一位30初頭的女性,結婚多年,也努力多年,但肚子還是沒消沒息,約7個多月前轉來診所,檢查結果如同她之前檢查一樣,男女双方都很正常,只是超音波指出有息肉的可疑,可是對於接著作子宮鏡檢查的建議就略有遲疑及不置可否,我只好給她吃吃排卵藥及測測卵,這樣過了2個月,我再建議作輸卵管攝影,但也繼續失敗二個月,我說再失敗就不管你一定要作子宮鏡檢查,她才勉強答應。作了結真的証實我的猜測是對的,一個約1.5公分的息肉就大辣辣地擺在子宮腔中間,我指著螢幕說這是息肉了,要作手術把它拿掉,以後才能順利受孕。這次她就聽我的話了。2個月後的今天她就懷孕了。

懷孕對女方而言要3大要件,卵巢、輸卵管及子宮腔。卵巢功能大家都知道要抽血驗FSHPRL,其中以PRL最重要,但沒驗的不孕病人不計其數,至於是否要驗甲狀腺功能或男性素,我認為應該擺在二線就好,不必急,而血中雌激素及黃體素的量,我認為根本不必要,只要月經排卵正常,那這兩種一定正常,反之就會不正常,所以它是被動的。大家也知要了解輸卵有通與否,輸卵管攝影是最佳檢查工具,但這裡要強調的就是若注射顯影藥劑時,有些品牌會很刺激,會讓病人感覺非常疼痛,以致以輸卵管會自動痙攣,顯影劑無法打進去,而會被誤以為輸卵管不通,這點大家要特別注意,若有疑問,可請其他醫生協助判讀比較妥當。至於子宮腔則是大家很少著墨及陌生的地方,頂多照照超音波看看內膜厚度就以為可以了,事實上子宮腔內的世界可多采多姿呢。因此不孕的病人在作一番努力後仍無半點消息時,就該找有軟式子宮鏡設備的地方做檢查才對。

女性當每次月經來臨,子宮內膜形同作一次大洗牌,之後再平頭式生長,但因每個內膜細胞的雌激素接受體體質不一,所以成長速度後來就會不一致,有的甚至會飆速,到最後就有機會形成內膜息肉。所以任何年齡層都有機會,不管她是未婚或更年期婦女。息肉有兩個缺點,一是不正常不定時子宮出血,一是不孕,所以有這兩種困擾的女性,最好做一次軟式子宮鏡檢查才對,一直依賴超音波是浪費時間與精力的。

子宮內膜息肉有大有小,有多有少,大的子宮鏡容易發現,小的尤其是極小的就不易,但它們不管大的或小的,會導致不孕或出血的機轉都一樣。所以發現時應該一併處理才對。可是有些醫生喜歡用手術用子宮鏡去摘除較大的息肉,認為眼觀下作手術較精準,但據報告術後的結果卻是復發性很高,最近國內就有一篇相關的研究文章出現並指出高達45%的復發率,而別的國家學者也有同樣的發現,為了避免高復發率,有些醫生乾脆合併兩種治療方法,就是子宮鏡切除加子宮刮除手術,這樣復發率就能急速下降到僅剩6%左右,但我的見解是認為用子宮鏡摘除息肉是好的方法,可是對於數量多的小小息肉群,子宮鏡刀就無能為力了,又子宮鏡刀切除後再作子宮刮除手術,我又認為多此一舉,因此我很久以來就直接作刮除手術,約10分鐘之內就可完成一例,復發率據我自己的追蹤是5%,而且再用子宮鏡作術後復發病例的追蹤檢查,發現再發的息肉都是新長出來的,沒有一例是在同一地點再長的所以是再發或新長的就難以下定論。雖然字面上寫的是子宮刮除術,看起來很恐怖、會有副作用產生的樣子,很多人都很擔心,但事實上它是是用吸塵器的原理來去消除息肉的,所以子宮壁根本不會有任何刮傷的而且可以360度全方位弄得乾乾淨淨,請大家放心。

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13da1cde7af12338a675eea6c6ae4fc8  談女性咬肌症候群和外陰前庭炎的裙帶關係

我是一位道地的婦產科醫生,專管女性下半身的健康工作,萬萬想不到竟然會有一天撈過界去診治女性頭頸的顎顳疼痛等有關問題(又名咬肌症候群),而且人數在增加中。

話說前些日子,一位85歲,外表看起來很慈祥高尚的老太太,有一天從鄰縣由女兒陪同來到診間,主訴她的左半臉始終覺得腫腫的,咬合時就是有一種無法描述的不順暢,尤其是左上唇一半左右更是一直麻麻的很不舒服,她趁居住在大都市之便,為此尋訪多位各科她認為有相關的醫生達3年之久,但是幾乎都是得到相同的答案---沒發現有什麼異常呀。當然此期間她也接受過很精細的檢查,如核子共振、免疫系統檢查等等。我有問,身體其它的地方有沒有不舒服呀,她回答說沒有,因最近我已治癒好幾例有關咬肌症候群的女性病人,所以聽她陳述時就連想到她是不是也患了咬肌的問題,所以我問完病史之後,就馬上請她將舌頭伸出來,果然她的舌頭明顯地歪到左邊去了,她一時無法體會我說的意思,所以我帶她到診間旁的洗手台,面對著鏡子,我將右手食指頂著下顎正中線,然後請她將舌頭盡量吐出來,接著指給她看,她的舌頭真的明顯歪到一邊了。我跟她及女兒說這是咬肌症候群的症狀了,老太太接著才說她很早就有注意這個現象,可是她有告訴醫生,他們都說沒關係。我說那給我試看看,我是從婦產科的角度去找,看能不能替妳找到病因。我先照腹部超音波之後就請她上內診台了,我雖輕輕放鴉嘴或伸入右手食指內診(我其實30年來無論在產科或婦科都只用一根食指內診,因為我認為用一隻手指頭範圍較小女性病人才不會覺得疼痛,這跟教科書長久以來所教的二指法不一樣)她都痛得幾乎要掉眼淚,我再用小棉棒探測前庭的地方也是非常劇烈反應,所以我請她女兒進來並說明母親疼痛的位置及原因,後徵求她們同意並進行我善長的打針治療,之後她下了內診台,我再請她到鏡子前,再伸出舌頭出來,一看舌頭已擺正了,她高興,我也很高興。一週後她回診,我再一次請她到鏡子前,伸出的舌頭仍處在中線,至此我才放下心來,因我也擔心治療無效,不過她仍抱怨說她的左上唇仍然非常的麻,其它大致都恢復的差不多了,我請她繼續擦下體藥膏外,自己心底深處仍希望她早日全數康復。當然我仍需繼續查閱文獻尋找治療方法來幫忙她去除她最後的不舒服症狀。

一位約64歲的婦人前2個月因身體一直不適無法解決,朋友們認為可能是更年期在作祟,建議她來婦產科一趟。一問病史才知道她一年多前腦瘤開刀,之後右半臉就起了變化,右眼瞇起來了,一直張不大開,比左眼只剩1/5大小而已,又臉頰感覺始終緊緊的,很不舒服,常常不由自主地用手去拉它一下,右嘴角也無法正常打開,不得以,自己想出一招,就是用紗布塞在右口內。她為此煩惱多時,曾回頭找過開刀醫生,醫生也搖搖頭說沒什麼辦法,也幫忙她找耳鼻喉科及復健科,可是仍是原地踏步,我再詳問下去,又知道開刀前她已有這個問題,只是程度沒那麼厲害而已,問診之時,我同時翻閱她的過去病歷,約4年前,她也曾經為了這個困擾來過我這裡治療,當時我的診斷是三叉神經痛,我給的藥是類固醇,她共來二趟,第二趟回診時病歷記載是有改善,之後就沒在出現了。最近1年我曾治療過不下10例咬肌症候群的病人,聽到她的陳述,興趣就來了,我二話不說,就請她將舌頭伸出來,不出所料,她的舌頭確實明顯斜到一邊去了。她在猜疑我為什麼要她伸舌頭的目的時,我請她起來帶她到診間內洗手台前,面對著台上的鏡子,我用食指頂著下顎中線,再請她再一次將舌頭伸出來,告訴她她的舌頭歪一邊了。她嚇了一跳,說為什麼會這樣,我說這是咬肌症候群的病症,她還是搖搖頭說不懂,我說沒關係,我從婦產科的角度替妳找原因,但這不是更年期引起的,所以妳不用擔心。當然,之後不如我所料,在外陰前庭處及陰道中段處找到了觸痛點,病人也嚇了一跳說怎麼會那麼痛?我解釋後並打了針,下內診台後,我再帶她到鏡子前,再度請她伸出舌頭,當下我心裡也在擔心會不會漏氣,不過當舌頭跟以前治療過的案例一樣擺在正中間時,我心裡不自主地喊了一聲3天後回診,舌頭仍處在中線,她的右眼也張大了約一半以上,可是她還是不滿意,我笑笑說,拜託一下,妳不是有智慧型手機嗎?每天自拍一下,下週我們再來討論。回診時我已覺得右眼已恢復8成左右,當然她還是不滿意,我心裡也嘀咕了一下,我才用不到一週的時間就幫妳解決一年多的窘境還不滿意,但我不敢說出口,只說沒關係我們再努力,因她一直怕口會張不開,還是在塞紗布,我請她拿下來,她不肯,我再拜託她說總該試看看吧,不然怎麼知道治療有效?下一週知道她又擠紗布,我再拜託一次,她才答應,第3週回診時,她說可以張嘴了,不過她的右臉頰緊緊的不舒服,我心裡暗道,唉,不知該說什麼?昨天她又回診,惡次真的想討論更年期症狀,不過我量她的兩眼大小,真的一模一樣哩,這次她不再抱怨眼睛跟其他事情了,只是說擔心以後會不會復發,我默默地無言以對。

早期的我將臉部麻痺都認為是三叉神經痛,是感冒病毒引起的,也都給類固醇來治療,效果也覺得不錯,但之後回想起來,病人來了二趟之後就沒再回診了,是不是她們覺得療效還不滿意或認為我只不過是一位婦產科醫生而已,與臉部疾病扯不上任何關係,所以去找它科去了,就像上頭所提的第二位病人心態一樣?近年來因研究外陰前庭炎的關係,更由於共病的理論,又讓我再度涉及女性臉部的問題,也發覺有臉部困擾的女性也真的不少,心裡也吃了一驚,覺得醫學真的是很奇妙的一門學問,扯來扯去,好像大家都是一家親。

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