目前日期文章:201512 (4)

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子宮內膜癌的另一個警訊症狀陰道水性分泌物

子宮腔是黑盒子的裝置,隱藏在女性肚子裡面深處,若不用檢查儀器、長瘤或懷孕,女性本身根本不知道它藏在那裡。年輕的時候,每個月的經血出現,才呃了一聲,才知道子宮原來還在腹部裡面沒有走失。可是更年期後,唯一的經血連絡管道沒了,又子宮的懷孕功能也不必了,而子宮體型也越來越越萎縮,當年叱吒風雲呼朋引蝶的光景(指懷孕生產時家人的陪同等)不再,現在只能落寞地靜靜躺在肚子裡面。主人也漸漸不再寒噓問暖了,也幾乎漸漸忘了它的存在,這是更年期婦女很常見的一個現象,她們都以為子宮在年輕時代都是正面的貢獻,想當然兒年老了,子宮跟著退休,憑直覺大家都不會懷疑它有一天會或有能力使壞,所以政府衛生單位大聲疾呼要每年作一次婦科檢查的呼籲都當成耳邊風。不過我們要知道年老了,步伐慢了,但不是走不動,只不過花的時間長了一點而已。老了的子宮一旦生病也是一樣,它是慢慢地蘊釀慢慢地將症狀走出陰道來到下體外面顯現在妳面前,此時子宮病症可能已壞到一個程度了。

一為約60歲的太太抱怨她的陰道一直有水狀分泌物出現,無臭無味,但就是量多,她並說已好久沒有行房了,她覺得很困擾及擔心,所以就由媳婦陪同來到診間。我一聽到有水性分泌物,心裡就不由自覺地毛起來,暗地裡說糟糕,我趕緊替她作一系列檢查,包括腹部超音波及內診,甚至連陰道鏡也用上了,好在這些都很正常,不過我仍叮嚀要作子宮鏡檢查,她們也答應了,因事不遲疑,第二天一早,我就在醫院幫她作檢查,一看之下,子宮腔內密密麻麻一片充滿血管且不規則外形的息肉群,心想真的糟糕了。我跟媳婦說明這個嚴重性並說需馬上作子宮刮除手術,她們也點頭了。病理報告出來,不出所料,是子宮內膜癌,第二期。

子宮內膜癌一般的症狀表現是陰道出血,這是眾所周知的事,所以有了不正常陰道出血,尤其是在更年期時段,大家會馬上看醫生,所以病情比較不會延誤,可是水性分泌物的出現,反而大家較不熟悉,因此常把它當作一般感染看待,不理它或自己買個消炎藥吃吃而已,等到覺得不對勁才想到看醫生,在時機上已慢了一大步了。而此時在超音波的影像中的內膜厚度往往是薄薄的,沒有半點增生的現象,更會被人忽略掉,所以病情會一拖再拖,這種加乘作用,會使得內膜癌病症更加嚴重,到最後有可能變成不可收拾的地步。

要診斷內膜癌,子宮鏡是非用不可,單用測量子宮內膜厚度是很不準確且很危險的動作,據研究,依內膜厚度就行子宮刮除手術,有病兆的才只有30%而已,內膜癌的確診更少得可憐,換句話說,70%就白刮了,可是使用子宮鏡作診斷工具,它的確診率可高達9成以上,而內膜癌的發現率也非常高,所以各位女士應謹記在心。子宮鏡應選軟式的,這個檢查不需麻醉,所以病人可一面看電視螢幕一面聽醫生解釋,這樣就可以馬上知道病情,心裡會比較踏實,而且檢查時間很短,約十分鐘就可以完成,硬式子宮鏡就沒有這些優點。不過要作子宮鏡的醫生本身也需要作足功課及訓練,否則診斷不正確也是不很光彩的事。

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被誤以為來初經的小女孩

一對父母神色緊張地帶他們才小四今年才滿九歲的小女孩來到了診間,父親先陳述他的小女兒一個多月前在學校被同學不小心踢到下體,當時都沒發覺任何異樣,不過就診前一天,小女生的內褲有了一點點血漬,今天要洗澡前,母親又發現了,雖然只有那麼一點點,但因他們想到個把月前那一踢的陰影,及自己的寶貝才小小的九歲而已,會有那麼早的初經嗎的疑慮,所以當下就決定帶小女兒來診間探個究竟。

一問完病史,知道父母擔心的是什麼,而且小女孩年紀又小,所以我就邀請母親一同陪同,先作腹部超音波檢查,子宮沒了問題,再內診,母親陪同在旁教導如何上內診台,在翻開小陰唇時,陰道口處女膜完整,口內沒有半點血跡,會陰也沒有撕裂傷,小女生的下體構造一切都很完整,只是在尿道口兩旁略帶粉紅色,我指給母親看,並用小棉棒輕輕觸撞該處,小女生不由自主地叫了起來,母親嚇了一跳,急著說怎麼了,我拿起棉棒一看,上面有沾一點點血絲,我再給母親看,說小女孩會出血的原因就在此,是因前庭發炎引起的,而不是初經,也不是下體撞傷引起的,這只要擦藥膏就可以好了,我教母親如何幫小女孩擦藥膏,並叮嚀一週後再復診。時間到了,母女出現在診間,內診時,一切已恢復正常了。

一般人會這麼想,小女生還小,下體生病的機會不多,甚至沒有,可是大家都忘了,小女生的下體結構可是大人的縮小版,沒有半點不同,所以大人有的疾病,小女生都有機會,只是前庭炎引發的疾病在小女生身上大家很少聽聞而已,不過只要仔細一點,就可以找出它的端倪,治療也很簡單,擦一點特殊的藥膏,吃點藥就可以痊癒了。

不過坦白說,小女生的前庭炎我診治過不少,但是小女生的前庭滲血,我可是頭一遭碰到。它的發生過程跟大人一樣,可是病因仍然與大人相似不知它發病的來龍去脈,所以這個病就要靠主治醫師的警覺性了。

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生長在女性陰阜的內膜異位瘤

在女人堆裡行醫多年,總覺得女性總有那麼一點點說不出所以然來的劫數,就如大家熟悉的子宮內膜異位症也好、很少聽到的外陰前庭炎也好或者是子宮頸癌也好等等,都是像小偷式的偷偷地莫名其妙地侵犯欺侮女性。

大家都知道,子宮內膜的唯一功能是承接輸卵來的受精卵(胚囊)得以舒服穩固地著床並能持續成長至瓜熟蒂落,其它時段都是在子宮腔內成長脫落成長脫落做每個月週期期性單調的變化而已。照道理,這種簡單的生活步調應該對女性身體不會造成不便(除了月經血以外)或身體的傷害才對,可是事實不然,脫落的內膜碎片除了絕大多數隨著經血流出體外之外,其他剩餘的內膜碎片卻不循正途,反而沿著輸卵管逆向到腹腔去,造成卵巢巧克力囊腫或其他各種型態的內膜異位症。或者沿著內膜基底層的隙縫深埋入子宮內部造成子宮肌腺症。或者竄入淋巴管,造成鼠蹊部異位瘤。或跌入周遭的血管系統,然後隨著血流到處亂闖,造成肚臍異位瘤、鼻腔異位症等,甚至可遠至腦部,造成經來發作的癲癇等等,這些都已有病例報告,大家都還能知道它的來龍去脈,雖很無奈它的不講理,但截至目前為止,也沒有一項有效的預防對策,只能let it be。最近碰到一個較特殊的例子,是子宮內膜竟然跑到陰阜去並造成一個不小的瘤子,陰阜大部份都是脂肪組織,很少有血管淋巴管與外界相通,距離子宮本體又遠,可是子宮內膜組織細胞也會來到這理,真讓人想不通,今提出來跟各位報告。

一位約30歲的漂亮女子,由先生陪同從外縣市來到診間。原因是在外陰右上方就在恥股右手邊腫了一大塊,很脹痛且有一年之久。它是莫名其妙突然發生的,本以為是一時發炎引發的而不以為意,只要吃吃消炎藥,應該沒幾天就可以消失了,可是事實不然,腫塊越來越大,她連續看了好幾個外科醫生,有的認為是單純毛囊發炎作祟,有的建議開刀拿掉,她因怕開刀,再加上她是女性,所以轉至婦產科,但大家見解都不同,她也聽從他們的意見作治療,不過沒什麼改善,這期間她也看了皮膚科,也做了治療,情況如舊,這樣匆匆過了一年,腫塊加大了,在偶然機會,她先生看了一篇我寫的有關於鼠蹊部內膜異位瘤治癒的文章,他們才想到好像經期的時候腫瘤感覺會更大,疼痛會更加劇,所以想是不是她也是鼠蹊部異位瘤?因此他就帶她來到了羅東。(註:她尚未懷孕)

問診時,我自己猜應該是鼠蹊部異位瘤,可是一檢查,它卻是長在陰阜的右邊,硬硬的,大約有5公分長4公分寬的大小,這是我第一次見到的案例,因它的痛隨月經的出現而增加,所以我斷定它應該是內膜異位瘤,我跟她及先生說明之後就給藥治療,一個月後月經來了,她也回診了,高興地說這次不痛了,瘤也小了。我檢查時發現也確實小約1/3,第二個月,她又回診,雖仍不痛,可是縮小的程度這次卻有點緩慢,不過也剩1/2,我鼓勵她繼續努力,相信我們會成功的。

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孕婦也會發生外陰前庭滲血

懷孕時期若發生陰道出血,即使是少少的,也會讓人心慌慌,而直覺上都會馬上連想到孩子是否出了問題?我的部落格文章寫多了,來自各地的憂心媽媽的詢問問題也跟著多了,從文中可明顯看出她們的醫生,因國別不同,對於孕婦下體出血的處理態度有很明顯的不一樣,在台灣,醫生一聽到出血,不管是在大醫院也好,或是在小診所也好,幾乎一律會給黃體素安胎,不然就是中藥處理,但在西方,尤其是在美國,醫生們都會認為出血是件很平凡常見的事情,不必太緊張,不必作任何醫藥處理,也認為這是件優勝劣敗自然淘汰的事情,胚胎若能活,一定會自己持續存活下去,若是不完美,吃任何藥物都沒有意義的,所以都不會做任何處理,包括所謂的安胎藥。此時我常會安慰那些身在國外的準媽媽們,請她們遵循她們醫生的醫囑,可是心裡卻很不解這些西方醫生持有這種觀點的本意到底是什麼?因台灣醫生的醫學知識絕大多數學自於西方,而國際醫學論文也大多是西方醫生的作品,可是臨床上處理出血的方式卻是如此的不同,真怪。而且還有一個不解的就是作試管嬰兒時,當胚胎植入子宮時,為了避免流產,不孕症醫生目前所使用的黃體素比早期還來的更大量,而且有用打的、有用塞的也有用吃的三管齊下,這是在國際會議上所有專家醫生一致的建議,這表示黃體素的重要性,可是怎麼在臨床上真正碰到孕婦出血了,外國醫生又認為沒關係不用作任何處理呢?我認為不要作的那麼絕,至少吃藥也有一點心理安定的作用啊。

懷孕時為什麼會出血?到目前為止,還是各說紛紜,不過其中還是子宮受到來自陰道、腹部其它生病器官如慢性盲腸炎、慢性腸胃炎等及孕婦本身的生病如感冒、寄生蟲感染等影響仍是大多數醫學研究的結論,可惜的是懷孕期間很難去證明那裡發炎(不是像感冒發燒那麼明顯),因此不論病人也好或醫生也好,對此論點就存疑很多。我的作法是內診時,用食指深入後骨盆腔及陰道中段,若這兩處都會觸壓痛,就表示這兩處有發炎現象,那子宮剛好卡在中間,就有發炎的可能,既然有可能發炎,內膜就會發炎,就會脫落可能,而子宮壁也有發炎可能,子宮壁受到刺激會自動收縮,更增加內膜的脫落程度,出血就來了,所以我使用就包含這3類的藥物,幾十年來,還真的是療效不錯,這一點提供給各位準媽媽參考。可是我有時候也會碰到鐵板。

一位懷孕8週的孕婦,因陰道突然出血而去大醫院掛急診,醫院有作一系列檢查並有會診婦產科,因肚內胎兒仍有心跳,所以醫生就開個安胎藥給她帶回家吃。第二天,因仍有血漬,所以她就轉來我的診間。我用超音波檢查,胎兒仍在媽媽子宮內蹦蹦跳跳,之後我照慣例徵得病人的同意作陰道內診檢查,可是檢查結果發現子宮頸的地方並沒有我想像的息肉,也沒有糜爛破皮的地方,甚至連半點血跡也沒有,陰道壁也沒受傷,都乾淨的很,可是病人剛剛拿給我看的手機照片明明有血漬啊,那到底是怎麼一回事?是不是只是虛驚一場?我一時頓在那邊,突然我想到我曾診斷出好幾十例老年女性外陰前庭有滲血現象(我也寫過有關這種滲血的文章,大家可參考),會不會這位太太也有?可是她還年輕也會嗎?一面想,我一面就將鴉嘴拿出,把小陰唇撥開一看,哇,前庭處一片泛紅,我很自責自己一開始怎麼沒注意到這裡,可是又想到孕婦外陰不是常常這樣嗎?我以試試的心態用乾棉球在前庭處輕輕擠壓,後拿出來一看,棉球上有血跡,不相信再換一個新棉球,也是一樣有血,我再用小棉棒在此處觸撞看看,耶,病人痛的將屁股往內縮並叫了一聲,我此時才確認孕婦的血是前庭滲漏出來的,後我雖有說明,但畢竟病人頭一次聽到這個診斷,半信半疑拿了藥膏回家,不過3天後回診笑笑的說第二天就不再出血了。孕婦前庭出血我是第一次碰到,我在自己想在產科界打滾那麼多年,類似的問題應該不少,只是在此之前自己還沒有這個診斷經驗,真的覺得有點汗顏。

一位懷孕7個月初產婦,是位醫護工做者,先生也是同行,有天晚上因下體忽然出血,而急急忙忙來到診間,因是同行,懂的事情多,所以有這個重大事,我約問了大概就請孕婦照超音波,跟聽胎心音,兩者都很正常,胎盤在上位並無前置胎盤,所以我再請她上內診台,大小陰唇很OK,不過撥開小陰唇時,可以發現左上方近前庭的地方有約0.5公分的紅點,如此而已,我沒什麼在意,就直接用鴉嘴查看陰道內部及子宮頸,一切很好,沒有息肉也沒半點血跡,我自己正在納悶時,忽然想到前面那件案例及自己剛才不是有發現紅點嗎?我想該不會又是?我拿開鴨嘴,再看一次前庭處,左上方確實存在一個紅點,我用棉球擦拭,結果棉球上確實沾點血跡,我再用陰道鏡指出病點給病人看,除了新的棉球又有血漬外,前庭也有觸撞痛,我跟她及先生說明後請他們放心並拿藥膏回去擦,一週後回報沒事了。

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