目前日期文章:201506 (2)

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剖腹生產後是否可以提早進食

大家都知道,開完刀之後,要等到排氣後才可以進食,原因是醫學前輩及專家從百多年前至今都一直認為腹腔的手術,由於會翻動腸子及麻醉藥物的使用有可能引起腸道阻塞,所以以排氣為腸阻塞解除的臨床象徵。又他們也告訴我們,術後會腸阻塞除了前面提過的那兩種因素以外,與手術時間的長短,腸子原本就已存在的沾黏程度以及手術後成癮性止痛藥使用的多寡成正比。但現在大家都在強調人性照顧,餓肚子等排氣好像以現今觀點來講不是很有人道,所以就有人想推翻這百多年來的規矩,其目的就是減少病人心理壓力及縮短住院和減少醫療浪費。

最新的研究報告說術後靜躺其間,胃仍會分泌約1000CC的胃液,胰臟也同時分泌1000CC的胰臟液,這時小腸仍在正常運作來運送這幾近2000CC的液體到身體之外,否則會屯積於腹內,換句話說,術後要腸阻塞的機率是非常少的,研究證實術後6小時小腸就恢復功能,胃要在術後24-72小時恢復(這告訴我們術後病人初期會沒什麼胃口的原因,所以餵食時應漸進式而不可以逼她吃吃吃,至於先軟食或硬食也有人研究,結果是硬食,這跟傳統觀念又不一樣,我認為照習慣走就好),大腸則在40-48小時內恢復(這告訴我們術後1-2天沒大便是沒關係的)而另一組研究的結論是手術時間的長短、翻轉小腸的時間、和術後麻醉藥的劑量,不會引起腸塞的機會。基於此,台灣的醫生也加入了研究行列,其中一個研究是對剖腹生產婦女取早進食與排氣後進食作研究對象,早進食是在術後2小時左右開始喝水,如沒有腹脹便儘快改給乳糖、高蛋白或低渣食物,如適應良好則隨時改成普通食物,結果早進食一組其腸蠕動較早、靜脈注射時間較短、止痛藥使用量較少,這皆比晚進食還來的好,這篇的結論是應破除術後病人必須等到排氣後才可以進食的觀念。但大家對這篇有一點點小的意見,一般剖腹生產後若超過24小時不排氣的話,就會給藥催氣,不會等到2天之後,所以最近就有另一篇文章出來,它將進食的時間挪前到術後6-8小時就開始進食,結果發現無論腸蠕動聲音、排氣及大便排出時間皆早很多,不過仍有很少部份的產婦有腸塞、噁心、嘔吐、腹脹及拉肚子現象,但專家認為這是可接受的範圍,所以結論仍是剖腹生產後可以提早進食,不會增加胃腸併發症。這裡我倒有一個小小意見,因研究結果仍有一點點副作用,雖然研究是正面的,我仍採謹慎態度,也就是等排氣後再來吃東西。還是比較放心,否則病人不了解怪罪過來是很麻煩的,我另一個見解是剖腹生產時僅動到子宮前面而已(有的醫生會將子宮拿出來肚外縫合,我不採取這個方法),腸子並沒接觸,所以若能縮短剖腹生產時間,像我的話,平均一小時內全部完工及術後減少麻醉止痛使用量,像前面那一篇我使用的術後止痛方法,若這樣讓排氣快,就能解除病人傳統的術後進食的認知及觀念,免得一直在那邊解釋為何要提早進食的理由)。

有些專家跟我有一點相似的觀點是與其提早進食,不如改進手術的方法來提早排氣,不過小動作可不少如不分開筋膜與腹膜層,直接就開肚子,以減少開刀的時間(這點我倒不贊成,因日後沾黏程度很高,造成第2次開刀的困難度),不要使用撐開器撐開腹腔(這應該是舊時代的用法,我沒用過,相信台灣醫生也沒人在用),腹腔內不要用紗布(這我倒不贊成,放紗布的目的是減少剖開子宮時一時踴出的羊水及血液跑到子宮後面的腹腔去,這樣可減少術後的沾黏機會),膀胱不要往下推(這個更不行,不分開的話,反而容易傷到膀胱)子宮不要拉出腹外縫合(這我倒贊成,但它有時仍能派上用場,尤其是在子宮收縮很不好的時候)腹腔不要用鹽水沖洗(在台灣從以前到現在那麼多年了,我沒聽過有人在剖腹時用這個方法,但在子宮外孕或腹腔內積膿的時候,就非用不可),腹膜不要縫合(這個可不行,因為日後腹內沾黏的機會非常大,用了防沾黏布也沒用的,而且省不了幾分鐘),兩側腹直肌不要縫密(這樣也不好,理由跟前面一樣),另外還有專家研究用咀嚼口香糖來刺激腸胃神經,也得到不錯的效果,即術後一天咀嚼無糖口香糖3次,每次最少咀嚼半到1小時,這樣也可以使大便順暢,這個方法,各位可作參考。

雖多篇研究剖腹生產後早進食並不會增加腸塞的發生,反而可以提早排氣及排便,減少躺在床上的煩悶,不過傳統的認知,即排氣後才能進食已深植於所有人的腦袋裡面,要突破是有點困難,所以讓病人漸漸有這個觀念是目前該做的,另一方面醫生本身若能改進自己的剖腹技術,縮短開刀的時間也是醫生本身該作的事,這樣一來就兩全其美了。

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從嗎啡止痛劑愈用愈沒效的報導來談剖腹產後另一種止痛方法

全世界沒有一個人不怕痛,關雲長雖言最不怕痛的人,但事實上他是咬緊牙關強忍下來而已,而被稱為最有忍耐性的女性,卻碰上世界上最痛等級的生產陣痛,有時候也會讓她痛不欲生永生難忘,偏偏生產過程總體而言不是一件快樂順利的經驗,女性婚後料理家事服侍只會翹二郎腿的大爺已經很辛苦了,為什麼上帝沒體諒這一點,反而到生產那一刻還來這一招錐心之痛,令人始終百思不解,上帝的苦心用意幾十世紀以來,根據大家包括醫生們在內的猜測,就只有那麼一句聽起來好像很無情而且很冷的話,就是若不那麼痛,就沒有一股催促的力量來告知產婦自己應該用力將孩子生下來囉,所以上帝是有他的用意的,可是不能順利自然產,需改用剖腹時,之後若再讓產婦疼痛不已,就換醫生自己覺得對不起她們了,所以醫生在術後就有幾種方法來止痛,最常用的是嗎啡類皮下注射止痛劑、靜脈式止痛裝置、或直接在脊椎半身麻醉劑裡加點嗎啡劑等3種,但婦產科醫生都知道,後兩種最常被廣泛使用但截至目前仍各有它的缺點,所以至今仍是非全面使用(另一個原因需自費),而仍回到舊式的方法,也就是病人叫痛時再馬上打止痛藥,再加上口頭安慰,請忍耐一下下,因止痛藥打太多會影響排氣等等,病人聽到這話只能哼呀哼苦笑點頭繼續奮戰下去。

幾十年前。我剛當住院醫生時一切都還在學習中,所以剖腹生產後的止痛(那時還沒有靜脈注射式止痛及脊椎麻醉劑加嗎啡類的方法)都是延續前輩使用多年的方法(就是病人叫痛才打止痛藥),後來到北部醫院麻醉科進修(當時婦產科年輕醫生都需要到麻醉科跟一般外科進修幾個月)學習到麻醉知識及技術,不過當時發現北部醫院的婦產科也是使用這種叫痛式的方法,甚至到後來我升總醫師時去三總進修,他們也是(當時三總產科醫生需自己打脊椎麻醉)回來聖母時,我自己在想這樣不是辦法,怕病人不易排氣不敢多打止痛藥就叫病人多多忍耐,這樣好像沒什麼愛心,何況病人雖很壓制,但多少還是會叫痛的,雖然聲音不大,可是那時聖母生產數超多,剖腹當然也會多,所以聲音此起彼落,夜深人靜時也是蠻驚人的(當時幾乎可以說只有我是長駐住院醫生,所有開刀後病人都是我在照顧的,當時我有另一個綽號叫產公)),因此我在想既然怕嗎啡類止痛藥(Demeral)會成癮或延遲排氣之慮,那若將打針的時間由4小時延長到6小時(此藥的藥效是4-6小時)這樣是否可以減少打針的次數,可是實驗結果是不行,因病人往往4小時不到就叫痛了。我後來又想若將此藥的劑量減半是不是就可以減低漲氣或不排氣的可能,於是我就將劑量從50mg降到25mg,可是發現病人痛的更厲害,我嚇了一跳,趕緊將劑量又調回到原來50mg,並延用到今天。現今分科很細,有些科醫生只有當科經驗,術後臨床追蹤常闕如,所以我發現他們有時候也只用25-30mg止痛,心想怎麼會有效果呢?我追蹤我的病人多年的結果發現也真的是這樣,所以我的剖腹病人在回到病房時,我都會吩咐再補打止痛藥一次。

之後我又在想,若換一般性常用的止痛藥是不是也會有效?這樣就不用擔心腹漲不排氣的煩惱,一開始,我是採用Buscopan,但是結果一點效果都沒有,再來換打大家很熟悉的Voren,可是還是沒什麼作用,當時心裡真的很懊惱很氣餒。因我曾赴外院學過基本麻醉,當時是要一面學一面翻書,否則會被電的很慘,而產婦的麻醉幾乎都是用腰椎半身麻醉,所以對腰椎麻醉的整個過程進展可說是非常熟稔,加上當時年輕衝勁大,而且一直想改善止痛的問題,當時聖母的病人也很有氣度,沒打止痛藥就不打的人數不少,所以我就將這些不打的病人拿來作研究,發現教科書或教我的麻醉醫生雖言半身麻醉的效力可維持4個小時以上,可是事實上不少病人在術後2小時就開始叫痛了。同時也發現這種疼痛於術後只有8小時左右而已,之後就不會再痛了,所以基於這個發現,我就想2個小時一到就打針,先打一般型止痛藥Voren,4個小時後再打嗎啡型止痛藥Demeral,企圖來減少嗎啡用量,可是還是不行。此時自己真的沮喪不已,因以前曾研究過這兩種止痛藥的效果,嗎啡型真的有它不可代替的地位,此時自己還是很不甘願,心裡又想,若把這兩種止痛藥順序交換呢?也就是先打Demeral,再打Voren,結果可以了,可是那時仍是被動式的施打藥劑,雖然已可以減少嗎啡止痛藥的用量,可是心裡總是在想這樣還是有那麼一點點怪怪的,病人叫痛才打,病人還是有痛呀,若術後到排氣,若能全程都不會痛那不是更好嗎?我從三軍進修回來後已升上主治醫生,所以有自己的門診,那時除了產科外最常碰到是經痛問題,專家的研究知道之所以會經痛的原因之一是經來時前列腺素突然大量湧出造成子宮不規則收縮才會痛的,我們那時也幾乎經痛時就打止痛針,可是有專家提到若能事前先吃藥將前列腺素降低,這樣就可以不會有經痛了,我將此用在臨床上,效果也真的不錯,所以我在想,若提早半小時就先打止痛藥,隔4小時再打第二劑,第二劑藥效又能維持4小時,這樣下來已有10小時了,已超過術後8小時的疼痛時間,若有效,那不是一件很令人興奮的事,所以我就照這個模式進行,沒想到還真的成功,同時排氣的時間也提早很多,甚至有4-6小時內就排氣的記錄,之所以會那麼快,我仍然不知箇中原因,可能病人術後都不痛造成全身放鬆,連腸子也跟著放鬆有關吧。之後我就這樣用在我剖腹的病人身上好幾年,因同時我也開婦科刀,這種刀都須全身麻醉,我本來也將這個方法用在全身麻醉的病人身上,可是完全無效,想來想去,才想到全身麻醉並沒有止痛效果,而且病人的疼痛時間因此會拉長,不再是只有8小時,所以我最後採用追加第3針的方法(用一般型止痛劑),這樣也過關了,而且排氣也很快,往往24小時內就排了。

後來因想學多一點東西,所以我轉到隔壁博愛去當醫生(產科主任),當然也帶了這一套止痛法過去,可能水土不服(可能護士要主動打針的方式跟已習慣多年的被動式相反而不習慣吧),加上當時博愛正在流行靜脈式止痛裝置(需自費),這個被認為革命性的方法廣被大家所接受,因此初期這種不用花錢的方法推廣得不很順利,甚至有被他人包括護士醫生執疑過,這樣跌跌撞撞約經過了一年吧,我有一天突然發覺怎麼護士都很自動在進行我的止痛方法,不用我再緊迫釘人,也沒再聽到一點抱怨聲,我私下問產科助理,才曉得護士們流出來的理由竟然是夜班護士多日來的發現我的病人叫痛比例很少很少而且排氣時間超快,接著白天的護士也有發覺這個現象,之後她們之間的默契就悄悄進行我的醫囑了。其實那時候,我為了要得到她們的信賴,也已悄悄進行研究,也就是收集完全由我操刀剖腹但不管開刀幾次的病人,在沒有預設立場下,由她們自行決定是否要使用靜脈式止痛裝置或不,不想裝置的病人也不告知她們我將使用什麼方式止痛。但是當時都是要我一個一個詢問病人資料感覺有點吃力,後來護士們認同了,我就改公開方式並請護士幫忙記錄病人排氣的時間,這樣各收集了一百例,之後分析統計的結果發現採我的方法的病人除了止痛滿意度非常高以外,也不會噁心嘔吐,同時約75%在術後24小時以內就排氣了,甚至也有4小時就排氣的例子。而裝置的病人卻反而約75%以上是24小時後才排氣的,有不少的例子也會全身搔癢或噁心或猛按疼痛裝置的現象。我將這個結果告訴護士,她們之後就更欣然接受並幫忙我了。之後幾年的經驗累積,我更有信心及把握去處理我的病人的疼痛問題,從那時候起,我所有的病人就完全使用我的方法止痛,沒再裝過靜脈式疼痛裝置。我的婦科病人也是。

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