目前日期文章:201407 (4)

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小女生的漏尿另因

一位小五女生,很聰明,發現自己無緣無故會不主尿漏出來,告訴媽媽後,母親就帶她至小兒科檢查並吃藥,但沒改善,又換另一家,經過幾家之後(也到大醫院)問題仍在,因她是女生,所以最後轉來我這裡碰碰運氣。我先作腹部超音波看看膀胱的積尿程度,也檢查子宮及卵巢,然後請她媽媽取尿檢查並吩咐盡量排乾淨,好了之後,再作一次腹部超音波,目的在看看排尿後膀胱的積尿程度,螢幕上顯示膀胱沒積半點尿,尿液檢查也乾淨的很,顯示問題應該不在膀胱,跟母親解釋之後,建議需上內診台看外陰的情形,母親略有遲疑,但最終也答應了,我請她在旁邊看著。原本小女生若發生尿路的問題,原因之一,往往是小陰唇尚未成熟,無法隔開兩邊的大陰唇,以致於大陰唇會往陰道口中間靠攏,兩邊緊貼的結果,會使大陰唇內側濕疹變化,進而發炎疼痛,尿液本是酸性,灑在上面會很疼痛,以致於小女生怕了而不敢上廁所,憋尿的結果就是一直想小便了,這位小女生發生尿漏情形,原本我也作如此想,可是一上內診台,事實發現並不是這樣子,小陰唇已長大到可以隔開大陰唇了,大陰唇內壁也沒想像中泛紅,到底怎麼了,我心裡在想,但還是進一步稍微輕輕撥開小陰唇,只見尿道口兩側略有紅磚色,其他都還OK,因我對大人的前庭炎的各種變化及治療可說是很得心應手,從最小的國一生到91歲的老阿婆都治療過,所以看到這種現象,心裡直覺是不是前庭發炎,但這麼小,只有10歲而已,有可能嗎?但懷疑歸懷疑,我還是用棉棒測試,結果小女生直叫痛,這就是前庭炎了,我跟母親解釋之後,並給予適當的藥物及處理,三天後回診,母親說有改善很多了。

女生(無論大人或小孩)小便有困難,大家直覺會想到是泌尿系統的問題,而絕對想不到其實尿道口兩側的前庭部發炎,也會導致頻尿及尿失禁的症狀,如何注意到呢?只要是泌尿科醫生或它科醫生跟妳說尿液檢查正常,要多喝水或不要太緊張時,妳就該找婦產科醫生了,因為只有婦產科醫生才有機會內診。

因這位女生是我看過最小患有前庭炎的病人,之前我看過的醫學文獻報告是12歲,心裡在想,這麼小怎麼可能呢?自己當天就急著上網找資料,結果被我找到一篇,而且是唯一一篇,今將它的內容稍作整理給家有小女生的媽媽作參考,萬一有一天派上用場也說不定。這篇文章是病例報告,標題是一位4歲女生罹患外陰前庭炎合併間質性膀胱炎。

內容如下:一位4歲女生,一直訴說頻尿、恥骨上痛及尿尿地方痛,檢查小便正常,但前庭部除泛紅外也會觸痛,醫生進一步作膀胱鏡檢查及切片檢查,結果是膀胱壁發炎,認定這是間質性膀胱炎,前庭部也作切片,結果也是發炎,接下來的治療是用抗生素灌注膀胱,前庭部則用類固醇藥膏塗抹,但6個月後前庭不紅腫才消失,而膀胱症狀18個月後還不是很滿意,且繼續存在。

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腹腔鏡摘肌瘤的可能後遺症

我一直不很清楚為何說腹腔鏡手術因傷口小,就復原快,術後比較不痛,那剖腹生產呢?傷口還不是那麼大,產婦還不是6天就可痊癒快樂挺胸出院(若扣除第一天辦手續入院檢查,及最後出院那一天,實際住院只有4)。教科書上說過傷口的癒合,不管多大多小,時間都固定不變,都在7天左右,若傷口小就佔優勢,那自然生產會陰切開的傷口癒合不就更快了嗎?其實不然還是需要七天的癒合期,而腹腔鏡手術,不管是那一種方法,不管是那一位大師開的,妳可以去查看看,拆線時間一定還是排在7天左右。但話又說回來,腹腔鏡手術仍有它的優勢及優點,只是要看是開何種刀,就如法拉利是車中極品,但它就是不適合在山中的產業道路奔跑,妳硬把它開上山,到最後受傷的一定是它。

腹腔鏡手術(達文西其實也是腹腔鏡手術的一種)強調的主傷口小,約2公分左右,但子宮肌瘤可以開刀的標準是大於6公分,所以要在這麼小的口徑拿掉那麼大的肌瘤,大致有3個方式,一是縮小肌瘤體積,一般是先打針3個月,讓肌瘤小一點,再行手術。一是進到腹腔內,一片一片將肌瘤切下來,再從小手術口取出,因腹腔鏡使用的手術刀片很小,要完成整個切除工作需費很多的時間,所以現今都用在體積較小的肌瘤。再來就是不切了,直接用器械將肌瘤攪碎,再吸出體外,速度較快。

腹腔鏡手術其實是一套很理想的手術,但時間一久,問題也就來了,切片式的或是攪碎式的,在手術當中,都有殘渣掉落的機會,本來肌瘤是良性的,所以掉落那麼一點一點,大家都不以為意,都不認為有什麼,可是大家都忘了肌瘤是靠雌激素長大的,所以那些掉落的殘渣在腹內其他地方就有可能再長瘤出來,而且往往不只一顆(渣滓多之故),常常是一大串,這下可就麻煩了。這種結局在傳統手術中是從來沒聽過的。雖然現在的手術醫生都已改進,盡量不要掉落,盡量取乾淨,可是偶而陸續還有零星的報告出來。

美國麻醉醫生因發現有肌瘤,於去年接受腹腔鏡手術,採攪碎的方法,結果病理報告卻非肌瘤而是極為惡性的肉瘤,這是會致命的,若用全包式的傳統手術,存活機會還有,可是用的卻是攪碎機,預後很難預料。所以美國食品藥物管理局於今年就有這樣的聲明;由於子宮肌瘤無法在手術前正確評估出是否為絕對良性,並且由於電動攪碎機有造成惡性肉瘤於腹腔內擴散的風險,所以管理局不鼓勵電動攪碎機使用在肌瘤手術或子宮切除手術上。

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頭暈與外陰前庭炎

這兩者是很難被想像會連貫在一起,包括以前的我。

一位80歲的老婦人由女兒扶著進來診間,只見眉頭聚鎖、步履蹣跚,因為暈的不得了近一個月了,雖看過醫生,也服了藥,可是暈更暈,而且還會想吐噁心,她也作過一系列檢查,包括電腦斷層,仍是找不到原因,有人提議是否更年期,但服了荷爾蒙也不行,經人介紹轉來診間,因我近5年來,一直在研究女性外陰前庭的關係,有關的病例收集越來越多,無意中發現竟然能同時治癒病人的頭暈問題,當時心裡著實嚇了一跳,這可是完全不同的醫學領域,據自己原有的知識所知,這根本就是兩碼事,何況頭部距離下體外陰又是十萬八千里遠的距離,會糾結在一起,真的可說是天方夜譚,但是在門診裡,女性,不管有沒有懷孕,年紀輕或老,抱怨頭暈可是常見的事,當時常不以為意,不是以熬夜、更年期、或請她們去看耳鼻喉科搪塞,但是自己心裡總是明白,醫學在今天已經非常非常的進步,可是引起女性頭暈的原因仍有一大半還未被解開,換句話說,每一位每一科醫生都需繼續努力都有機會去幫助這些女性移除這個難纏的病痛。所以我就在想,女性頭暈真的跟外陰前庭有關嗎?因此我就開始收集有主訴頭暈病人的資料,現在約有幾十例,這位阿婆是最老的一位,因她是別人介紹的,頭腦還蠻清晰,說要來婦產科,包括她的女兒,都直懷疑頭暈跟婦產科有什麼關係?可是真的吐的太厲害了,不得以,就來試試運氣。我當然理解她們的想法,就跟她們說,條條道路通羅馬,一個病症有很多原因,我替你找找看,可能找到也說不定,她女兒勉強答應,因為已經來了,不然又能怎麼樣,母親已暈到不行,走路已快搖搖晃晃。我作了腹部超音波檢查之後,就請護士幫忙她上內診台,只見外陰前庭部一片泛紅,心裡在想,這下被我抓對了,我用棉棒測試及內診,阿婆都說痛、痛、痛,我跟在旁的女兒說,問題確實就在這裡,要打針囉,她想了想,才點頭答應。針打完吃後下台,我跟護士,她女兒一齊問阿婆,她仍在緊張中,所以不置可否,只說好像好一點,我說沒關係,回家再看看,3天後再來再告訴我,再來時,步履已順,且說不再吐頭暈了,一副好高興的樣子,包括她陪來的女兒。還有其他的例子

1例,近60歲,因更年期,一直有吃荷爾蒙多年,但抱怨頭暈始終沒改善,我安慰她說,沒關係,再繼續努力,我曾嘗試用打針及專治更年期症狀的藥劑(教科書上的處方)也是沒效,因最近的經驗,讓我連想到是否與外陰前庭有關,與她討論後檢查,竟然該處會痛,結果打針後,她的痼疾竟然好了。

2例,近50歲,暈眩10年,曾被診斷為耳石脫落,也曾造訪神經內科,近日轉來婦產科看是不是更年期期在作祟,我說我正在作這方面研究,聽起來會覺得不可思議,不過檢查看看,說不定可以找到原因,她答應了,結果我也找到了,打了針,也這樣就好了。

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子宮有了肌瘤的處理原則

子宮體由子宮纖維編織而成,纖維彈性很大,最長可以拉伸到60倍以上,因為要具備這種能力,才能在懷孕時多次裝載3-4公斤的胎兒,纖維細細長長的,骨性並不好,所以很像藤條一般,拉伸到中途,往往就會自我捲成一團,這就是子宮肌瘤發生的原理,所以任何一位女性都有機會,這也同時告訴我們,未婚的女性,子宮纖維尚未被拉扯過(因還沒懷過孕),所以發生的比率較少,中年以上或生過產的則相反,比率會比較多的原因,但當然在年輕族群裡面,也會有凸鎚的時候,不過這是另一種原因,原來子宮肌肉纖維要生長,需靠雌激素提供營養,但也要賴纖維本身對雌激素的接受度,有的女性接受度過強,纖維成長就會暴衝,因此就會塑造肌瘤的機會。而懷孕時的肌瘤為何會長的比較快,原因可就不一樣,而是懷孕時的雌激素含量較未孕前豐富太多的關係。

子宮腔內有內膜層,它的底下有很多血管來提供營養給內膜成長,若沒懷孕,內膜就須汰舊換新,迎接下一週期,不過一替換,會同時扯斷這些血管而造成出血現象,因這些血管跟肌層的血管相通,而血管本身並不會收縮,所以出血時,需靠子宮肌層的幫忙,否則一旦流血就會一發不可收拾,所以子宮肌肉層就有一套自己特殊的裝置,就是肌肉纖維不像其他器官的肌肉層作平行的排列,而是以8字形編織,血管就鑽入那兩個洞洞裡面,當子宮收縮時,纖維就像綁鞋帶一樣,會將這些血管勒緊,這樣一來就可以達到止血的目的。不過這種收縮動作完全自動化,所以在子宮腔處若有一點點障礙物如肌瘤等等,就會阻礙它的收縮,那樣就會流血不止了。

子宮肌層很厚,所以每一層級都有發生肌瘤的機會,可是會發生經血流血的地方卻只有在子宮腔,因此不管肌瘤多大多小,若沒有侵犯到子宮內腔,照道理是不會造成大量出血的,也就是對於子宮肌瘤的處理,不依大小而定,而是應該依它所佔的的位置而定,這是目前大家最常發生的認知錯誤。

一位40幾歲的中年婦女,常常因多顆大小不一子宮肌瘤要不要開刀(單拿肌瘤或子宮摘除)而煩惱,因造訪過的醫生意見都不一樣,最後才轉來診間,因她的經量本來就很多,所以我安排作子宮鏡檢查,並事前作說明說若要開刀,照標準規定,肌瘤不到6公分是暫時不用開刀的,但因經量多,所以要用子宮鏡先去看肌瘤是否有侵入到子宮腔,有就開,沒有的話,經血多可能是來自於進入更年期前的亂經,妳目前這種大小的肌瘤是可以不用開刀的,觀察就好。檢查結果是在子宮腔內有發現肌瘤的存在,而且不小,這就須要開刀了,因她有多顆肌瘤,且接近更年期,難保日後不受經量龐大所苦,所以我建議她直接就將子宮體拿掉比單拿子宮腔的肌瘤還來的有意義,她聽到之後,怕了,就到北部大醫院用達文西取出最大的幾顆肌瘤而已,子宮腔的還有子宮壁的所剩下那幾顆都沒有變動,手術之後,沒幾個月經量多的問題又出現了,經過兩年的折騰她又回到診間,知道她的處境,我心中不勝唏噓。我又安排一次子宮鏡檢查,果然子宮腔的肌瘤還在,我仍不委原意,建議將子宮體拿掉,她答應了。

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