在小鎮購置4D超音波的掙扎


要不要在自家診所再購置一台最高階最新的女性專用的超音波(4D)來增強自己在女性醫療領域裡更趨於完美診斷的企圖與心願?心裡著實掙扎多時。因為一台新儀器耗費不貲,對大醫院來講並沒什麼,輕鬆的很,對小診所,尤其是小鎮的小診所則是需勒緊褲帶的負擔,也因為之前也已購買當時也算是最頂級的超音波設備,目前還未回收,若換新那何來資源?可是科技進步神速,現在的產品精良已達雲端,對醫療尤其是依賴甚深的婦產科更形重要,我曾徵詢友人以第三者的身份看法與意見,也與內人討論多次,再評估市場已出產的產品,最後拍版定案,心想就跟它拼了。要精確診斷是我的最愛,要有此能耐就需四處求知,回想最早期水浴室超音波,我曾在台大進修恭逢其時,80年代,台灣產科最盛時代,我也曾以一年時間在台大周產期超音波室浸淫過,跟今日來比,過去設備已是落伍,但若沒有以前辛苦打下的基礎,今日的儀器添購僅能算是炫耀而已。超音波是婦產科醫生的眼睛,它若無法解析明亮清楚,醫生只能束手無策,工夫無法施展,何況女性器官全部包裹在腹內,尤其是胎兒外,更敷蓋一層子宮肌肉,所以要穿透一切,了解一切,非手邊擺上一台超音波不可。最好能顯露與事實面相仿的影像更好,這樣才能與孕婦或家屬一起共享新生命尚未出世的一切,這就是4D的由來。


建築師的建築透視藍圖極像超音波2D模樣,雖然可看見建築物或母體或胎兒內部的任何一個環節,也雖然經過建築師或醫生的說明,但是這仍然屬於建築師或醫生本人的特殊領域才能,孕婦或家屬可能有聽沒懂,只能信賴醫生的說辭,而醫生也盡可能將自己所會的發揮到淋漓盡致的地部,有時小孩或婦科疾病是動線變換,所以必須多次檢查才能摸出端倪,此時超音波品質的好壞就可分出勝負,今日科技發達到已能製造出很符合醫生要求的產品,這對醫生跟病家都是福音,但是缺點又來了,那就是購買價錢很高。可是病人有恙來到診間,即使是小鎮的小診所,你若沒法提出最佳的設備最好的技能,自己就是失職,因為你可以勉力自己跟診所作到MiniAusdin的超高水準。

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論卵巢癌篩檢與預防


網路梢來一則女性非作血液CA125不可的聳動文章,表面立意雖好,但實質上仍有待商榷。確實,CA125截至目前為止,仍是卵巢癌篩選首項,可是它的不確定性仍然很高,醫生必須參考其他證據才能作最後的判斷,但這些都還是疑似階段而已,全部都必須等到開完刀病理報告出爐之後才能定案。所以術前診斷卵巢癌是一個極負挑戰的工作,大家都要很小心、很小心面對它。但也因此危機觀念作祟,現在的健檢都把它列入必檢項目,而也造成一些不必要的誤解與緊張。我個人是很贊成將CA125當作常規檢查,因為不管它的真偽,至少可以提省她們作進一步檢查或心甘情願或自動每年追加腹部或陰道超音波檢查,因為卵巢癌是一種隱性殺手,不到最後階段是不會輕易曝光的,但到那時候人的生命年限也差不多了。


卵巢癌的由來,說來作為醫生的我們也很汗顏,因為大家努力了幾世紀,還是揪不來元兇,還是搞不懂它的來龍去脈,因此就有很多立論與學派,而且每年改版,最新的說法是卵巢原本完璧無瑕,可是每個月的排卵動作,讓卵巢表層至少弄出一個大窟窿大洞穴,而這個卵子送出處剛好被輸卵管的尾端繖部完全包住,繖部的這個包裹舉動,原本目的是在防止即將出閣的卵子不要外漏,但也因此反而將輸卵管的內襯細胞掉屑或遠從子宮腔來的內膜碎片送進這裡,卵巢環境本來很單純乾淨,只負責送卵製荷爾蒙的工作而已,可是這些外來客卻個個兇悍不講理,硬逼卵巢細胞變形。卵巢是優良器官,對女性對人類有恩,誰會想到有朝一日,它會變成一位奪取女性生命的惡魔,這也是它為什麼會被稱呼為隱形殺手以及令大家忽略的另一個原因。

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B 型鏈球菌感染與懷孕


陰道僅是男女性器官約會的地方,偶而也是小生命要從母體內走出來見世面的星光大道,照道理應該是無時無刻保持乾乾淨淨,但是不知道為什麼這個小小的地方卻會擠進了大約50種左右各式各樣的寄存細菌族群?而這些細菌要寄人籬下,理當安分守己寂靜無聲才對,可是事實不然,它們卻是女性生病的主要病源,而更要不得的是,它們竟然自行互相協調發病的時段,而且都有自己喜好的表態如細菌性陰道炎的惡腥味、黴菌的奇癢難挨、還有本文要討論的B 型鏈球菌,竟然選在要生產那一緊張時段來攪局。女人啊,永遠都是社會的弱者,連小小的細菌也湊熱鬧來霸凌。


其實B型鏈球菌是女性陰道裡面50種菌種當中的一種,出生地在直腸,因為要翻山越嶺長途跋涉才能抵達陰道,這樣子很累,所以並不是每位女性的陰道裡邊都會有它的身影,據研究約3位女性才會有一位擁有它(4.5%-36%)而且它在陰道內也不是常住或長住,偶而才會出現,是屬於暫居型渡假型的一種細菌。又因為它不會在陰道內惹事生非引起任何病症,所以是一種不為人注目的無名小混混。可是它也有發飆的時候,不過對象卻是小朋友,當孕婦接近臨盆階段,若陰道內剛好逢B型鏈球菌駐紮,70%經陰道出生的嬰兒身上會感染到此菌(28%-72%),其中千分之0.3-0.7的嬰兒會有菌血症,這時就有點糟糕,它的殺傷力很強而且蔓延速度很快,會使嬰兒發生休克、呼吸困難、腦膜炎甚至死亡。這些情形都在產後2天內突然爆發,因小孩產前、產中、出生時都很正常,但是接著馬上風雲變色,會讓所有的人包括醫生護士家屬措手不及難以接受。尤其是母親又發生早期破水(需超過18小時)、早產或前一胎也染過此菌時,情況會更惡劣。我在想剛出生小孩的身體乾淨如一張白紙,沒半點細菌沾染,才會給被其他菌群壓制過久的B菌反彈趁隙欺負的機會,這是小流氓的行為,四處無人才會搞怪,否則成不了大事,所以若產前若能檢測出它的存在,馬上施以抗生素治療,大部份都可以解除掉。

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妊娠性糖尿病


妊娠性糖尿病指的是只有在懷孕期間才會發生的毛病。對女性而言,這又是一個很無奈很無辜很衰的疾病,我相信這世上,每一位父母對自己的兒女的心都是一樣的,都會想盡辦法拿出最好的東西給他們,而產婦的身體細胞,也有這個心態,會盡量減少母體自己身體組織的消耗,盡量儲存足夠的能量營養來供自己肚子內的骨肉成長,讓他不慮匱乏。


葡萄糖是身體能量的主要來源,對任何細胞而言,葡萄糖的分子結構還是覺得很龐大,而無法被直接利用,所以它必需再經過胰島素的加工,才能派上用場。而每個人每天的葡萄糖製造量有一定,這包括孕婦在內。現在孕婦的肚子裡面多了一位新生命要來分一杯羹,那母體內原有的葡萄糖的製造量顯然會不夠,所以為了要保護肚內的胎兒,母親只好自動降低自己的消耗,讓多餘的分量留給自己的小孩,但是身體內各部位的細胞地位一律平等,因此無法命令那一處或那一種細胞來執行這個任務,所以母體的中央控制中樞才換個方向,從胰島素的身上下手。只要胰島素的分泌量一減少,葡萄糖被分解的量就會減少,但這種產量仍足以應付胰臟附近比較重要的器官如心臟肝臟腎臟以及腦部使用,四肢等較遠端的器官組織的分配量就較孕前少很多,這樣一來,這種節約的方式,就有足夠的葡萄糖量給小孩子了。

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幼年型糖尿病和懷孕


一位31歲的媽媽日前獲知自己又懷孕的消息後說不想生了,太累了,我說為什麼?只不過才生2胎而已,再添子添福氣吧?她說這次真的不行,自己是幼年型糖尿病病患者,長期打針,前兩胎都是剖腹,都是你生的,雖然小孩都很好,但是懷孕時很緊張,內科醫生又說小孩目前雖然不錯,但這很難講,小孩4-5歲後可能會發病,這個若是真的,我很難接受,因為產檢時生產時小孩狀況都很好啊,若將母的疾病遺傳給下一代,那當初為什麼要生呢? 我說,妳怎麼知道自己得糖尿病?她回答說,在小學5年級時的某一天,忽然在學校暈倒,老師跟媽媽送到醫院急診室才發現的,從此就一直打胰島素到今天。這裡給我們兩個訊息,一是女性糖尿病若控制很好,不會影響到她們的生殖功能跟懷孕時胎兒的培育,二是台灣的醫療已顯然有一定的水準了,真的要感謝那位急診醫生、媽媽及級任導師的謹慎。


每日的飲食中大致可分醣類、脂肪、蛋白質、礦物質、水分、和少量維生素等,這些營養素除了水分、維生素和礦物質之外,都需要先經過消化及分解成極小物質,才可以被腸道吸收利用。而消化的過程中,每一種待分解的物質都各有它們獨自特有的酵素,以澱粉為例,它是一種多醣類,存在於多種食物中,特別是穀類,它就必須從多醣分解成雙醣,再分成單醣後才可以被吸收。它一小部份先由唾液消化,大部份則由胰臟澱粉酶擔任,然後再由小腸壁分泌的酵素作第二道切割分解成葡萄糖、果糖及半乳糖等,才被小腸再吸收回去,因為葡萄糖是細胞所需的能量,所以此時胰島素的適時釋出,可以加速葡萄糖的分解及運送至細胞的速率,所以如果胰臟有了差錯,血中葡萄糖就會囤積增加,若超過利用極限最後就會變成糖尿病了。

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再談子宮頸癌疫苗


日前,一位病人家屬梢來一通電話給我,說她88歲婆婆於月前很安詳的走了,並謝謝我之前的照顧跟幫忙等等。我記起來這位老人家,約半年前一個晚上,她因下體突然大量出血被女兒跟媳婦兩人共同帶來診間。老伙仔,尤其是女性下體會忽然流血,依職業經驗,心裡會直接反應覺得不妙,果然內診時,血從下體直噴不打緊,原本該凸凸的子宮頸已被咬的不成樣,這是子宮頸癌至少二期末的表徵,我有請這兩位女性家屬進來,在陰道鏡的螢幕上指給她們看實際病灶並說明情況很不很樂觀,之後有轉介給癌症專科醫生開刀,病理報告也直陳癌細胞已蔓延,雖然有追加電療,可是最後還是不能躲過往生這一關。老人家屬舊時代的女性,生活單純嚴謹,雖早婚且養育不少兒女,而沒有性生活至少有20年吧,癌細胞並沒有因此放過她,到她八十幾歲了還如此這般捉弄她,可見癌細胞實在很可惡很不講情面,隨時威脅女性,所以所有女性應該謹記在心不要掉以輕心。要如何保護女性,是我們作醫生的必需竭盡心力努力不懈的目標。


目前政府大力推廣的抹片檢查是保護女性的第一道防線,大家應好好利用,不因年老存僥倖,想想看,上面提到的老阿婆若每年能作一次抹片,大概不會淪落到今天這樣悲慘的地步,但現實面又有幾個家庭能作到呢?但檢討起來,抹片其實只是告知我們今天的子宮頸是正常而已,但它並沒有辦法為我們預測明天會怎樣?所以才會有很多得病的女性會發出一連串的疑問?我不是每年檢查的結果都正常?怎麼今年會變異常呢?要想知道子宮頸的未來,其實只有偵測子宮頸癌病毒一途。而要完美保護女性自己,只有打子宮頸癌疫苗囉。而台灣目前有兩家公司提供偵測病毒的服務,內容各有不同,但我建議各位需要者應使用能提供病毒型號那一家,這樣我們才能很清楚了解自己染上是那一種,要不要緊?對醫生而言,要處理起來較輕鬆也較不會失誤(我都是用這家),所以各位女士要作的話,事前一定要向妳的醫生問清楚。

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氣胸與內膜異位症


一位43歲的中年女士,經來時三不五什會胸痛一下子,有時也會呼吸有點不順暢,這種情形已長達十年。她曾因這個困擾至神經科或胸腔內科等多科尋求原因(獨缺婦產科),但皆不了了之,或以神經痛作收,她本人也因經後症狀就馬上消失,所以也不很在意。可是去年7月那一次就不行了,經來時胸痛的要命,連背也痛,沒多久全身發抖呼吸不順,所以緊急送醫住院,胸部X光檢查時發現右肺頂端已有氣泡塌陷產生,這是氣胸的現象,醫生有建議開刀處理,但她拒絕了,沒多久情況稍緩要求出院,但幾天後,情況變得更加惡劣,導致呼吸困難,不得已再度入院,這一次二話不說就直接開刀了,據病人描述,當時右肺氣泡已佔一半,所以醫生趕緊切除而同時橫隔膜上也發現破幾個洞,洞的周圍黑黑的,病理報告回來是子宮內膜異位症。出院後有轉婦產科診治,但醫師只給避孕藥處方,起初前2個月還相安無事,可是後來卻陸續發作3次,,一個月前她轉來診間,經服藥治療,前幾天經來時已無先前胸悶的現象而且很舒服,所以她又來診間取藥繼續治療。


生病了,要知道病因是天經地義的事,但是身體生病,病因卻是莫名其妙的自動發作,則會令人頓腳、氣結、扼腕。月經型氣胸就是其中的一種。所謂月經型氣胸,顧名思義就知道是跟月經有關的疾病,當月經來臨的時候,這類女性沒有經痛也不會背疼,只是很莫名其妙會氣胸或胸悶,症狀輕微時,月經結束症狀就跟著消失,這種隨著月經起舞的症狀,當然讓我們想到是否與子宮內膜異位症有關,而醫學也證實,這確實是內膜異位症的一種。對女性而言,月經是必然的,內膜脫落排除也是必要的,但是這些形同垃圾的內膜碎片卻會遠赴它方作亂搞怪,則令人百思不解,甚至憤憤不平,覺得怎麼可以這樣對待它原有的主人呢?主人又沒對不起它們。據研究,內膜自子宮脫落之後,除了絕大部分經陰道隨經血出去之外,剩下的則分兩路散播身體各處,一是陸路,就是經輸卵管、腹腔然後上行到腹腔頂端橫隔膜處,一是水路,這是沿血管網或淋巴管網到肺臟最微細的地方肺泡。當月經來臨時,子宮腔內會出血,肺泡及橫隔膜被異位內膜侵佔的地方也會出血,這種現象會減弱肺泡壁的靭性,而無法抵擋肺泡內的氣壓而漏氣或破裂,而橫隔膜也會被侵蝕成穿洞,腹腔內的空氣就會趁虛而入。一旦變成氣胸,就成了緊急事件,雖然現今胸腔外科醫生處理此種手術已不成問題,可是病人術後並不見得輕鬆。所以我的見解還是建議提高警覺,早一點治療比較好,好在這種病人在氣胸形成之前,都有一段很長的蛛絲馬跡可尋,如經來會胸悶、呼吸不暢等症狀,經走就恢復過來等。只要妳一覺得奇怪,來一趟婦產科確認,妳就可以不延誤病情,治療起來也很容易輕鬆。何樂而不為呢?

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年輕女孩的經痛---從別人的研究報告中學習


經痛是一種很古老的女性疾病,糾纏女性已有好幾十世紀,很可惜,今天醫生群裡還是無法找出方法阻止它的發生,而所能提出的都是病症已出來之後各家的診療經驗,所以處方是五花八門,不單單讓作醫生的我們如入迷宮,當然也讓病家有無一適從之感,但唯一讓醫生確定的是這個經痛(內膜異位症)是一種累積漸進性的疾病,起初的病灶都很輕微,大家所熟諳的卵巢巧克力囊腫、肌腺瘤和肌腺症都是幾年後才形成的,那時候大大的巧克力腫會壓縮正常的卵巢組織甚至功能,肌腺症瘤會使子宮腔室變形,這腫情況下,要受孕就困難多了。所以女性要幸福,治療就要趁早。不要小看經痛的殺傷力破壞力,也不要再相信等結婚生子之後就會好的話,因為那一天妳若不能懷孕,不就太遲了。也因為臨床上已有太多的不孕實例証實。


最近看了一篇外國醫學雜誌刊載討論有關青少女經痛的文章,今摘錄給各位參考,我們或許可以從他們的治療實例中去體會經痛或內膜異位症的可怕、治療的困難以及此症對醫生的挑戰,而能提高對此症的警覺心。

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談男性不孕症


對女生而言,男生是她們心目中永遠的一座山,所以在不孕的區塊裡,很少會去懷疑到他。


對男生而言,一生都在出外拼經濟,身體強壯魁梧,根本不會認為或料想他的小虫虫們會出事。

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談子宮全切除或半切除


上週替兩位女士開刀,她們都患有蠻大的肌瘤。


一位年38歲,肌瘤直徑6.8公分,子宮鏡檢查,並沒有侵犯子宮腔,本來沒那麼大,每年都有來診間追蹤,但肌瘤卻有增無減,不得以,才下決心開刀去除。我用的是傳統開腹取肌瘤手術,時間花25分鐘,流血量50CC而已。

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